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阳明三方的演变
清代以来，有所谓阳明三证三方之说，即葛根汤表证，白虎汤经热证，承气汤是腑证。但最早的阳明三方却是升麻葛根汤、白虎汤、承气汤。
大略翻查古方书，阳明三方之说，最早大概出朱肱《类证活人书》（1108年）[卷第一 经络图]，原话：“肌热目痛鼻干者，阳明也。尚恶寒者。可升麻汤（杂方一）汗之。若不恶寒反恶热。大便不秘者。可白虎汤（正方六十四）解利之。不恶寒反恶热。大便秘。或谵语者。属胃家实也。可调胃承气汤下之”。 升麻汤——升麻、白芍药、甘草（炙）、干葛各等分。阎季忠《小儿方论》（1119年 附在钱乙《小儿药证直诀》书后）、《局方》等称升麻葛根汤。后世王海藏、张景岳、杜文燮等也称升麻葛根汤。南宋许叔微《普济本事方》说“大抵透肌解热，干葛第一，柴胡次之，所以升麻葛根汤为解肌之冠也。”许叔微无方，大概就是朱肱四物升麻汤，许氏其实认为此方是以干葛为主药的。
搜索《千金》两书、《外台》、《太平圣惠方》、《圣济总录》俱无升麻葛根汤（升麻、芍药、葛根、甘草）。但唐代《备急千金方》卷五中，治少小伤寒方，有芍药四物解肌汤，芍药、黄芩、升麻、葛根各半两，与升麻葛根汤有三味相同。《太平圣惠方》卷第八十四[治小儿伤寒诸方]中此方称芍药散（赤芍药、黄芩、升麻、葛根各半两），也是小儿方。此方宋代王实《伤寒证治》云∶“又治小儿疮疹之候，与伤寒温疫相似，疑似之间先可与之。”见刘昉《幼幼新书》（1150年）卷第十四[伤寒第八]。此说与宋代儿科医家论升麻葛根汤完全相同。但升麻葛根汤是否真由芍药四物解肌汤易黄芩为甘草而来则无法确知。清代柯琴以为升麻葛根汤是后人仿仲景葛根汤，“去姜、桂之辛热，以升麻代麻黄，便是阳明表剂而非太阳表剂矣。”见清代罗美《古今名医方论》（1675年）所引，不知此论引自柯氏何书？从升麻葛根汤出现的背景以及董汲所论看，柯琴此说非是。
阎孝忠《阎氏小儿方论》（1119年之后）中记载有“升麻葛根汤”，此书云“钱氏已有方者，今不附录”，可知其师钱乙《小儿药证直诀》（1119年）中没有升麻葛根汤。升麻葛根汤目前最早见董汲《小儿斑疹备急方论》（约1093年）之首方“升麻散”（煮散）：“治疹未出，疑贰之间，身热与伤寒温疫相似，及疮子已出发热，并可服之方。升麻、芍药、葛根（锉炒）、甘草（炙，各一两）。上为细末，每二岁儿，服二钱，水一盏，煎至五分，去滓，温服不以时，日三夜一服。”董汲有云：“今博选诸家及亲经用有效者方，备录为书。”则此方大概也非董氏自创。董汲论此方，云“其证候未全或未明者，但可与升麻散解之。”又批评说：“大率世俗医者，斑疹欲出，多以热药发之，遂使胃中热极。”可见他并不认为升麻有升发的效用，此方升麻之用大概跟葛根相同，都是用于“起阴气，解诸毒”。
朱肱阳明表剂之“升麻葛根汤”后世为何由原属于太阳病表剂的葛根汤取代？可能跟《宋版伤寒论》一系的日益流行有关，毕竟升麻葛根汤不属于《宋版伤寒论》方剂系统，而《伤寒论》却逐渐成为了中医学的圣经，其系统内的葛根汤地位也日益提升。原本葛根被认为是太阳药，而易水学派开始认为它是阳明药。张易水说“是知葛根非太阳药，实阳明药也”、“葛根汤，阳明自中风之仙药也（见《汤液本草》四库本）”。他的儿子张璧在《伤寒保命集》（又称《云岐子保命集论类要》）中论葛根汤，基本已经把葛根汤归于阳明经，云“……尺寸脉俱长者。阳明受病也。当二三日发。……卫者桂枝（汤）。荣者麻黄。荣卫之中。桂枝麻黄各半汤。荣卫之下肌肉之分者。葛根汤主之。又名解肌汤。故阳明为肌肉之本。非专于发汗止汗之治。”罗天益1343年《卫生宝鉴》之《升麻汤辩》中基本继承了张璧、朱肱的观点，并把“升麻汤”解读成“葛根为君。升麻为佐”。 罗天益是李杲弟子，张易水的徒孙。不过张易水的弟子王好古虽然说葛根是“阳明经行经的药”，但在《医垒元戎 .卷二太阳证》（四库本）中第一方为“仲景葛根汤”，第四方葛根升麻汤也是太阳病方。李时珍也说葛根是“葛根乃阳明经药”。
明代缪仲淳（1545年——1627年）《神农本草经疏》葛根条下说：“葛根汤治阳明胃经温病，邪热头痛，发渴烦闷，鼻干不得眠……”在其《先醒斋医学广笔记》卷一《春温夏热病大法》中说解表邪：“太阳宜羌活汤，阳明宜白虎汤，无汗不呕者，间用葛根汤……”；其后又在一则医案中说“阳明之药。表剂有二。一为葛根汤。一为白虎汤。不呕吐而解表，用葛根汤。”缪氏治病重脾胃，显然有受易水一系影响。
本与缪仲淳同时的张介宾则保持经络派的传统认识，他在《景岳全书》中说：“观仲景太阳证用麻黄汤，阳明证用升麻葛根汤，少阳证用小柴胡汤，此散表之准绳也。”并说升麻葛根汤“乃胃经发表之剂. 凡欲解表散邪，但表实邪盛者最宜用此。”还说“然愚谓以柴胡代升麻用之更妙。”张氏说升麻葛根汤是仲景方，大概没有看到过仲景书，而是看了朱肱《活人书》之类。
清初持“六经地面说”的方证派伤寒家柯琴在1674年《伤寒论翼》中，批评后人“不得仲景阳明治表之法，妄用痘科中葛根升麻汤以主之”，他认为“治阳明之表热有三法∶热在上焦用栀豉汤吐之，上焦得通，津液得下，胃家不实矣；热在中焦，用白虎汤清之，胃火得清，胃家不实矣；热陷下焦，用猪苓汤利之，火从下泄，胃家不实矣。”他是把葛根升麻汤排除出阳明表剂。
以上说明明末清初伤寒家对阳明表证治疗的分歧。
清初官修吴谦《医宗金鉴》（1742 年）卷四[伤寒心法要诀]中，葛根汤主治阳明表病；白虎汤主治阳明经热病；阳明腑病以三承气汤、麻仁丸下之。因为《医宗金鉴》是清代钦定官方医学教科书，影响大，这就确定了流传至今的阳明三证三方之说。《医宗金鉴》[卷三 删补名医方论]中升麻葛根汤也是阳明表剂，治阳明表热下痢,兼治痘疹初发不透，这显然已经被边缘化了。按《医宗金鉴》的观点，葛根汤发汗解表的力度要比升麻葛根汤强，大概是因为有麻黄的缘故。 |
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发表于 2013-9-18 01:23:42
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发表于 2013-9-18 08:42:20
发表于 2013-9-18 09:56:32
