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《黄帝内经》和《伤寒杂病论》的关系
《黄帝内经》、《伤寒卒病论》、《黄帝八十一难经》、《神农本草经》被我们尊为“中医四大经典”，其中以《黄帝内经》(以下简称《内经》)为中医古典理论体系的代表，我想大多数人是没有意见的。在通行的高等中医院校教材里，认为《伤寒论》的理法、治则承袭自《内经》，而《内经》作为现存最早的中医系统理论著作是后世医学流派（包括伤寒派）的滥觞。如“十三五”规划教材《伤寒论选读·总论》：“其一，基础理论主要继承于《内经》《难经》《阴阳大论》；其二，诊法是从《内经》《难经》而来，不过其间的脉诊系将《内经》的三部九候法简化为上中下三部（人迎、趺阳、少阴）诊法，并将其与《难经》的独取寸口法有机结合而成；其三，药学理论系全面继承了《神农本草经》及《胎胪药录》的成果，并在临床实践中予以发挥；其四，方剂主要来源于上古《汤液经》，并在此基础上“博采众方”而成；其五，诊治疾病的有效方法是在充分综合前人理论，继承先贤经验的基础上，再加以亲身反复的临床验证总结出来的。”
以上的意思清晰明了：《伤寒论》的主要内容继承了《内经》的理论。可是教材并没有给出可供参考的史实或出土物作为证据给出证明过程，似乎先提出命题再等着人去证明。
如果要探究《伤寒论》中被后人无限发掘、发挥的理法是否来自《内经》，不妨从先从当时社会流行的学派分析。
西汉刘向父子作《汉书·艺文志·方技略》将西汉时期的关于医学的流派分为四家，分别是医经、经方、神仙、房中。不仅如此，刘向父子还对四家研究生命、疾病的主要现状做出了说明，载曰：“医经者，原人血脉、经络、骨髓、阴阳、表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石汤火所施，调百药齐和之所宜，至齐之得，犹磁石取铁，以物相使。”属于医经家者，有《黄帝内经》《黄帝外经》《扁鹊内经》《扁鹊外经》《白氏内经》《白氏外经》《白氏旁经》等著作七种二百一十六卷。又曰；“经方者，本草木之寒温，量疾病之深浅，假药物之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”属于经方家者有《五脏六腑痹十二病方》《五脏六腑疝十六病方》《五脏六腑瘅十二病方)《风寒热十六病方》《妇人婴儿方》《汤液经法》等十一种二百七十四卷。
从刘氏父子对其描述的详细程度不难看出，在当时四家的学术观点可谓泾渭分明。
《史记·扁鹊仓公传》《史记·封禅书》记载方技之书有“禁书”、“禁方”、“禁方书”等名称，而且在当时藏书之处多称为金匮、兰室、灵台等，可见医家门对本家的著作是十分珍视的。
另外值得一说的是古代医生师承的状态。据《灵枢·禁服》记载：雷公在受业于黄帝，通读《九针》六十篇之后，仍有不解之处，求教于师，但黄帝认为“此先师之所禁，坐私传之也”，需要“割臂歃血之盟”才可传授。于是，雷公乃斋宿三日，选择正阳之时日，与黄帝同入斋室，割臂歃血之后才渐次为其开蒙解惑，甚至传其文本所不载的口诀技艺。此书虽是托黄帝之名所作，但这种师承的风气在当时应该是普遍受到认可的，即真传之学不轻易与人，若考虑得狭隘点就是为了防止其他学派的人学到本学派真传，或许也是为了考验继承者的人品。
除此之外，各学术派别，都坚信自己学术的正确性，而对于其他学派采取一定的排斥态度。如仓公淳于意在遇到公乘阳庆之前，曾“见事数师，悉受其要事”，但遇到阳庆之后，则要求他“尽去尔方书，非是也”。这一现象，还可以由《素问·五脏别论》的记载得到证实：“余闻方士，或以脑髓为脏，或以肠胃为脏，或以为府，敢问更相反，皆自谓是。”这种现象的另一证据是淳于意的诊藉，在这二十五则医案中，他的诊断依据有三：一是“法曰”，即医籍文本所载；二是“师言”，即其师阳庆等之解说；三是“众医”，即其他医者对同一疾病的解释。但在这些医案中，“众医”之说均属于反面的教材，面对自己所拥有的医书与师说则是恪守不移的。
由此可以认为：在西汉以前至西汉时期，医经、经方、方中等四家的学术壁垒是比较森严的，这与古代尊师重教，尊崇古代圣人的儒家思想有很大的关系。让人不解的是，“十三五”版规划教材《伤寒论选读》，在明确说明西汉以前医经、经方、房中、神仙四家的学术壁垒是十分严重的后，接着话锋一转，说:“东汉末年不同医学流派之间的学术割据的情况已经有了很大的改善。”然而所列举的理由却十分匮乏。我们不妨拿张仲景与其同时代的医家做一个比较，这其中最著名的就是华佗。
后汉末名医华佗《后汉书·方术列传》《三国志·华佗传》及《襄阳府志》均有传。华佗，字元化，精于外科手术，发明麻沸散作为麻醉剂而施行开腹手术的记述很有名，历史上有华佗为曹操进行开颅手术的记载。同时华佗还精通于养生术，百岁而犹如少壮之人。弟子有吴普、樊阿，后吴普学得导引法的五禽戏，樊阿被传与漆叶青粘散方，久服可长命百岁不生白发。从这些记述可以推测出，华佗对神仙方术也进行了研究。另外，据载华佗用过的药方仅数种，针灸施治也不超过数处。
根据以上的记述可以看到，华佗的方技与《伤寒论》里的内容是大为不同的，看得出当时医学流派的差异非常明显。自医学产生，就开始了不同的研究方向，这一点还会继续下去。
古代是一个科学和哲学不分家的年代，按照目前已知的医学史，医学的理论通常都会晚于同时期的社会发展理论一步。共同建筑完成《内经》理论大厦的作者们的研究方向可归结到探寻某种形而上的哲学思想，在死亡、生命、天地、阴阳、宇宙中穷尽智慧，承担起了古代先民对隐藏在事物表面之上的生命秩序和结构探索的任务，求索天、地、人之间的规律，“象”的思维模式借此而建立，在如今看来是那么朴实而深刻。不妨说《内经》包含的更多是一种不刻意而又超然的哲学观，对于具体如何施行诊治手段则不是它研究的重点。继承自经方家的《伤寒卒病论》，它的思维方式一直与医经家并行不悖，通往医学真理的两条大道都在中原大地被开发，“条条大路通罗马”。因而研究疾病、诊治方法的途径和视角在今天看来有着巨大差异，《伤寒卒病论》以更多的经验观察大部分代替了形而上的思辨，让具体的诊疗模式、手段、工具成为真正关怀到死亡与生命的医学。
“真传一句话，假传万卷书”的话也许并不适用于《伤寒论》的学习，假如没有掌握系统的外感病辩证规律，300多个方证的寻找鉴别技术没有融入血液之前，在具体疾病面前我们依旧无计可施，这与一个人对于宇天地宙的认识程度没有直接关系。在那个时代，以详细的方药体系治疗疾病大概会被并不了解医学的人嘲笑为“下医”，“上医”乃是为治未病的医家私人定制的桂冠。我曾想，在治病拯命上与华佗不分上下的张仲景为何隐匿在史传中，会不会是存在这样的因素？试想一下，张仲景一方面承受宗族亲朋相继逝去的苦痛，一方面顶起社会舆论的压力，将野蛮时代珍贵的理性精神与经验完美地结合在一起，在前经方家们积累的成果的基础上，创造了一种打破时代枷锁思潮的文本——《伤寒杂病论》，成功地指导了当时“伤寒”病的防治。今天我们可以通过历史上对张仲景鲜有的记载窥见他和他的著作并不被人看好，他的名气还不足以引起史官们的注意，可以读出仲景在序言中“孜孜汲汲，唯名利是务”中的悲愤和壮志难酬的遗憾。
《内经》和《伤寒论》继承于学术壁垒森严的不同学派，在各自所呈现的内容上有差异巨大，如果非要把《伤寒论》安放在《内经》的名下才觉得心安理得的话，那么这种观点的出发点又是什么？是为了更好地发展《伤寒论》还是为了更好地发展《内经》？抑或只是为了满足内心的无依无靠的臆想？任何理论与经验都要服从事实，当医家们开始自欺欺人地按照理论行动而罔顾事实，就会步入老子警示的状态：“为学日深，为道日损”。
那么问题来了，《伤寒论》若不是继承了《内经》的理论，那么《伤寒论》中的三阴三阳从哪里来的？
对于这种问题，我曾无言以对，因为已知的文献里只有《内经》系统论述过阴阳的关系，《素问·热论》通篇专论三阴三阳在外感病中不同的表现，提出了日传一经的外感病传变规律，正如他所言，三阴三阳还能从哪里得到呢？
实际上，在《伤寒卒病论》里，理论与临床事实符合的条文不过几十条，主体内容所论述的是脉证不典型、脉症不相应如何治疗的问题，这才是体现张仲景的伟大之处。假如《伤寒杂病论》只是一种在理论指导下循规蹈矩的文本，那么历史会会选择若干个“张仲景”来完成对疾病规律探寻的任务，显然被称为“医圣”的只有张仲景而已。
要强调的是：张仲景不是一位循用理论的医家，他对当年手上拥有的资料作出过巨大的删弃和修改。
前文说过，古代是一个科学和哲学不分家的年代，阴阳的理论并不只是为专门为研究疾病生命的“方技”服务，阴阳的理论作为古人认知天地、宇宙世间万物的一种世界观，它的起源我想可以追溯到中华文化萌芽的远古时代。古人应用最原始的阴阳二分法对事物进行划分，对于事物本质把握得十分到位，使得中华文明以独特的方式沿袭下来，这是一种创造性的思维。随着生产力发展，人类需要面对更为复杂的自然环境与社会环境，进而在单纯阴阳的基础生对阴阳进行量的划分，于是三阴三阳理论诞生了，把这种理论应用于古代社会自然、国家、人际、运气等方面的极致就是以《易经》为代表的易学。早在商周时期，阴阳的理论就被广泛应用于古代的生产生活，古代的天文历法成就可以很好地说明这一点。我想没有谁会拿《内经》去和《易经》去比个先后吧。所以在古代社会，阴阳理论更多的是作为一种世界观存在于人们心中，是社会上最为流行的辩证法，只要是那个时代的人，他的思维里或多或少都包含着阴阳的二分法的轨迹，如同处在社会主义时期的我们，思维中多少会有马列主义、毛泽东思想的影子，用黑格尔的话说：“时代的精神总是要在个人的身上体现出来”。在这样的时代背景里，张仲景的书中出现阴阳理论是情理之中的，又何以肯定是继承《内经》的三阴三阳理论？
《汉书·艺文志·方技略》在描述“医经家”时用到“阴阳”的概念，而“经方家”只字未提阴阳五行，从某种意义而言，“经方家”阴阳研究不是他们学派的任务。到了张仲景的时代，对阴阳理论用于外感病治疗框架的构建已经有了不同的发挥。如《素问·热论》认为外感病传变规律是循经传，即按太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的次序传递，且日传一经。但是在《伤寒论》中我们可以发现没有哪个少阳病是由阳明病传来的，也没有一个病人会按照每日一经的规律将六经病得个遍。如果站在今天临床上流行性出血热的角度来审视仲景时代的伤寒，不难知道当时的烈性传染病几乎没有“欲解时”的可能，病程发展非常之快，从初期发热到进入休克死亡的状态几乎在5天左右可以完成，有的甚至更快。对于“伤寒”，广义也好，狭义也罢，若简单地视为伤风感冒，我们研究伤寒的学者确实可以平静地坐在书案前，任思绪遨游；但如果认识到“伤寒”是类似于今天临床流行性出血热的急重性感染疾病，我们对于仲景的《伤寒卒病论》的文字会不会多一分紧迫感呢？会不会少一些纠结，多一些自我反思呢？
在外感病过程中，人体会出现抗病力强弱两种状态，所表现出来的两种状态截然相反，这样即分为了阴阳两种基础形式。在表现为抗病力强的阳证状态中，抗病力也会出现相对强弱的状态，其中以发热恶寒为主要症状的疾病归为“太阳病”。人体经过斗争，正气渐渐虚弱，转入一种与邪气相持不下的状态，正邪双方皆有所疲态，可以把这种状态归为“少阳病”。经过少阳病后，可能已经被治愈，有可能经过误治或者体质原因等因素，进而进入一种以各器官物质代谢缓慢的大小便皆少的状态，大量毒性物质或者代谢废物无法排除，造成腑气不同的里热状态，把这种状态归为“阳明病”，三阴病同理。
本质上与三阴三阳对应的经络脏腑与六经病没有直接对应关系，比如太阳病不仅仅涉及膀胱腑，还有肺脏、心脏、胃腑等脏腑的病变，而且不论怎么分析，小肠的疾病都应归属于少阳、太阴病。三阴三阳的模型在对外感病的模型构建上具有统领作用，仅此而已。在分析具体六经病时，没有理由非要强迫思维往对应的经络脏腑上靠拢，有是证用是方即可。《伤寒论》提到小便不利、小便难的条文很多，约56条，六经病皆可见小便不正常的症状，强加太阳病与膀胱的关系，这难道不是脱离了辩证的基础吗？
有时我会庆幸《伤寒论》经历近两千年的风雨还能被安静的捧在手心，是件多么惊险而又惊喜的事啊。《伤寒论》的文本已经完成了，已经被文字固定在历史上，然而，关于《伤寒论》的故事不会完结。
经典的经方医学是以方证为原始发展起来的，先民出于实际治疗需要，出于对变化不定的疾病的探索兴趣，发展出一种这直接针对症状组合关系的医学诊疗模式。医经医学更多的是出于对世界真理的探寻，是一种形而上的医学活动。经方医学追求知其然，医经医学追求知其所以然；经方医学讲求方随证变以及经验的合理性，没有先验性的束缚，医经医学讲求审因论治以及先验性的合理。在医学发展之初形成不同的流派是自然而然的。在最初可能没有西汉时期那么相互排斥，他们相互借鉴、补充、提高。
如果说非要对医经医学和经方医学作出区分，我认为关键在于如何看待疾病。
我们不妨试想下远古时期的医疗活动：那是在没有文字只有语言的时代，有一个成年男性因为下河捕鱼而涉凉水过多，出现了发热、恶寒、头痛的症状，然后根据族群里先前积累的经验，出现了这类的症状，应当去找一种植物的树皮煮水喝，于是他用了我们今天称为樟树的树皮煮水喝，喝完全身出了汗，不一会儿之前的症状都消失了，他则继续把这种经验以口诀形式传给自己的后代。
假设这个故事发生在有文字的时代，那么那位男性会以文字的形式把他治疗疾病的经验传承给他的后代，上面也许会记载：如果有头痛、发热、恶寒，出汗，去找一种名为“桂”的植物的树皮，把它煮水喝。这时有哪个医生会去再探究一遍桂皮是如何治疗了这疾病的吗？还非要用一种理论在解释才会心安理得吗？难道医学的目的不是治疗疾病而转为医生自我陶醉了？
不管当时出现这些症状的病人是因为涉凉水还是吹了寒风，都是用同一种方法治疗，发现十分有效，于是这样的治病思路就发展起来了。他们不用探究内在出现了什么问题，不用知道是什么原因引起了这种疾病，只要出现了类似的症候，在进行症状鉴别后就可以使用相应的方药治疗，这就是经方医学的雏形。这样发展起来的经方医学具有不可替代的优势。医学的最早实践早于医学的最早理论，而且社会的其他学科发展总是先于医学一步，这就造成了医学的依赖性。
后来以《黄帝内经》为代表的医经医学发展起来之后，有医家开始对经典经方治疗的结果进行思索，通过借助脏腑、经络、运气等完备的理论，认为这种方药能达到这样的治疗效果是因为消除了某种致病因素，或者是脏腑经络的状态得以调整。从本质上来讲，这是一种事后诸葛的行为，因为这样的分析是建立在用方药治愈疾病的事实上的，而不是中医药自己生长出来的理论。古典经方医学的方药并不是在方以法立、依法立方的程序中产生的，而是它和“头痛、发热、恶寒，出汗”的病症构成严密的方证相对应的关系。如果没有先民一代一代的口传心授，樟树皮的价值就不会一步一步的具体，且会流失于民间，使用的目标也会与所有的单方一样趋于对症治疗。也就是说理法与方药以及疗效不存在直接的联动关系，理论是后来生长出来的。
其实在病因病机学说或“证-因-方药”诊疗模式中有一些未曾提出的缺陷。
多米诺效应，指的是在一个相互联系的系统中，一个很小的初始能量就可能产生一系列的连锁反应。
设想一下，某一个人用手推倒了第一块骨牌，因为连锁效应，第二块、第三块、第四块会相继倒下，直到最后一块也倒下了。从整个过程来看，这个人推手的动作无疑是整个过程发生的始动因素，那么是否消除这个因素，多米诺骨牌就会自己竖立起来呢？答案是否定的。某人推倒了第一块骨牌，他的行为是第一块骨牌倒下的直接原因，针对这个人，想使骨牌复原是没有用的。由于他的动作已经使了骨牌倒下的状态成立，虽然导致了骨牌倒下的直接事实，但是我们需要关注的是接下来要倒下的骨牌而不是那个人。如果你正看到倒下的骨牌，而你想阻止余下的骨牌继续倒下，你当然会去让正在倒下的那块骨牌停下，或者扶住下一块骨牌，而不会去扶起第一块、第二块，或者是赶走推倒第一块骨牌的人。
相对于多米诺骨牌效应，关于医学、疾病、人体的情况则更为复杂。一种致病因素导致人体出现了一系列的反应，也许这个致病因素早已不复存在，但人体自己没办法调整好这样的状态，在有限的自调能力下，人体就表现为持续的疾病状态。暂且把这样的疾病形成称为“邪气逃离”。如果医家一直遵循掌握病因病机就可以应对疾病的治疗原则，那么倒下的多米诺骨牌就没有机会再次竖立。
借用法兰克封建统治阶级的一句话:我的附庸的附庸不是我的附庸，用在医学里可以说:疾病的病因的病因不是疾病的病因。
经方医学着眼于现阶段的方证、体质状态，针对目前的状态给予相应的经方治疗，从某种角度来说，他是绕开了病因病机的。
除此以外，中医的整体辨证观也不是十全十美的。整体辨证一直作为中医的特色为外人所知，也是我们一直以来引以为豪的辨证方法，认为与西方医学的还原论相比具有很大的优势。但实际上，临床存在不少局部对整体调控不应答的情况，这种情况无论怎么从整体上治疗调整，局部都不会收到良好的效果。这其中有名的一个故事就是鲁迅治疗牙石。
1925年，鲁迅写了一篇《从胡须说到牙齿》，说“我从小就是牙痛党之一”。自家有病自家知，如果牙齿健全，决不会知道牙痛的人的苦楚，所以鲁迅算是“牙痛党”员的贴心人。他听说牙齿的好坏，也有遗传的，便认为牙痛也是父亲赏给自己的一份遗产，因为他父亲的牙齿也很坏。于是或蛀，或破，终于牙龈出血了，无法收拾；住的又是小城，并无牙医，惟有《验方新编》是唯一的救星；然而试尽“验方”都不灵。后来，一个善士传给鲁迅一个秘方：择日将栗子风干，日日食之，神效。风干的栗子想必味道不错，然而似乎并无“神效”。鲁迅只得看中医，服汤药，可惜中医仿佛也束手了：据说这叫“牙损”，难治得很呢！鲁迅在《从胡须说到牙齿》中抱怨道，自从盘古开辟天地以来，中国就未曾发明过一种止牙痛的好方法，连消毒去腐的粗浅道理也不明白。1902年，鲁迅二十二岁，由江南督练公所派赴日本留学，也把牙病带到了日本。直至他到日本的长崎，牙医给他刮去了牙后面的“齿袱”，这才不再出血了，花去的医费是两元，时间是约一小时。
鲁迅所说的“齿袱”究竟为何物？牙石。牙石和牙菌斑刺激牙周组织，导致牙龈出血、肿痛，牙槽骨吸收，牙根暴露，牙齿松动等症状。这时比较可行的解决方法是洗牙，用超声波或手工方法把牙石刮下来。牙医给鲁迅刮“齿袱”，估计就是用手动方法“洗牙”，所谓“齿袱”应该就是牙石、牙菌斑了。如果按现在的牙周病诊疗手段，鲁迅应该在洗牙后继续做牙周病的系统治疗，也就是龈下刮治，把牙龈以下的牙石也刮干净，并注重口腔保健，或许可以免去他日后全口牙齿悉数拔除，易以义齿之苦
鲁迅因为牙病的事被同乡的人非议，当鲁迅明白中医理论中肾与牙有不可脱之干系之后才恍然大悟，这对他而言是多么大的羞辱，鲁迅否定中国传统文化，说“中医不过是一种有意的或无意的骗子”似乎也是情理之中。
当代经方医学陷入到一种艰难的处境，它和现实发生了矛盾和脱节。很多临床中医是对方证辩证是非常陌生的，经方医学在高度同质化的学院派中医的夹缝中求得生存，经方的生存缺乏氛围和土壤，使它的发展缺乏资源和空间。
有时不是我们不愿意承认《内经》和《伤寒论》错时空分庭抗礼的事实，而是关于《汤液经法》的经方家相关著作，今天已经没有办法再找到，《伤寒论》的经方太过于突兀和闪耀，在没有找到一个正式的归宿之前，我们唯一的方法和出路只能是把它与《内经》结合起来进行解读，这既是一种历史的讽刺，也是中医学的尴尬。
自《伤寒杂病论》诞生之初，就一直处于被“内经化”的过程中，但没人敢试着打破中医学术界风平浪静的“和平状态”，整个中医界都在试图保持这种相安无事的局势，然后去找寻一种阻力最小的解决通路，似乎这个任务到今天还处于搁置中。张仲景的主体医学观点，湮没在被病因病机学说中。幸运的是今天我们还保有《伤寒论》跟《金匮要略》，这些经典的医学原典虽不甚完美，但时至今日依旧是中医的源头活水。
我不主张用《内经》全面解释仲景学说，我主张用仲景解释仲景。我相信在某个高度的地方，二者会达到一种真正的相互致意，相互融合，共同为人类的健康发挥不可替代的作用。
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发表于 2018-7-24 21:05:42
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