《伤寒杂病论》病理纲要说略[转载]

侣山之堂

    按：本文原发表于仲景学苑论坛，现转于此。

    仲景撰用医经、经方之精粹，“并平脉辨脉”，而为《伤寒杂病论》，故《伤寒论》开篇之《辨脉法》、《平脉法》二篇，实为仲景总结两汉时期的脉学理论，参以自以的临床实录而作，是其为三阴三阳辨证所设之眼目。仲景之三阴三阳，为百病立法，而将《辨脉》、《平脉》二篇至于开篇，即平脉辨证是三阴三阳之眼目。故仲景三阴三阳之病理，当首先从此二篇中探求。

    1．何为病理

    中医本无“病理”一词，历代对病因、病机皆论述颇详，然对“病理”始终无明确阐述。其实，病因、病机、病理三者，病因是引导疾病发生的因素，病机是疾病在人体内所产生的变化机转，而病理则是在病因作用下、病机所形成的一种人体异常状态。即病因是原因，病机是过程，而病理是结果。

    现代中医，多将病理与病机相混，认为中医的病机就是西医的病理，如《中医病理》中沈炎南先生的序即说：“病理，中医称为病机”。其实，中医的病机，更多的是相当于现代医学的“病理生理学”——即疾病发生的内在机制。诚然，病理与病机无法割裂开来，但其本质仍是不一样的。正确认识病理的概念，有助于形成更为清晰的中医临床思维。而张仲景更是一个有着极为出色的临床思维的医家，他虽然没有提出相关的概念，却将病因、病机、病理三者完美地融入到了条文之中，对疾病的发生、发展、状态及治疗有着极为清晰的脉络，试举例说明。

    《伤寒论》97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下……小柴胡汤主之。”在此条文之中，病因为：“血气弱、腠理开、邪气入”——其中内因为本虚，外因为感邪；病机为：邪气与正气相搏；病理为：结于胁下。因此，对于这个病理的治疗的关键，就在于开结，主方即为小柴胡汤。而149条又进一步论述了小柴胡汤主“阳微结”的机理。

    《伤寒论》及《金匮要略》之中，包含着丰富的病理学思维，且其以阴阳为纲，其内涵高于三阴三阳。正确认识仲景的阴阳病理纲要，对于把握仲景临床思维有着极大的意义。

    2．《伤寒杂病论》病理纲要

    仲景的病理学思维，隐含在条文的字里行间。作为《伤寒论》一书的开篇，《辨脉法》的条文及其排列顺序，体现了仲景的病理学理念。前10条为仲景病理总纲。

    2．1条文述略

    第1条：“问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。”

    此条本身提示辨脉当首辨阴阳，而放在《伤寒论》全书之中，则可知仲景全书以阴阳为要，而辨阴阳之关键就在于辨脉。这是阴阳总纲。

    第2条：“问曰：脉有阳结、阴结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧；其脉沉而迟，不能食，大便反鞕，名曰阴结也，期十四日当剧。”

    第3第：“问曰：病有洒淅恶寒，而复发热者何？答曰：阴脉不足，阳往从之；阳脉不足，阴往乘之。曰：何谓阳不足？答曰：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也。曰：何谓阴不足？答曰：尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也。”

    此二条，紧接着阴阳总纲，将阴阳之病理大要分列而出——阴阳结、阴阳不足。

    第4条：“阳脉浮，阴脉弱者，则血虚，血虚则筋急也。其脉沉者，荣气微也；其脉浮，而汗出如流珠者，卫气衰也。荣气微者，加烧针，则血留不行，更发热而躁烦也。”

    此条承上条，进一步论述阴阳不足这一病理内涵——血气荣卫衰微。而荣卫衰微又作何指？考《平脉法》曰：“卫气弱，名曰惵；荣气弱，名曰卑；惵卑相抟，名曰损。”可见，阴阳不足的病理内涵，当以一“损”字概括。损其与结相对，一为病理亏虚状态，一为病理聚集状态，此即仲景之病理纲要。

    第5条：“脉蔼蔼如车盖者，名曰阳结也；脉累累如循长竿者，名曰阴结也。脉瞥瞥如羹上肥者，阳气微也；脉萦萦如蜘蛛丝者，阳气衰也；脉绵绵如泻漆之绝者，亡其血也。”

    此条承上文，为病理更深一层立论。前半段承第2条，论述“结”之深聚凝实者；后半段承3、4条，论述“损”之形气亏甚者。

    第9条：“脉浮而紧者，名曰弦也。弦者，状如弓弦，按之不移也。脉紧者，如转索无常也。”

    第10条：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相抟，此名为革。妇人则半产、漏下，男子则亡血、失精。”

    此二条以弦脉为例，论述结、损二纲之辨及临床意义。弦主少阳春生之气，临床最为常见，《素问》谓：“凡十一脏皆取决取胆也”，从平脉辨证法的角度分析，即十一脏皆取决于少阳之生气，临床表现上即取决于弦之太过与不及。故从病理的角度，弦亦有结、损之分。第9条论弦之常，其与紧相类，主“结”。而第10条又论弦之变，弦若兼大软之象，甚则芤象，则主“损”。前者小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤之类，后者即主以桂枝加龙骨牡蛎汤。故小柴胡汤主结，桂枝汤主损也。此二方诚为仲景群方魁首。而若能明结、损之要义，则能明此二方之机理，进一步明其加减变化、类方出入，在临床上自能圆通。

    2．2病理纲要

    从上述条文可以总结出：《伤寒杂病论》之病理，以阴阳为经，以结、损为纬。阴阳之中，各有结、损。结、损之中，又有微、甚之别。结、损，是与三阴三阳相平行交错的概念。

    （1）结

    结，《说文》：“締也”，就绳子绑在一起所成的那个“疙瘩”。在病理当中，就是即一种正邪搏结的状态。根据阴阳属性的不同，程度微甚的差异，结可分为阳微结、阴微结、纯阳结、纯阴结四大类。

    [相关条文]

    《伤寒论》148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里、半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”

    此条首次提出“阳微结”、“纯阴结”的概念。

    阳微结，即阳气微有结滞的病理状态。可见“头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便鞕、脉细而沉紧”等症，与《辨脉法》第2条阳结之“脉浮而数、能食、不大便”相比，症状相似而稍轻，故谓其为“微结”。《辨脉法》谓“形冷、恶寒者，此三焦伤也”，即少阳三焦受邪，元气不能敷布，此即本条“微恶寒、手足冷”之机理。故仲景断其病位在少阳，病理为阳微结，治法当开少阳之结滞，处以小柴胡汤。方中柴胡故重，用至八两，能 “主心腹，去肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气，推陈致新”（《神农本草经》），其开结之功无疑。

    阴微结，书中未提及，为根据“阳微结”推导而来。阳微结者，阳气稍有郁结，代表方为小柴胡汤；阴微结，当为阴邪稍有凝滞的病理状态，代表方证当为小柴胡汤证之阴面，即小柴胡汤证有阴证转机者——柴胡桂枝干姜汤证。其主证“胸胁满微结”，即为阴邪微结之表现。

    纯阴结，仲景并未详细论述，根据条文可知其为阴邪结滞极甚的病理状态，病位以少阴、厥阴为主，主脉当见沉紧，治疗当以破阴开结为要，用药非乌头、附子、细辛，难以建功。而《辨脉法》第2条之阴结为“脉沉迟、不能食、大便鞕”，纯阴治之病症表现当较此为甚，如脉沉紧弦、累累如循长竿，大便鞕，四肢厥冷，胁下、腹中绞痛。据此，可知其代表方证为大黄附子汤证。乌头汤证、赤丸证、大乌头煎证等，亦属此种病理状态。

    纯阳结，书中未提及，为根据“阳微结”、“纯阴结”推导而来，是一种阳热之气结聚极甚的病理状态。其症状表现较《辨脉法》阳结之“脉浮而数、能食、不大便”更甚，可见脉洪数或沉滑、高热、便秘等。又168条谓：“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”可知纯阳结，病位以阳明为主，代表方证为白虎汤、承气汤类证。

    （2）损

    损，是荣卫血气等生命物质之亏虚所形成的病理状态，仲景常有“形体损分”、“形损故也”等。而损与虚又有别，“虚”为病机、为过程，“损”为病理、为结果。如《金匮·妇人杂病》篇谓：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水诸绝。至有历年，血寒积结胞门，寒伤经络，凝坚在上，呕吐涎唾，久则肺痈，形体损分……”此段因为先有虚这一病机，而后经过了一系列的病机转化，最后形成了“形体损分”这一“损”的病理状态。治疗上，当从“损”中求之。

    《辨脉法》第4、5条为损态的纲领性条文，从其“血虚”、“荣气微”、“卫气衰”、“阳气微”、“阳气衰”、“亡其血”等语可知，根据物质层次的不同，“损”可分为荣卫之损、津血之损、真阳之损等。

    荣卫之损，即《平脉法》所谓：“卫气弱，名曰惵；荣气弱，名曰卑；惵卑相抟，名曰损”。荣卫之损，是损的第一位病理层次，也是易达到的状态。故《金匮要略·虚劳篇》，调补荣卫之桂枝汤类方可占到半壁江山。其以桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤为调补荣卫治虚损的主力。另薯蓣丸一方，补虚祛风，亦不离桂枝汤。

    津血之损，为津液、阴血之亏虚所致。此病态最典型者，常见于肺痿，其因各种因素导致“重亡津液”，属津液之损，故治以麦门冬汤；再进一步，津亏及血，致阴血之损，则治以炙甘草。故此二方，为津血之损病态的代表方证。

    真阳之损，即命门真火受损。命门之火，是人生立命之本。仲景治病，随处可见其固护真阳之深意。此病态的代表方证为天雄散证。天雄散，《金匮》有方无论，后世多从《医方考》所载，其谓：“此为补阳摄阴之方，治男子失精、腰膝冷痛”。肾气丸证，肾气不化，命火有亏，亦属此态。

    3．病证详论

    仲景书中，多处包括有结、损二纲的运用，结者开之、损者益之。又结、损不可截然分割，常可相互兼夹、互为因果，一种病态又可以是另一种病态的原因，如结中有损、损中有结、结而致损、损而致结，治疗亦需从其标本以分次递治之。特以《妇人杂病》篇为例说明。

    此篇第8条：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结胞门，寒伤经络。凝坚在上，呕吐涎唾，久成肺痈，形体损分。在中盘结，绕脐寒疝，或两胁疼痛，与藏相连；或结热中，痛在关元；脉数无疮，肌若鱼鳞，时着男子，非止女身。在下未多，经候不匀，冷阴掣痛，少腹恶寒，或者引腰脊，下根气街，气冲急痛，膝胫疼痛，奄忽眩冒，状如厥癫，或有忧惨，悲伤多嗔。此皆带下，非有鬼神，久则羸瘦，脉虚多寒。”

    虚、积冷、结气，为妇人病因病机三纲，而这三者所成之病理，虚多致“损”（如漏下之胶艾汤证，即属津血之损），积冷有因“损”致“结”者（如真阳之损而致沉寒内结，如妊娠腹痛之附子汤证），亦有本即为“结”者（如癥病之桂枝茯苓丸证），结气当属“结”（如梅核气）。然又常损中有结、结中有损，损中有结者如产后虚羸腹中刺痛之当归建中汤证，结中有损者如温经汤证肝寒血瘀夹虚、产后热重下利致虚——白头翁加甘草阿胶汤证。

    妇人病因三纲，常相兼作用，共同致病。故若单以此三因而为妇人病之纲领，则纲不举而目不张，如虚多夹有积冷、积冷又常兼有结气，临床表现错综复杂，故临床最常用的温经汤，即三者相兼存在。然不论其病因有多少，最终呈现出来的病理状态则是相对固定的，治疗上也就较为明晰。

    妇人病如此，临床各科疾病都如此。妇人病因有三纲，仲景亦有针对全局的“三因致病”说。因此，将病因与病理相结合，能对疾病之发生、发展更为清晰，在治疗之时也能更为从容、次递分明，如此方能做到层层深入、治病于先。

                                               （林树元 2013年秋）