伤寒杂病论汤证原文读（1）

漠泉

原条文序号以明•赵开美复刻宋本为蓝本。《伤寒论》原文序号用阿拉伯数字加括号注于引文之末；《金匮要略》原文序号以各篇顺序编码用汉语数字加括号注于引文之末。序号右上角标有x字母者，表示原条文有所改动，原文中方框内的文字表示应删除的文字，而圆括弧内的文字表示应补加的文字。

000. 六病提要

六病，即太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病和厥阴病。

1. 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）

【释】太阳病，它所表现的证候为脉浮、头痛、后颈部僵硬，转动不够自如，而且有怕冷的感觉。若见有以上一系列的证候者，即可明确判断为太阳病。

    【按】本条是讲典型太阳病的脉证，不是讲太阳病的定义。究竟什么是太阳病？透过脉证，可以揭示出太阳病的本质。血液充盈于浅在动脉则脉象显浮。尤其上体部血液充盈的程度更甚，故头、项体部血液郁滞，压迫神经肌肉而发作凝滞性的疼痛、后颈缰硬。邪热郁积于体表，增大了与外界的温差，故有恶寒的感觉。由此可见，太阳病是肌体驱集大量体液于上半身部广大的体表面，欲汗出而不得汗出的一种病理现象”。此病理现象表明，太阳病是邪正相争于体表的阳证，即表阳证。若按八纲辨证细分，太阳病当包括：表热证、表实证、表虚热证、表实热证。太阳病，病在表，应当用发汗方法治疗，不可用吐法、下法治疗。

2. 太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。（2）

【释】太阳病，若同时更见发热、汗出、恶风、脉缓的证候，名叫太阳中风证。

【按】此条讲太病中风证的脉证。太病中风证实为有汗、发热的太阳病，即表虚热证。浮为太阳病的脉象，缓为中风的脉象。此“缓”，是缓弱之缓，而非缓慢之缓。因有汗出，脉管内一部分体液被夺，故脉缓而不紧。此条即今之伤风感冒的一种类型，非口眼歪斜、卒然倒地之脑血管疾病。

3. 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）

【释】太阳病，为表阳证，迟早必发热，无论是或已发热，或未发热，必然怕冷，同时见有全身疼痛、恶心欲吐、脉寸尺俱紧证候的，名叫太阳伤寒证。

【按】此条讲太阳伤寒证的脉证。太阳伤寒证实为无汗、发热的太阳病，即表实热证。太阳伤寒无汗，故脉浮紧而不缓；太阳中风汗自出，故脉浮缓而不紧。太阳病细分有两种，一为太阳中风，一为太阳伤寒。对于风说“中”，寒说“伤”，其意很有讲究的。太阳病是机体欲以发汗的方式以解除疾病，但常限于不得汗，或虽得汗出而病邪反乘汗出之虚深居于肌肉之内，“中”即中于内之意，名叫中风，提示在表的邪深入肌肉内；或不得汗出，病邪郁积体表不得其汗而去，“伤”即伤于肌肉外的表皮，名叫伤寒，提示在表皮的病邪较肌肉内更浅。中风、伤寒均为证名，不要以为体表真的中于风，伤于寒。

4. 太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。（6）

【释】太阳病的主要证候是：发热、恶寒、不渴；若见发热、不恶寒，而且必定有口渴证候的，就不是太阳病，而名叫温病。

【按】此条将太阳病与温病对比，在证候上作一鉴别。温病也可见头项强痛、脉浮的症状，很像太阳病，但是主要症状是“渴”，这与太阳病“不渴”是截然不同。温病，是里热证，是阳明病的外证。“问曰：阳明病外证去何？答曰：身热、汗自出、不恶寒、反恶热也”（182）。阳明病外证是里热证，而里热证，必见“口渴”。将温病的证候与阳明外证互参，二者证候相同自明。

5. 阳明之为病，胃家实是也。（180）

【释】阳明病的表现，就是胃家实的证候。所谓胃家实，即病邪充实于胃肠之里，按之硬满而有抵抗和压痛的意思。凡见胃家实的证候，即可明显判断为阳明病。

【按】此条讲阳明病的证候。此条所述的阳明病是里实热证。

6. 问曰：阳明病外证去何？答曰：身热、汗自出、不恶寒、反恶热也。（182）

【释】阳明病表现于外的证候是：周身灼热、汗自出、不怕冷，反怕热。

【按】临床上“胃家实”属于阳明病，若胃实证候不明显，而“身热、汗自出、不恶寒、反恶热”证候出现，仍当归于阳明病。阳明病，即里阳证。若按八纲辨证细分，里阳证包括：里热证、里实证、里实热证及里虚热证。阳明病，热结于里而胃家实者，宜用攻下方法治疗；但热而不实者，宜用清热的方法治疗；若胸中实，则宜用吐法，而不宜用攻下的方法治疗。阳明病不能用发汗的方法治疗。

7. 少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。（263）

【释】少阳病所表现的证候，为口中苦，咽喉干燥，头晕目眩。凡见此特征的疾病，即可明确判断为少阳病。

【按】此条讲述少阳病的脉证。究其实质，少阳病，即半表半里的阳证。所谓半表半里是指胸腹两大腔间，是诸脏器所在之地。若病邪集中于此，常诱使不同脏器发病，其症状复杂多变。若是多热的阳证，必循孔道上犯，则会出现“口苦、咽干、目眩”的外在表现，这是少阳病的特征。口苦、咽干、目眩，可是肝胆病的部分症状，但作为半表半里阳证，它有广泛的概括意义，咽炎、肺炎、胃肠炎等急慢性病也常出现此类证候。少阳病，只宜用和法治疗，汗、下、吐均非所宜。所谓“和法”，即“和解表里”的简称。“和解”的意思是使半表半里的病邪分别通过向外宣发和向里清泄的方法得以解除。

8. 太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。（273）

【释】太阴病，常见腹中胀满而伴有呕吐，吃不下东西，腹泻很厉害，而又时常腹痛等一系列证候反应，凡见此特征的疾病，即可明确判断为太阴病。此腹中胀满为虚满，与阳明病的胃家实满不同，若误认为是胃实满而用泻下药，就必然会发生胃脘部膨满结硬之变。

【按】胡希恕先生说：“太阴病与阳明病同在里位而阴阳性质不同，为便于理解，再就证候逐一说明。由于胃肠虚弱，停水多寒，故腹满而吐，食不下。里虚之极，不但停水，而且不能保持之，所以出现下利。益甚者，是说自下利，较一般阳证的下利为甚也。时腹自痛者，是说腹中因有寒而痛，稍有暖时则痛自止也。基于以上说明，太阴病不也和阳明病一样，都是来自胃肠的证候反应吗？不过一则为热为实，一则为寒为虚罢了”。胡老说得很明白，太阴病，实为里虚寒证。太阴病，虚寒在里只宜用温补法治疗，汗、下、吐法均当严禁。

9. 少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。（302）

【释】少阴病得了两三天，可以用麻黄附子甘草汤微微的发一些汗，因为病了两三天未见里证，所以用微汗法来治疗。

【按】此条说明了少阴病的性质是表虚寒阴证。二三日无里证，且用加附子的发汗剂微汗法来治疗，足以说明少阴病是表虚阴证。因少阴病津液虚、血液虚，维持在表的时间甚短，四五日即可传里，并发呕吐下利的太阴病。若胃气衰败，则易出现死亡。外感而现少阴病，宜抓紧时间治疗，稍有疏忽，极易转变为里虚寒证或半表半里阴寒证而致死亡。

10. 少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281）

【释】少阴病，即表阴证，它与太阳病是阴阳相对的表证。太阳篇第7条说：“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”的说明，此条即承此意，再次说明二者的区别。少阴病不但不发热只怕冷与太阳病有别，而且脉象浮中微偏细而无力，又老要睡觉的样子。凡见不发热、怕冷、脉浮微偏细而无力、老要睡觉又不能入睡等一系列证候的疾病，即可明确判断为少阴病。

【按】体质虚弱或年老气血虚衰者患外感时，往往出现少阴病这样的表证。由于血气内虚，病虽在表，但脉微细，其人困倦少神，老想睡觉且又不能入睡。少阴病，虽与太阳病同属表证，也宜用发汗的方法治疗，但发汗必须配合附子、细辛等温性亢奋药，且发汗药的剂量与太阳病相比，也要偏少一些。

11. 厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。（326）

【释】厥阴病所表现的证候，是口渴、喝水多、小便也多而渴不止，有气上冲至心，而且心中觉得疼痛有热感，虽然饥饿但又不想吃东西。如勉强吃下去，就可能吐出蛔虫。凡见此特征的疾病，即可明确判断为厥阳病。厥阴病不能用泻下的方法治疗，若用了泻下药，就会腹泻不止。

【按】厥阴病，即半表半里的阴证，是与少阳病在同一病位而阴阳相对的一类病证。病陷于半表半面本是由于津液虚、血液虚，不能抗邪于外的缘故。少阳病口苦、咽干、不只热亢，也有津虚的一面。厥阴病是津液虚、血液虚的寒证，津液虚则引水自救，故见虚性的消渴；上虚则寒自下而上攻，故气上撞心；半表半里之阴证，邪无直接出路，胸中阳气被下寒阻隔不能下布，故见心中疼热，体现出了“上热下寒”的病机特征；由于上热下寒，故饥而不欲食；蛔虫恶寒而喜暖，被下寒所迫而上于隔，故食则吐蛔。当然肠道无蛔虫的患者，是不会吐蛔的。这里只是借用“吐蛔”之候，旨在说明厥阴病的病机是上热下寒。厥阳病，虽与少阳病同属半表半里证，治疗方法宜和解而禁汗、下、吐的攻伐，但和解法宜加温性强壮的药物，如干姜、附子等；方如柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸等。

六病小结

1. 六病是基本的证

六病，即太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病和厥阴病。《伤寒论》虽称之为病，其实是八纲辨证的六个基本证型：太阳病，即表阳证；阳明病，即里阳证；少阳病，即半表半里阳证；太阴病，即里阴证；少阴病，即表阴证；厥阴病，即半表半里阴证。所有疾病皆不出这六个基本证型，这六个基本证型即可概括外感病，也可用杂病，所以，“六经辨证”，实为万病辨证的基本方法。

2. 六病出治则

辨明六病，即可制定相应的治则，治疗疾病便不会犯原则上的错误。太阳病，宜发汗，不可吐下；阳病病，宜清、吐、下法；少阳病，宜和解法，汗、下、吐均非所宜；太阴病，宜温补法，汗、吐、下均当严禁；

少阴病，宜汗法，但须加温性亢奋药；厥阴病，宜和解法，但须加温性亢奋药。

3. 六病为辨方证指明了方向

辨六病可视为辨证的第一步，但仅停留于辨清六病是不够的，临证开出的方药，不是基本的证型。既已辨明基本证型，便只在此基本证型内进一步筛选出适证的方剂即可，与此基本证型无关的方剂则可不加考虑。“先辨六经，后辨方证”是胡稀恕先生为后人指出学伤寒、用伤寒的高效捷径。

001. 桂枝汤方

1. 太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）

【释】太阳病中风证，脉轻取见浮、重按则弱，畏缩样的恶寒，如凉风冷雨侵入肌肤一样的恶风，如羽毛披覆身上一样的发热，自汗出，或鼻塞呼吸有声，或因鼻腔分泌物增加而呼吸障碍有声，或恶心欲吐的，用桂枝汤主治。

【按】太阳病中风证是自汗出而恶风明显的太阳病，是外邪引发的表虚阳证。本条所述“发热，恶风寒，自汗，脉浮弱”，即为桂枝汤的主证；“鼻鸣干呕”则为桂枝汤的副证，是桂枝汤治疗范围内可有可无之证。也就是说有了主证以后，无论有鼻鸣干呕，都可使用桂枝汤原方治疗，不必加减，对于需要加减之证，称为兼证，而不叫副证。“鼻鸣干呕”之所以说是副证，是与《伤寒论》第13条相比较而得出来的，因第13条并无“鼻鸣干呕”，仍用桂枝汤原方治疗。“鼻鸣干呕”者，为表不解，气息不得旁达而气上冲的外在表现。“干呕”当指恶心欲吐，不是指呕吐。如果有明显的呕吐，单用桂枝汤是不会取效的。

2. 太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13）

【释】凡属太阳病，若见头痛、发热、汗出、恶风的证候，用桂枝汤主治。言外之意，不要认为桂枝汤是太阳病中风证的专用方，杂病而非外邪引发的太阳虚表证一样有用桂枝汤的机会。

【按】张仲景讲究辨方证施治，只要方证适应，用之即验，而不必管它是外感，或是杂病。《伤寒论》第1条说：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。这是讲典型太阳病主要的“脉证”。而本条说的太阳病只有头痛而没有项强，只有恶风而不恶寒。由此可见，“项强”是桂枝汤的副证；“恶风寒”是桂枝汤的主证，没有恶寒，必须有恶风，因为恶风恶寒原本就是一个证候，只不过有轻重差别而已。恶风是指对风冷过敏，遇风则自觉怕冷，若覆被或移至温暖处则没有这种感觉；恶寒是体温升高前的寒冷感，虽覆被加衣或身居密至仍觉怕冷。

3. 太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。（15）

【释】太阳病宜汗不宜下，若误下之后，有气上冲胸的感觉，这是病仍在表的表现，故可与桂枝汤治疗，如前喝稀粥取微汗法以解表。若不气上冲，病已去表内陷，就不能与桂枝汤治疗了。

【按】气上冲有两种解释，一种是腹中自觉气向上冲逆，一种是指头项强痛的桂枝汤证仍在，言其证未随下药而内陷，仍然是上冲的。这两种解释对于诊疗都是有帮助的，应并存之，不必强求一致。此条说明：桂枝汤证不可用下法；下后桂枝汤证仍在者，仍可与桂枝汤治疗；气上冲（自觉腹中气向上冲逆）是桂枝汤治疗范围内的一种证状；凭证用药是张仲景治病的灵魂和方法。

4. 桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16）

【释】桂枝汤的作用本来是解散肌表病邪的，与麻黄汤专为发表致汗有很大的区别。若脉浮紧，发热，汗不出者，为表实证，宜与麻黄汤开表皮闭塞而发汗解之。若误与桂枝汤，则必致实实之祸。要常常牢记这一点，不可有误。

【按】桂枝汤健胃生津而发汗，可使体表肌肉津液增多而祛邪外出，此为解肌的本意，故桂枝汤适用于体表肌肉津液不足的表阳虚证。若脉浮紧，发热，汗不出者，则为肌表津液充实、表皮不开而非津液不足，只宜麻黄汤发其汗而开表皮闭塞，则外邪随汗出即解，若误与桂枝汤，再补充肌表津液，则实上加实，外邪证候不但不能解除，反使体温增高，遗患无穷。

5. 太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（24）

【释】桂枝汤证与桂枝汤，表当解而不心烦。若第一次服桂枝汤后反而心烦表不解，究其原因，或是津血郁滞，药力受阻，或是病重药轻之故。宜先刺风池、风府各穴，使体表津血松动一下，再继续服用桂枝汤，病就好了。

【按】初服桂枝汤反烦不解，有刺风池、风府辅助的一法。胡希恕先生说过，他一辈子也没有遇到这种情况，但应当知道有此辅助一法。李翰卿先生认为此条“烦”字当为“头痛”二字，理由是：风池、风府二穴，头痛者刺之，非常有效，而对于烦证是不会见效的；如果反觉烦热较甚，有可能是里热盛而误投桂枝汤，此时宜适证改变方剂，或于桂枝汤内加入清凉药物，绝不可能想到要刺此二穴。

6. 服桂枝汤，大汗出，脉洪大（浮）者，与桂枝汤如前法。若形如疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25x）

【释】服桂枝汤不合法，而致大汗出，故病不解。脉浮者，病仍在表，宜与桂枝汤照前法服用。如果发热、恶风寒、无汗，症状象疟疾，一天发作两次，这种情况使病人微微出点汗就可病愈，宜用桂枝二麻黄一汤治疗。

【按】此条脉“洪大”，当是脉“浮”。脉洪大为热盛于里，为白虎汤证的脉象，恐为误抄，宜改之。服桂枝汤后表不解，仍宜桂枝汤，不可与麻黄汤，此为定法，应当理解并牢记。

7. 太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42）

【释】太阳病外证未解，是说太阳病服过发汗药而在表的外证还未痊愈。脉现浮弱的，应当解肌发汗，宜用桂枝汤。

【按】太阳外证是指有汗的太阳病。表证经汗、吐、下（后两种属非法治疗，为误治）后，表证仍在者，以桂枝汤治之为不常，因津液已伤，以桂枝汤健胃生津而微发汗为妥，此为定法。

8. 太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。（44）

【释】太阳病虽经发汗，但表证没有解除的，不可用攻下的方法治疗，如用攻下，就是逆治。想要解除表虚证，宜用桂枝汤。

【按】表证兼里实，一般应先表后里。如先行攻下，里实邪虽可能被排出体外，但也会使表邪内陷，而致变证丛生，有可能发生结胸、痞硬、下利喘汗、脉促胸满等变证。如先解表，在里的实邪不会在解表的过程中发生异常变化。等表证解除后，再去攻里，就没有后顾之忧了。

9. 太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈，今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。（45）

【释】无汗的太阳病，先以麻黄汤发其汗，而病不解，医不详审病不解的原因，又用泻下法治疗，若当时脉浮，病就仍然不会好。脉浮表示病在外，可是反用泻下法攻里，所以病就不会治好。现在病人脉浮，说明邪仍在外，用解表的方法治疗病就会好，宜用桂枝汤治疗。

【按】汗下后表仍不解者，则宜桂枝汤解之，这是因为汗后津液损耗，不会再有表实证，而多呈表虚桂枝汤证。此条也说明脉浮是用汗法治疗的主证，也是用下法的禁忌证，尤其是诊断病在外不在内的主证。

10. 病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53）

【释】未服发汗药，也未运动，气候也不炎热，病人却常常自行汗出的情形，表示荣气还调和，而外部的卫气不调和，是卫气不与荣气互相谐调的缘故。荣气自行于脉内，卫气自行于脉外，卫失荣则不能固于外，荣失卫则不能守于内，故病人常常自行出汗。这种情况，宜用桂枝汤使营卫之气相互谐调病就会好了。

【按】人的体液行于脉内的为血，行于脉外的为气。血为阴，气为阳，血的作用为为荣，气的作用为卫。前者是就本体说的，后者是就作用说的，不要以为血气之外还有荣卫。血气均来自于饮食，化生于胃，机体赖之以生存，故又统称为精气。至于荣卫的相互关系，即西医所说的毛细血管的通透作用，可对照参考。两种作用平衡协调，即生理状态；一旦失和，则呈病理状态。

11. 病人脏无他病，时发热自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）

【释】病人内脏没有别的病，言外之意无内热证而病在外。时发热自汗出，是说发热自汗出有定时，而老实不好。这是卫气不与荣气调和的缘故，应当在发热自汗之前服用桂枝汤发汗，病就会好。

【按】李翰卿先生说：“脏无他病”在外感证范围内，应该着重没有内热方面的证候，如喜冷喜饮、咽干口燥等证。因为内热是桂枝汤禁忌的主证，而发热自汗又是内热和卫气不和之表虚证的共同证，误认则有毫厘千里之差。

12. 伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，（宜麻黄汤）。若（发汗后）头痛者，必衄，宜桂枝汤。（56x）

【释】无汗的表实证，不解大便已有六、七天，并有头痛发热的，为里热上攻的证候，可与承气汤下之。不过里热小便当黄赤，若小便颜色清白，知道热不在里而仍在表，应当用麻黄汤治疗。若发汗后，头痛而流鼻血而脉浮弱的，宜与桂枝汤治疗。

【按】该条首冠以伤寒，其无汗可知，即使病在表亦不可与桂枝汤，必须头痛而衄者，才能服用桂枝汤。不过《伤寒论》第55条说：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”。本条所述，脉必不浮紧而浮弱可知，临证时须细辨。此外，小便清白一证，应该作为桂枝汤证的主证，也可作为承气汤的禁忌证。若不解大便已有六、七天，头痛发热且小便黄赤者，就可考虑用承气汤来治疗。

13. 伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）

【释】太阳伤寒证，用麻黄汤发汗治疗后病已解除，但过半天左右，病人又觉发热心烦，脉现浮数的，可知表热并未完全解除，可以再发汗，宜用桂枝汤治疗。

【按】太阳病服麻黄汤后，呈表虚阳证的，不可再与麻黄汤，而宜桂枝汤；服桂枝汤后，表虚阳证仍在的，宜再与桂枝汤，而不可与麻黄汤，此为经方定法，要理解而牢记。

14. 伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（91）

【释】太阳伤寒，医生误用了泻下法，以致原表证未解而又出现了腹泻，泻出未消化的食物，并且泻下不止，可知已转里虚寒证，这时虽有浑身疼痛的表证，也应当急救里证，等到大便正常后，再治浑身疼痛的表证。假如下后未出里虚寒证，即只见浑身疼痛而大便调和如常的，则急当救表。救里宜用四逆汤，救表宜用桂枝汤。

【按】表里同病，若里虚寒，当先救里而后治表，此为定法。 表里同病，若里虚寒，宜迅速投四逆汤救里，否则有阳亡阴脱的危险。又因为解表药物是通过正气来发挥作用的，如果正气先虚，即使服用解表药，正气也无力运药而达不到发汗解表的效果。如果服四逆汤后大便调和正常后，而身体疼痛等表证未在的，宜立即用桂枝汤治其表，否则里虚寒证初愈，表邪仍会有内传的可能。

15. 太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，桂枝汤主之。（95）

【释】太阳病，发热汗出的为中风证，汗出则脉象必现浮弱，即轻取见浮、重按则弱。由于荣卫不和，所以患者发热、汗出不止。桂枝汤调和荣卫而解外邪，此证用桂枝汤治疗。

【按】胡希恕先生说：“欲救邪风句，有语病，后世风伤卫之说即从此出。古人在长期与疾病斗争中，虽然能总结出证治的规律，但限于当时的科技水平，对病理的解释往往出现主观臆测，当注意客观对待。”

16. 伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（164）

【释】伤寒本不宜用下法治疗，而医竟大下之。下后表不解，当与桂枝汤以解肌，而反以麻黄汤发其汗，一再误治，邪既内陷而感到心窝部痞满和怕冷，怕冷是表证未解。不要马上就去治痞，应当先解表，表证解除后，才可治痞。解表宜用桂枝汤，治痞宜用大黄黄连泻心汤。

【按】表里并病，若里实宜攻者，须先解表，而后攻里，此为定法。 其中的道理，可参见前述《伤寒论》第44条的按语。

17. 阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。（234）

【释】阳明病按理应当多汗，现在虽然汗出较多，但微怕冷，表证还未解除。脉迟也是多汗表虚之候，宜桂枝汤发汗以解表。

【按】本条所述为太阳阳明并病。表未解，故仍当遵守阳性病先表后里的治疗原则，先与桂枝汤解表。关于并病与合病，顺便说明如下。病按表里相传时，若前证未罢，而后证即作，有似前证并于后证一起而发病，名之为并病，如太阳阳明并病、少阳阳明并病等。若不因病传，于发病之始，则表、里、半表半里中的二者、或三者同时发病，即为合病，如太阳阳明合、三阳合病等。

18. 病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

【释】病人发热烦闷，出了汗病就好了，此暗示不得汗出而烦躁的大青龙汤证，服了大青龙汤则汗出而解。但又如疟疾一样，到下午三至五点之间就发热，这种情况下要注意有两种可能，如果脉见沉实，病已传入阳明无疑，应用大承气汤急下治疗；如果脉见浮虚，则知病仍在表，故宜用桂枝汤发汗治疗。

【按】发热于下午三至五点钟之间，有可能是桂枝汤证，也有可是阳明里实的大承气汤，仅凭“日晡所发热”之候，两者很难鉴别，但验之于脉象则可作分别。对“日晡所发热”之候，还可从小便清白、或黄赤；舌苔薄白、或焦黄干燥；大便正常、或秘结；腹痛喜按、或拒按等多个证候综合考虑，桂枝汤证及大承气汤证则不难鉴别。

19. 太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（276）

【释】太阴病，当指腹痛、腹泻而言。脉浮为病在表。此条所述为太阳阳明合病，而非真的太阴病。腹泻而脉浮，说明病有自表解的机会。如再细审有脉弱、自汗出之候，则宜用桂枝汤以发汗解表。

【按】腹泻而脉浮，无非表里合病之属，本条所述，脉当浮弱或自汗出。若脉浮紧无汗，则宜葛根汤，不可与桂枝汤。本条可《伤寒论》第32条“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之”相比较，同是下利，葛根汤条说太阳阳明合病，而此条说太阴病脉浮者，是因为葛根汤证为表实，而桂枝汤证为表虚的缘故，说法不同以示虚实用别。不过二方均属太阳病的发汗剂，其主治腹泻，均为太阳阳明的合病。若真是里虚寒的太阴病，即使有表证，也不可与桂枝汤先攻表，当与四逆汤先救里。

20. 下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（372）

【释】腹泻，腹部胀满，当属里虚寒之腹泻，故虽有身体疼痛的表证，也应当先温里寒，然后再解表。温里宜用四逆汤，解表宜用桂枝汤。

【按】本条所述是真的太阴病的下利，故虽有身体疼痛的表证，也宜四逆汤先温其里，而后再与桂枝汤解其表。可见上条（276）所述不是真的太阴病甚明。

21. 吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。（387）

【释】霍乱呕吐和腹泻停止后，身体疼痛不止的，应该斟酌情况用药解除表证，宜用桂枝汤稍加调和即可。

【按】霍乱病上吐下泄，津液大伤，虽遗有身体疼痛的外证，也不可过汗，宜桂枝汤以解肌，条文说“小和之”，言外之意宜小量服用。或行一剂桂枝汤，多次分服法，见微汗止。此条与上条（382）均说明桂枝汤有治身体疼痛的功效，但都应该综合考虑确有桂枝汤证时，再决定与桂枝汤方为妥当。

22. 产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，病虽久，阳旦证续在者，可与阳旦汤。（二十一）

【释】妇人产后患太阳中风证，虽经过几十天仍未解除，有轻微头痛、怕冷、常常发热、心窝部发闷、恶心欲吐、汗自出等证候，虽然延续时间已久，但桂枝汤证持续存在，仍宜与桂枝汤治疗。

【按】运用方剂在于辨证，只要见其证，即宜用其方，病之久暂无关紧要。桂枝汤在《汤液经法》中称小阳旦汤。本条的阳旦汤当是指小阳旦汤即桂枝汤。

桂枝汤证小结

1. 辨证要点

（1）主证  发热，恶风寒，自汗出，苔薄白，脉浮弱。

（2）副证  头痛项强，鼻鸣干呕，身疼痛，腹泻，鼻衄，气上冲。

主证是使用某方剂不可缺少之证。主证的表现，不论轻微或显著，都必须具备，否则便不可轻易使用原方，应随证加减，或改用他方。副证是某方治疗范围内可有可无之证。就是说有了主证以后，无论有无副证，都可使用该方治疗，不必加减，对于需要加减之证，叫兼证，而不叫做副证。所以，不要认为方剂对主证的治疗效果好，对副证效果差，而是说在使用或掌握某一方剂时，副证不是关键性的问题。

2.原文提要

（1）头痛，发热，自汗，恶风。

（2）病常自汗出，或时发热汗出。

（3）发汗或下之，而表虚阳证仍在。

（4）腹泻而脉浮弱，或自汗。

（5）霍乱吐利止，而身疼不休。

以上各项均为桂枝汤的主治，凡见一项而桂枝汤主证具备时，即可使用本方。但须伴有皮肤湿润，不喜冷性饮食，口不渴，咽喉不干燥，小便清白，舌质淡或暗淡、苔薄白，脉浮缓等旁证方可准确辨为本方证。

曹德田

六经辨证辩的是主证只有再辩兼证才能把处方定位准确。

漠泉

曹德田 发表于 2016-3-20 14:52
六经辨证辩的是主证只有再辩兼证才能把处方定位准确。

言之有理！

三指

说的好

榆次

六经系统，分析有理有据。

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伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。
附子泻心汤所主之病，其心下之痞与大黄黄连泻心汤所主之病同，因其复恶寒，且汗出，知其外卫之阳不能固摄，且知其阳分虚弱不能抗御外寒也。夫太阳之根底在于下焦水府，故于前方中加附子以补助水府之元阳，且以大黄、黄连治上，但渍以麻沸汤，取其清轻之气易于上行也。以附子治下，则煎取浓汤，欲其重浊之汁易于下降也。是以如此寒热殊异之药，浑和为剂，而服下热不妨寒，寒不妨热，分途施治，同时奏功，此不但用药之妙具其精心，即制方之妙亦几令人不可思议也。

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1.表里并病，若里实宜攻者，须先解表，而后攻里，此为定法。表证兼里实，一般应先表后里。如先行攻下，里实邪虽可能被排出体外，但也会使表邪内陷，而致变证丛生，有可能发生结胸、痞硬、下利喘汗、脉促胸满等变证。如先解表，在里的实邪不会在解表的过程中发生异常变化。等表证解除后，再去攻里，就没有后顾之忧了。
2.表里同病，若里虚寒，当先救里而后治表，此为定法。 表里同病，若里虚寒，宜迅速投四逆汤救里，否则有阳亡阴脱的危险。又因为解表药物是通过正气来发挥作用的，如果正气先虚，即使服用解表药，正气也无力运药而达不到发汗解表的效果。如果服四逆汤后大便调和正常后，而身体疼痛等表证未在的，宜立即用桂枝汤治其表，否则里虚寒证初愈，表邪仍会有内传的可能。
3.当遵守阳性病先表后里的治疗原则。
4.厚朴七物汤 出自《金匮要略》腹满寒疝宿食病脉证治第十原文：病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。
厚朴七物汤：大黄（三两)枳实（五枚)厚朴（半斤)桂枝（三两)甘草（三两)生姜（五两)大枣（十枚)功用：解肌发表，行气通便。主治：外感表证未罢，里实已成。腹满，大便不通，发热，脉浮而数。

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厚朴七物汤并非表里同治 李宇铭 （北京中医药大学第一临床医学院东直门医院，北京100700）
摘要：厚朴七物汤一般被认为是厚朴三物汤与桂枝汤的合方，主治里实兼表虚证。细察原方方义，脉浮数不一定主表证，也可能因热在气血，搏结成瘀。方中桂枝的作用类似桃核承气汤中的桂枝，主要功效在于温通经络、通利血脉，助大黄以活血祛瘀，而非解表。故厚朴七物汤主治气滞脾虚兼痰热互结证， 而非表里同治。
关键词：厚朴七物汤；表里同治；厚朴三物汤；桂枝汤；厚朴生姜半夏甘草人参汤；甘麦大枣汤；桃核承气汤；抵挡汤；《伤寒论》；张仲景中图分类号：R222．3 文献标识码：A 文章编号：1003－5028（2011）12－1337－03
    厚朴七物汤，一般认为是治疗里实兼表虚证，一直以来 并没有引起争论，可是存在一个矛盾：在《伤寒论》中多次言明先表后里的原则，例如《伤寒论》第44条：“太阳病，外证未 解， 不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤”；48条：“若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆”；106条：“其外不解者，尚 未可攻，当先解其外”；189条：“阳明中风，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也” ；208条：“若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤” 。可见，纵然有阳明腑实已成，但如果表证未解，还是需要先解表、后攻里。先表后里的原则贯穿在整个《伤寒杂病论》中，是清晰可见的，若认为厚朴七物汤是解表与攻里、汗下同用的治法，则与仲景的用药习惯有所违背。究竟厚朴七物汤是仲景表里同治的一个“特例”，还是该方本身并非表里同治？需要先从原文分析。
1 厚朴七物汤在原文中是否有兼表证？
1．1 方药分析一般认为厚朴七物汤是由厚朴三物汤和桂 枝汤组合而成， 但是比较两方组成可知，厚朴七物汤中没有芍药，其他药物的用量亦与桂枝汤不同，可见方中的药物组 成不可算有桂枝汤。仲景非常注重药物的用量比例，改变了药物剂量即成另一首新方（最典型的例子是厚朴三物汤与小 承气汤的关系）， 因此方中的“甘草三两、大枣十枚、桂枝二两、生姜五两”四味药能否解表？颇可存疑。另外，厚朴七物 汤的大黄用量为三两，而厚朴三物汤的大黄则用四两，两者仍有区别。见表1。 笔者《论伤寒论太阳病篇麻桂类方剂的兼变证分类》［1］ 一文中指出，仲景方中如属于发汗解表的方剂，均会在方后注中写明 ：“覆取微似汗”或类似字句，可是在厚朴七物汤的方后注中并未说明，因此厚朴七物汤的用意是否表里同治， 未有明确原文依据。 表1
厚朴七物汤与桂枝汤方药比较
厚朴七物汤                       桂枝汤
厚朴半斤－甘草三两甘草二两大黄三两－大枣十枚大枣十二枚 枳实五枚－桂枝二两桂枝三两生姜五两生姜三两
－ 芍药三两
1．2 原文分析厚朴七物汤在《金匮要略》第十章第9条： “病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”一般认为条文中的“腹满”是里实积滞，气滞胀满所引致，而 “发热十日，脉浮而数”则是表证邪已化热［2－3］ 。但是，脉浮数并不一定主“表证”，如《金匮要略》十八章第1条说：“诸浮数脉，应当发热……”这里的“诸”字，提示不单表证的浮脉可见发热，而在《伤寒论》第257条更说：“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤”，这 里说的“病人无表里证”，属于偏义复词，如252条的“无表里证” ，49条的“须表里实”也是偏义复词，表示有里证，而表字已经失去其意义，只是作陪衬之用，不然假如无里证的话，257条就不会说“可下之”。为什么病人无表证，但是却出现 脉浮数？是因为：“阳脉阳证而主热，为里热亢盛，充斥内外， 气血流行偏旺之象，可用下法泻其热”［4］ ，可是为何在下之 后， 数脉仍在？成无己曰：“浮为热客于气，数为热客于血”［5］ ，则表示下后气分热盛已除，但血分之热仍未解，热与 瘀血相结，因而不大便，“消谷喜饥”则提示肠腑中无燥屎阻滞，非阳明腑实［6］ 。 从257条所述，明示“脉浮而数、发热”，可以由瘀血引 起，而非太阳表证。再参看厚朴七物汤的原文 ，“发热十日，脉浮而数，饮食如故……”，本条另一个重点是“饮食如故” 四字，如果属大承气汤证，则应像 《伤寒论》215条所说：“阳明病， 谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳。宜大承气汤下之。”若肠腑中有燥屎阻滞， 应不能食，现在却“饮食如故”，则提示病不在肠腑。又见《伤寒论》第129条：“何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故、时时下利……”这里同样出现“饮食如故”，因为饮食如何与 六腑关系更为直接，因此说明病位在脏而不在腑［7］ 。比较257条抵当汤证见“消谷喜饥”，厚朴七物汤证的“饮食如故”则表示瘀热相对较轻。 综合以上论证，厚朴七物汤证原意并非在表里同治，而 是热在气血， 热与血结成血瘀。至于厚朴七物汤的方义，由于条文简略，需要以方测证。
2厚朴七物汤组方分析 欲了解厚朴七物汤的方义，需要与其他经方作比较。厚 朴七物汤证最突出的证候是 “腹满”，《伤寒论》66条厚朴生姜半夏甘草人参汤证亦以“腹胀满”为特点，比较两方药物组成，两方厚朴同量，厚朴七物汤的生姜用量较少，但是方后加 减法的用量则相同，再加上方后注上的半夏五合（五合等于半升）， 则两方共有三药相同，表示厚朴七物汤亦属厚朴生姜半夏甘草人参汤的化裁。厚朴七物汤使用厚朴和生姜配伍的用意，在于行气温胃散寒，用于脾虚气滞腹满，而胃寒相对厚朴生姜半夏甘草人参汤证为轻（若用半斤生姜则相同）；若见呕吐，则加上半夏半升，以配生姜温胃降逆止呕。厚朴七 物汤中没有用人参， 说明脾虚较轻。顺带一提，厚朴生姜半夏甘草人参汤没有用大黄，表示该方证或兼有下利。见表2。 表2
厚朴七物汤与厚朴生姜半夏甘草人参汤方药比较
厚朴七物汤             厚朴生姜半夏甘草人参汤
厚朴半斤厚朴半斤甘草三两 甘草二两大黄三两（方后注：下利去大黄） －大枣十枚－枳实五枚－桂枝二两 －生姜五两（方后注：寒多者加生姜至半斤） 生姜半斤（方后注：呕者加半夏五合） 半夏半升
－ 人参一两
厚朴七物汤其他药物的功效为何？可再比较以下数方。 见表3。
表3厚朴七物汤与厚朴三物汤、甘草小麦大枣汤、
桃核承气汤和抵当汤方药比较厚朴七物汤厚朴三物汤甘草小麦大枣汤 桃核承气汤 抵当汤厚朴半斤
厚朴八两－－－甘草三两－甘草三两甘草二两－大黄三两大黄四两－大黄四两大黄三两大枣十枚－大枣十枚－－枳实五枚枳实五枚－－－桂枝二两－－桂枝二两－生姜五两－－－－－－小麦一升－－－－－桃仁五十个桃仁二十个 －－－芒消二两－－－－－水蛭三十个－ － －－ 虻虫三十枚
厚朴七物汤的厚朴配大黄、枳实，其意与厚朴三物汤相 约，用以行气除满，可是为何厚朴七物汤中大黄用量较少？上文提到《伤寒论》第257条说：“……不大便者，有瘀血，宜 抵当汤。”抵当汤中大黄亦用三两，可知大黄在此是用其活血祛瘀。 再参抵当汤的类方桃核承气汤，桂枝用量与厚朴七物汤相同， 亦为二两，再看一下两方的煎服法。见表4。
表4 厚朴七物汤与桃核承气汤条文比较 方名方后注可服多少次？
厚朴七物汤 上七味，以水一斗，煮取四升， 温服八合，日三服。 煑取四升，每服八合。即可分五次服，
一天喝下其中三服。
桃核承气汤 上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒消，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。 煑取二升半，每服五合。即可 分五次服，一天喝下其中三服。这种特殊的服药法，在《伤寒杂病论》中甚少出现，其意 未明。
依理推测，或许是因瘀热互结难以速除，需以多次缓攻的方法以除瘀；又或许把方药多次分服， 能缓减药性，尤其在这种有瘀血而瘀不重（未达到抵当汤的程度）的情况下，以相对和缓的剂量祛瘀，以防伤正，这与使用大承气汤之前“少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之”（《伤寒论》209条）的试探法，有异曲同工之妙。总而言之，厚朴七物汤用桂枝二两之意，在于温通经络、通利血脉，助大黄以活血祛瘀。
或问：厚朴七物汤中大黄用三两，为何不像桃核承气汤中用四两？这可从抵当汤中得到启示。抵当汤治疗瘀血较甚的情况下，大黄和桃仁的用量却比桃核承气汤轻，这是仲景的用药习惯，若加上其他功效更强的药物，作为助药的则 用量稍减。例如在解表时桂枝一般用三两， 可是表郁较重时仲景反而减少桂枝用量至二两，例如在麻黄汤、大青龙汤、葛 根汤等方中， 配上麻黄、葛根等辛散力更强的药物，桂枝用量反而减少。厚朴七物汤中，大黄用量与抵当汤同，则代表其 他药物（厚朴、枳实、生姜）的行气力量，能助大黄活血，活血之力甚强。
最后剩下甘草和大枣的配伍。厚朴七物汤中大枣用十枚，仲景常用大枣十二枚，用十枚并不多见，可是刚好在《金匮要略》厚朴七物汤的下一条条文，附子梗米汤中亦用大枣十枚，可能提示在这种腹部疾病中，大枣用量稍减，以防壅滞。另外在甘麦大枣汤中，大枣亦用十枚，甘草用三两，正是厚朴七物汤的用量，可证甘草和大枣的配伍，目的在于补脾气， 因脾虚气滞血瘀而见“发热十日”，病程较长，尤其需要考虑正气强弱［8］ 。脾虚证却不像厚朴生姜半夏甘草人参汤中用人参， 是因为人参补气力强，壅滞之性有碍活血祛瘀。3厚朴七物汤方义 综合上述分析，厚朴七物汤中以厚朴配枳实、生姜、大黄，以行气消满除胀，以甘草配大枣补脾气，则腹满自消；另桂枝二两配上大黄三两以清热活血祛瘀，再加上厚朴、枳实等行气药，行气以活血，则发热、脉浮数可解。综观全方，厚朴七物汤治属气滞脾虚兼瘀热互结，其中以气滞为主，功效属行气补脾消满并泻热逐瘀。 若脾虚下利，则不用大黄，因大黄能祛邪伤正，而且像《伤寒论》258条所说：“若脉数不解，而下不止，必胁热便脓血也。”下利若兼见便脓血，血瘀亦能自除而不需用大黄。若胃寒重则加重生姜用量，见呕吐则加半夏以温胃降逆。