黄仕沛老师治疗术后不完全性肠梗阻腹胀满案

小吹

    2013年7月13日淸晨赶到广州火车东站售票处，准备购直通车票往香港讲课。正值星期六又是暑假售票处挤满了人。朋友从加拿大来电，希望我到肿瘤医院看看她姐姐，全宫切除术后三天，无大便，腹部胀满很辛苦云云。我正在为难之际，谁知售票窗打出公告：上午班次票已售罄，只有十二点后班次。即致电病者询问病情，只听她语音低微，断断续续，模糊不清。后其媳接过电话云：是良性肌瘤，全宫切除，三天来未有大便。已用开塞露并饮石腊油等均无反应。医生说是“动力性肠梗阻”，要插胃管，胃肠减压。还有可能要做手术。希望我能用中药解决问题，免再次手术之苦。
         随之我带着行理迳往医院。患者61岁，腹胀大如箕，鼓之如鼓，但腹痛不明显，无大便、矢气三天，气短，呻吟，无呕吐、发热，舌淡苔薄，脉细弱。几天来不能入睡，医生给舒乐安定，于事无济。嘱不要服安眠药。即拟厚朴生姜半夏甘草人参汤加芒硝、枳实。处方：
    厚朴30克、生姜15克、党参30克、甘草12克
    法夏24克、枳实45克、芒硝6克（冲）
    五碗水煎成半碗，放芒硝搞匀，每次服一半，两小时服一次。复渣再煎，服如前法。
    当日下午我到了香港，其儿来电说，药店因处方量大，不肯配。我教他把分量减一半，配两剂合而为一便是。傍晚又来电说，服药第二次即开始大便，且矢气频频。刚才又大便一次，量多，腹胀消减一半矣。嘱连夜再煎一剂，如前法。
    次晨来电云，昨晚按法服药，小量频服。到十点共大便四次，每次量都不少。惟精神未复，短气乏力。嘱可食肉粥。处方如下：
    厚朴30克、枳实40克、法夏15克、甘草12克、
    生姜15克。髙丽参15克（另炖）。
    煎服法如前。
         15日回穗再到医院面诊。诉昨日又大便四次，有矢气。胸脘已畅，惟心悸，汗出涔涔。脉沉弱数。拟小建中汤法
，去飴糖。   处方：
    桂枝15克、白芍30克、大枣12克、甘草12克、
    厚朴30克、枳实30克、生姜15克。
     两剂。煎服如前法。
           16日晨来电，谓昨晚安睡，汗出已止，精神好。嘱继续服药。
           17日诊，每日大便三次，睡眠好，食欲可，汗出已止，微眩，双耳鸣，舌苔稍厚。医院嘱下午出院。以小柴胡汤三剂善后。
           21日来电谓耳鸣微眩亦除，精神、食欲如常。嘱无需服药，但调以飲食。
     按：厚朴生姜半夏甘草人参汤出自《伤寒论》第66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”本方用厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，甘草二两，人参一两。原治发汗后，显然阳气受损，运化无力。
此腹胀乃虚中夹实，仍以实为主，虚为次。故重用厚朴、生姜、半夏，甘草、人参位于其次。查仲景用厚朴方如大承气汤、厚朴三物汤、厚朴七物汤及此方皆用半斤。而栀子厚朴汤、枳实薤白桂枝汤等均是四两以下。甚至仅用二两，如小承气汤、桂枝加厚朴杏子汤。而仲景方用人参通常用三两，此方却用一两实属甚轻量。此方厚朴人参轻重悬殊，其意可见。
    仲景之厚朴七物汤，治“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故。”显是腹满而有表热，故以厚朴三物汤合桂枝汤（去芍药）。厚朴三物汤乃小承气汤重用厚朴枳实也。
    而本案用枳实、芒硝者，仍是厚朴生姜半夏甘草人参汤意，盖术后虚中夹实也。芒硝本用于燥屎内结、大黄本用于热实内结。本证无热实可言，而大便内停三日必致成燥屎，然毕竟是虚证，燥结又未必太甚。故仅用六克。芒硝即硫酸盐，为渗透性泻药，通过在肠内形成髙渗状态，吸收水分，软化大便，增大粪便体积，即所谓软坚也。无须用量大，大量亦不过饱和溶液，徒成浪费。
    患者药后大便下矢气通，腹满除，虚象突显，心悸气短，自汗涔涔。故以建中汤去饴糖，仍用厚朴枳实，虽用桂枝又非厚朴七物汤也。
    心悸自汗之后，又现耳鸣，两耳无所闻也，又以小柴胡汤。无外“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”



     

小吹

观黄师此案，不禁想起另外一则麻痹性肠梗阻案
    患者关某，76岁，因脑梗塞长期卧床，近1年来曾多次出现进食后呕吐，予多潘立酮口服后症状可有所缓解，曾多次建议家属行胃镜及肠镜检查，均拒绝。
    2012年5月29日，患者开始再次出现进食后呕吐发作，食入即吐，每次量约200ml－300ml，大便较少。2012年5月30日傍晚，出现腹胀、腹痛不适，以左下腹为主，伴发热，查体：T：37.6℃，左下腹压痛，阑尾点反跳痛（＋），肠鸣音消失。给予暂禁食，适当补液支持，并予灌肠，灌肠后可解少量黄色烂便。次晨，予行腹平片：未排肠梗阻。并请外科会诊，考虑长期卧床引起的麻痹性肠梗阻可能大。予少量流质饮食，继续灌肠，并予补液治疗。
   2012年6月4日，黄师查房，患者仍发热，腹胀，腹部轻压痛，但无呕吐，肠鸣音2-3次/分。黄师认为患者虽以腹胀、便秘为主，但腹痛较轻，不俱备痞满燥实坚的大承气汤证，虽有传导失司，但无明显燥屎内结，而且有发热，第103条“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”，故应予大柴胡汤加减，处方如下：
    柴胡30g   黄芩15g  法夏24g  白芍30g
       大黄20g   甘草20g  枳实45g
       服药2剂后，患者解黄色水样便6次，每次量约400ml，次晨又解大便4次，腹胀明显减轻，肠鸣音5－6次/分，予改为枳术汤善后，处方如下：
    枳实45g   白术30g  
       3剂。患者每日均能解出成形大便，服药后无呕吐，腹部较前明显平软，家属戏称这次终于减肥成功了。近一年皆以厚朴生姜半夏甘草人参汤加减，处方如下：
    厚朴20g  生姜15g  法夏24g  甘草10g
      党参30g  枳实30g
      每日1剂，一年来大便可，无呕吐亦无明显腹胀。

三哥

观其脉证，知犯何逆，随证治之[s:192]

水墨丹青

脉细弱很重要！

wqpzm

好案•••••••••••

杏林岐黄

学习了，前辈好案例

邃蓝

第一付药可否桂枝加芍药大黄汤？

楼池.听雨

我外婆八十三岁，一周前得了胰腺炎引起腹膜炎,腹胀腹痛,大便不通。并有胆结石,胆囊炎和冠心病。我跟医院医生说结合中医治疗，但医生说这病得禁食禁饮，不能用中药。后建议中药保留灌肠，大便得通，腹消变软，情况好转。