医院实习用经方系列—干燥综合征？ 白虎加桂枝汤案

晓冬

     李xx，女，70岁。因“反复头晕、胸闷、口干1+年，加重伴全身无力，关节疼痛半年”入院，1+年前患者无明显诱因出现头晕、胸闷，口干，伴咳嗽，咯白色泡沫痰，量中等，无黑曚、晕厥、恶心、呕吐，于当地诊所治疗，测血压达180/?mmHg，予降压药及对症治疗（具体药物不详），上述症状好转；患者服降压药（具体不详）2月后，自行停药；半年前患者头晕、胸闷，口干症状加重，伴咳嗽，多为干咳，全身无力，关节疼痛。入院诊断：中医：风眩病 肝阳上亢；西医：1、高血压病II级 高危组 2、高血压性心脏病  心功能III级 3、慢性阻塞性肺疾病 4、干燥综合症 5、冠心病？西医予丹红、血塞通活血化瘀，前列地尔、左卡尼丁营养心肌，阿托伐他汀钙片调脂、厄贝沙坦降压等
    一诊见：05-23头晕、胸闷心痛，口干，全身无力、关节疼痛(站立尤甚)，怕热，汗出，全身皮肤干燥，面部皮肤、指肚皮肤紧绷，大便干结一天多一次，小便频，量少，舌红苔白干扪之无津，脉浮滑数有力。辨为太阳阳明温病，选方白虎桂枝汤3剂。
知母30g   石膏80g   蜜甘草10g   山药25g（代粳米）   桂枝15g  
     一剂服完探视，患者欣喜告之心痛、关节痛大为缓解，口干怕热汗出感觉减轻。嘱患者食西瓜，生藕、梨、马蹄，甘蔗汁等。三剂服完，患者诸症减轻，脉象略减，舌可见少许津液，已不卧床。
       随机血糖：5.5mmol/l；床旁心电图示：电轴左偏，左室肥厚白细胞:3.61 10^9/L、中性粒细胞百分比:47.7 %、红细胞:3.62 10^12/L、平均红细胞血红蛋白浓度:319.8 g/L、中性粒细胞数:1.72 10^9/L、嗜酸性粒细胞百分比:13.3 %、红细胞分布宽度变异系数:14.7 %、血红蛋白:111 g/L;活化部分凝血活酶时间:30.2 sec;胆碱脂酶:12411 U/L、总蛋白:59.8 g/L、氯:110.3 mmol/L、球蛋白:22.4 g/L、胆固醇:5.3 mmol/L;脑钠肽：140Pg/ml，小便常规无异常。乙肝病毒表面抗体:10.29 mIU/ml、乙肝病毒e抗体:0.47 PEI U/ml、乙肝病毒核心抗体:2.01 PEI U/ml;糖化血红蛋白、风湿三项、甲状腺六项、肿标、大小便常规正常；心脏彩超示：左心长大，二尖瓣，主动脉瓣反流（中度），左室收缩功能测量值正常，舒张功能减低；肺功能示：患者存在轻度限制性通气功能障碍，小气道气流轻度受阻，通气储备功能重度降低，过度通气，肺功能轻度受损。胸部CT示：1、慢支炎、肺气肿伴双下叶轻度感染；2、左心室增大。腹部彩超无明显异常。治疗上今日加用头孢呋辛抗感染。
       二诊：05-26仍予前方三剂。风湿三项等指标正常，可能不是干燥综合征，05-28风湿免疫科会诊考虑：1、双膝骨性关节炎，2、干燥综合症；处理：1、双眼滤纸试验，2，必要时行唇腺活检。试验未做。
   三诊：05-28 全身皮肤略好转，口干、关节痛仍有，舌脉同前，考虑是否病重药轻、剂量翻倍或加用竹叶石膏汤。主任接手，予天麻钩藤饮3剂。
      天麻15g     钩藤30g    夏枯草30g    桑寄生15g
      怀牛膝30g   白芍15g    生地15g      杜仲15g
      龙骨30g     牡蛎30g    首乌藤30g
   服完患者无变化，出院。05-29冠脉造影未见明显异常。动态心电图：1、房性早搏，偶有成对，偶有短阵房速；2、偶发室性早搏，偶有成对。动态血压：24小时血压平均值：159/78mmHg,白昼：152/78mmHg，夜间169/79mmHg.
按：（1）《金匮》：温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。临证时但见有汗出口干，脉洪滑有力等气分热证时，兼有身体疼痛，即可用之。白虎清热，桂枝温通以枝达肢。
（2）《伤寒论》：219、三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。有时白虎汤证患者可见小便多，乃人体自我泄热方式，勿因此更方或随意加药。

独行

资料翔实，辩证准确，效果明显，赞一个，希望能够继续追踪观察其远期疗效

zlxczxh

可惜了，能加人参不？

xmm

见干治干。
远期疗效如何？

晓冬

xmm:见干治干。
远期疗效如何？ (2013-06-22 07:04) 

阳明气分才用白虎，见干治干是机械的西医思维

十世遗风

是否有更好办法呢？比如大便改善吗？肺功能改善吗？

晓冬

十世遗风:是否有更好办法呢？比如大便改善吗？肺功能改善吗？
 (2013-06-22 17:37) 

患者诉大便较前好解些，但仍干结，住院一般10天左右就周转了，肺功能等一些检查基本只做一次。腹诊未有压痛或燥屎包块。本想仿曹颖甫之法以大剂石膏通便。但一般主任一看病人开方了，我就不动患者了

撒玛利亚

有点可惜，也有点无奈。