浮肿（骨关节炎）眩晕（高血压）晕厥案

沙丘沙

患者，女，56岁。体胖面痿黄，下肢浮肿至膝，最初是在医院的病房里遇到的，时间大概是2013年5月份，我在给其他病人扎针，弯腰低头时发现了几米之外的她，没看舌没诊脉，就跟我的朋友说：“这个病人好像可以用真武汤合鸡鸣散治疗”。没想到这位患者正好是他的朋友，他就给他开了上方。因是朋友开的方，具体药味用量不详，服药一到两周，浮肿全消，全家惊奇。她的病史十年以上，西医认为是骨关节炎引起的，除了手术没办法治疗。幸亏当初不知道西医原诊断和对愈后的结论，若知道了这些，会不会影响到自己的灵感，还真说不准。
过了一个月左右，她因早晨起床发生晕厥，在某医院住院一周，诊为高血压、颈性晕厥。效不显，出院，请我到家中诊治。眩晕，时天旋地转，伴呕吐，面痿黄浮肿，大脸，舌暗淡，舌下脉络粗紫，血压180／100，双下肢稍浮肿，饮食可，二便无异常，脉沉细紧。仔细询问，她在几年前就发现高血压了，只是未介意，未服药。处方当归四逆加吴茱萸生姜汤合真武汤（因处方在患者手上，当时未留底，药量常规量），西药降压药苯磺酸氨氯地平照服。
服药一周，复诊：眩晕发作减少，但平视仰望不发，稍低头看路则发，血压170／95，脉右沉细紧，左关浮弦实。据脉处以柴胡桂枝干姜汤合当归四逆加吴茱萸生姜汤（常规量）。
服药一周，眩晕未发，可打麻将。仍以柴胡桂枝干姜汤合连珠饮，继服两周，并嘱在血压平稳的前提下，渐减西药的用量。
于2013年7月10日，电话随访，眩晕未发，生活如常人，血压130／80，苯磺酸氨氯地平每日一次，每次半片。
这样的用量，这样的血压，本可全部停掉西药，怎耐患者被西医吓怕了，降压药必须终生服药的说法已深入人心，就算她见证了中药的神奇疗效，仍不敢全部停药，我也没有再坚持让她停药，一切随缘吧！

晓冬

她所的西医院诊断可能有误诊或漏诊，不应该只有这些诊断

医徒

合格的西医不会把下肢水肿跟骨关节炎联系起来

沙丘沙

因为我的西医基础差，所以对西医的诊断从不怀疑。关于她的诊断，我是浮肿消退后特意问的我在医院工作的朋友。

donaldnee

合方太多了，力量分散见效慢

南杏仁

沙兄的医案很精彩，期待继续！

沙丘沙

donaldnee:合方太多了，力量分散见效慢 (2013-07-17 22:17) 

      要说合方药物多我不否认。至于说疗效慢，我不觉得慢，患者和家属反而觉得快！正规住院没有控制的眩晕，复诊一次即愈，慢吗？高血压不到一月降至正常，而且大大减少了西药的用量，我也不觉得慢。
    经方确有一剂知两剂已 的时候，那多是指急性症状，而不是现代医学的病，尤其是慢性病。我只知如实报道自己的一些案例，不一定是正确的，但一定是真实的。
    朋友对上述医案有何高见，不妨提出来，以便我等学习。

江湖郎中

今用合方者之理由多谓证象繁复，有表有里，寒热夹杂，阴阳相抟等不一而足。所以“有其证用其方”，欲毕其功于一役。而独不见古训云：“凡两感之病俱作，治有先后，发表解里，本自不同。而执迷妄意者乃云神丹与甘遂和饮之，且解其表，有除其里，言巧似是，其理实违。”

江湖郎中

今用合方者之理由多谓证象繁复，有表有里，寒热夹杂，阴阳相抟等不一而足。所以“有其证用其方”，欲毕其功于一役。而独不见古训云：“凡两感之病俱作，治有先后，发表解里，本自不同。而执迷妄意者乃云神丹与甘遂和饮之，且解其表，有除其里，言巧似是，其理实违。”如本案，自先生接诊起，愚意谓先以麻黄附子细辛汤发其汗，以汗出面肿微消为度，再以当归芍药散下其水。以全身水肿消退，血压正常，无眩晕为止。以上乃后生狂妄之言，唐突之处，望先生海涵。

沙丘沙

真理面前人人平等，网络之上人人平等。言者无罪，况且先生是认真交流，所以不必客气。
    单方有单方的优势，合方有合方的必要。若是不管何病一律合方杂药乱投，自然不对。但若是治病一定要单方，不能合方，也有些偏激。合方起源于张仲景，柴桂各半汤，桂麻各半汤开合方之先河，后有续命汤，孙真人独活寄生汤，刘河间之防风通圣散，至于五积散，黄师也善用。汤本求真先生曾专论合方的应用。所以只有当合不当合之辨，没有能合不能合之说。
    先生所举神丹甘遂，是外感内伤之先后次第，与我之纯内伤杂病情况不同。就说外感、内伤理应先表后里，但曹颖甫先生也有麻黄汤大承气同煮的经历。杂病中合方更是常见，我也有十枣汤理中汤同用治胸水的案例，还有乌头桂枝汤合用大黄蛰虫丸根治胃癌的情况。我当时也觉得好笑，于理不通。但医生以安全、有效为最高追求，管它合理不合理！
  对于先生的方案，下次再有类似病症我会考虑。第二方完全同意。关于麻附辛，我略有不同看法。麻附辛在《伤寒论》是发热脉沉并举。此案脉沉细紧，无发热，无恶寒。没有麻黄的适应证，细分析麻象，细主血虚，阴亏，不宜用麻黄升越发散。观先生的讨论，只重症，不重脉。我的体会，要想在错综复杂的情况下，泛应曲当，难呀！此案始终有一中医同道在场，他也能清楚的体会到初诊和二诊患者脉象的变化，所以脉象同样是客观的。
    我当年怎么也看不性懂孙真人的用药，因他和《伤寒论》有很大的不同，尽管太老师张大昌一直提醒要读《千金》。现在翻阅自己的医案，比《千金》还杂乱。我也不知自己是在进步，还是在倒退。所以朋友有不同的看法，我非常理解，也希望多交流。

蔡云

沙丘沙:      要说合方药物多我不否认。至于说疗效慢，我不觉得慢，患者和家属反而觉得快！正规住院没有控制的眩晕，复诊一次即愈，慢吗？高血压不到一月降至正常，而且大大 .. (2013-07-19 18:42) 

说的好！

江湖郎中

蒙先生不辞鄙陋，指点后学，深感荣光。至于先生“只重症，不重脉”之责，实属无奈之举也。皆因半路出家，毫无师承，脉象至今略知浮沉迟数而已。然则回归本案，晚生对于脉细主血虚而不宜麻黄之说不敢苟同，晚生认为不宜麻黄者唯脉微而已，它则慎用（药皆慎用），且固执认为本案应先麻黄附子细辛汤发其汗，类肺壅之亭历大枣泻肺汤先进小青龙汤一剂之意也。所谓学浅者多鄙，然则晚生言虽鄙陋，其心则拳拳之赤子也，不当之处望先生多多指教，侥幸有当取之处，亦望先生指出为盼。

沙丘沙

江湖郎中:蒙先生不辞鄙陋，指点后学，深感荣光。至于先生“只重症，不重脉”之责，实属无奈之举也。皆因半路出家，毫无师承，脉象至今略知浮沉迟数而已。然则回归本案，晚生对于脉细主血虚而不宜 .. (2013-07-28 22:15) 

先生不必过谦。先生的第二个处方当归芍药散我就认为是很好的。
另，先生坚持己见的秉性也满可爱。不过对于首诊一定要用麻附辛，我仍觉得的商榷的必要。
先生所举葶苈大枣泻肺汤之前先进小青龙汤，来说明书治病先解表。我查了一下《金匮要略》，葶苈大枣泻肺汤一见于肺痈门，并无先进小青龙汤的要求，一见于痰饮咳嗽篇，原文：“支饮不得息，葶苈大枣庄泻肺汤主之”也没有明确说服此方之前先服小表龙汤的要求。只是在本篇的前面有溢饮用大青龙或小青龙的论述。我的理解，溢饮是当汗不汗所致，于证当用小青龙，不能因其在葶苈大枣泻肺汤之前，就认为是服葶苈大枣泻肺汤之前一定要服小青龙汤。若这样的话，溢饮二青龙汤之前是悬饮内痛的十枣汤，难道说服二青龙汤之前要先用十枣汤吗？
仲景先表后里，主要是指承气十枣紫丸等攻下剂而言，不是治病一律先解表。回到本案，没有必要先用麻附辛。
我平常习惯将经方分为王道和霸道两类，像麻附辛，承气之类为霸道方；霸道方无佐监，虽见效快，但用之不当副作用也大，宜谨慎。

江湖郎中

先生“宜谨慎”之警后学当铭记在心。先贤亦有类“药不中病，人参亦毒药，药中病，则砒霜亦良药也”之语。套用于先生之王道霸道论，则药不对证，王道者亦傑纣也，药对证，则霸道者亦佛陀也。唯“平脉辨证”用之而已。今之为医者，莫难于“平脉辨证”。后学不才，试揣测先生之辨证如下：参考病症，脉沉责之有水，真武汤治之。脉细紧为厥而内有久寒，当归四逆加吴茱萸生姜汤治之。此乃内伤杂病，所以合方治之。后学则认为：脉沉细为水，当归芍药散治之。脉紧责之寒，麻黄附子细辛汤治之。此乃中于寒而伤于水之两感也，先治寒，再治水。
另外，关于肺壅之亭历大枣泻肺汤先进小青龙一剂见于原文下小字之注，可能有些版本没有。李今镛教授〈〈读古医书随笔〉〉有很详细的说明，先生有空不妨一看。

沙丘沙

与先生们交流真是一大快事！关于肺痈葶苈大枣泻肺汤先服小青龙汤，在《金匮要略》出于附方中，而前面正文也有葶苈大枣泻肺汤，并无先服小青龙汤的要求。《外台》卷十肺痈门也载有此方，首言出千金，方后注：“古今录验删繁仲景伤寒论范汪同“，并无先服小青龙汤的要求。只有《千金要方》卷五十六，载此方有先服小青龙汤的要求，据《外台》所引来看，先服小青龙汤等可能是衍文。最多是孙真人认为应该这么作，不是仲景和删繁范汪等诸经方家的观点。
先表后里时经方的大原则，但前提是表证未尽时当如此，若不辨证，凡服葶苈大枣泻肺汤之前，一律先服小青龙汤有些机械。

沙丘沙

不好意思，多打了一个们字

言不油葱

面色萎黄已经是血虚的表现，再加下肢肿至膝盖，那已经到了阳气的警戒线了，水从尿解为上。麻黄这发散药就尿了吧，还没配白术薏米之类的，太危险了。

江湖郎中

先生“机械”之责后学深感惶恐，皆因后学学浅，表述不清致先生误解之故也。后学引“亭历大枣泻肺汤先进小青龙一剂”前有定语“肺壅之”。考金匮肺痿肺痈咳嗽上气篇，亭历大枣泻肺汤凡两出，一见于“肺痈，喘不得卧，亭历大枣泻肺汤主之”。一见于篇末所谓附方：“肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞，清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，亭历大枣泻肺汤主之”。后面有小字注文：“方见上，三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂乃进，小青龙汤方见咳嗽门中”。不难看出，后学所引，当出此条，应不存机械之误导。
至于说本条为附方，则见仁见智而已。据四库全书金匮要略论注系版本，附方二字后面有小字注文：“已下六方孙直等集”。其六附方为：一  《外台》炙甘草汤；二  《千金》甘草汤方；三  《千金》生姜甘草汤；四  《千金》桂枝去芍药加皂荚汤；五  
《外台》桔梗白散；六  《千金》苇茎汤。若亭历大枣泻肺汤亦为附方则为七方矣，此条当为错简，应接前条亭历大枣泻肺汤煎服法之后，才有小字注文“方见上”