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苓桂术甘汤
罗大伦
我现在发现很多人体内的水湿都重，昨天有几位朋友约我见面，我帮助他们诊断了一下，发现大多体内湿气很重，大家都很奇怪，说为什么湿气这么重呢？我说：这是我们的生活习惯决定的啊。大家都不运动了，都开车，开空调，喝冷饮，当然会导致体内水湿严重了。
那么，水湿重会出现哪些问题呢？有什么表现呢？我们怎么调理呢？
医圣张仲景为我们早就做出了回答。
下面，我们讲述一个症候，这个症候就是水湿严重导致的，我管这种情况叫：“乌云蔽日”。
我们可以想象这样一个图像：雾气越来越重，最后居然遮蔽了太阳，导致天空一片阴暗。
这个图像大家可以记住，然后对照我们身体。
我们身体中的太阳就是心脏，如果水湿严重，遮蔽了太阳，那就是水湿之气影响了心脏的运行。在中医里面，心脏为阳中之太阳，居于胸中，震慑下焦之水寒，如果心脏的阳气受伤，这个原因是多方面的，有可能是心阳被伤到，比如使用了不恰当的药物伤害了心阳，也有可能是水寒之气太盛，遮蔽了心阳，不管原因如何，总之是我们身体中的太阳，被乌云给遮住了！
那么，此时会出现什么症状呢？
很多人会有眩晕的感觉，您想啊，本来人体的上部应该都是清阳之气，所以头脑才会清醒的，此时水寒之气上升，这是阴中之浊气啊，所以这叫清浊逆乱，本来人体应该是“清气上升，浊气下降”的，现在浊气都上逆了，那头还能不晕？很多人干脆被西医给带上了“眩晕症”的帽子，我曾经遇到过很多人，就是眩晕，一站起来就不分东南西北，天旋地转，不明原因，什么核磁共振都做遍了，就是找不到原因，自己负担很重，总是觉得脑血管出了问题，其实，从中医的角度看看，原因是很简单的，就是水湿把心阳给蒙蔽了。
人家张仲景描述得好，他说这个情况是：“起则头眩”，就是一起来，头就晕，就这么简单的四个字，把这个情况给概况了。
然后，人家张仲景还概括了可能出现的问题，是“心下逆满”、“气上冲胸”。
这种逆满，有的时候是脾胃的感觉，感觉上腹部气机痞满，但是，各位要注意了，还有很多的时候是心脏附近的感觉，感觉心脏附近满闷，不舒服，比如心悸等，很多人其实就是心脏出现问题了，西医一检查，是心脏病了，可是就是不知道怎么患的，我见过很多这样的患者，怎么治疗都不好，尤其是很多老年人，老年人本来心阳就弱了，火力不足了，此时如果水湿上泛，蒙蔽心阳，则心脏就出现种种问题，可是大家都用活血化瘀、扩张血管一个办法来解决，那效果是一定不佳的。
这里面说的“气上冲胸”，是一种心中憋闷的感觉，有严重的人，是会觉得有股气，从腹中升气，直冲胸中，更多的人是觉得胸中憋闷。
此时，因为水湿太盛，气机不降，所以会出现一些肺经的问题，比如咳嗽、气喘、夜不能卧等情况，一般老人出现这种情况的比例较多。
此时，从现代医学的角度来说，是心肺功能受到了严重的影响，但是我觉得西医对此研究并不够，如果能够借鉴中医的思路，是会有很多人能够重获健康的。
这么讲估计大家都没有概念，我还是用例子来说吧。
有位阿姨，自己叙述心脏不好，记得那是一个冬天，对我说已经做过很多检查了，总之是经常去医院打吊瓶，一般的活血化瘀的丹参、红花等静脉点滴都打遍了，有时好转一点，有时完全无效，总之是整天被笼罩在心脏病的阴影中，觉得随时可能都有危险，自觉心中憋闷，乱跳，时时头晕，躺下以后憋闷更厉害，呼吸甚至觉得变粗，西医检查资料很多，西医也认为问题多多。
老年人其实身体各个器官老化是正常的，估计检验每个人，都有这样那样的问题，但是如果一旦给戴上个心脏病的帽子，就会开始惶惶不可终日的生活，认为自己的心脏已经完全坏了。
还有一男士，是长期肺弱，是以前患过肺结核，经西医治愈，但是现在肺一直没有强健起来，总是动辄咳嗽，痰多，痰色清稀，有时都不能平卧，这样的患者其实很多，都是肺病以后，调理不当，结果导致肺气虚弱，长期体弱。
这两位都有什么临床指征呢？
那位阿姨，我一看舌头，就是一个胖大舌，舌体很大，同时边上有齿痕，这是水湿重，气虚的表现，同时，舌头上都是唾液，透明的，满是唾液，这，就是水湿重的舌像。
那位先生的舌苔厚了一些，但是，也是舌头上满是唾液，水滑欲滴，和那位阿姨一样。
还有一些指征，是北京中医药大学的伤寒大师刘渡舟先生总结的，是面上有水斑，刘渡舟老先生认为：“水为阴邪，上凌于心。心之华在面，心阳不振，荣卫凝涩，则面必见黧黑，名曰‘水色’，其甚者，或在额、颊、鼻柱、唇周等处，皮里肉外，出现类似色素沉着之黑斑，名曰‘水斑’”。
这种水斑，我后来仔细体会过，我当时在医院拍摄了很多患者的舌图，回来后就分析，后来我发现，那些水湿重的舌图，这个患者的脸上确实会有很多水斑，这让我大吃一惊，后来还差点写一篇论文，因为忙，就放下了。
而且，这种水斑，我发现随着年龄的增加而增加，老人脸上会有很多，估计这和阳气的逐渐不足有关。
总之，我认为舌像是判断这种情况的一个主要方面，如果再配合面诊，则效果更好。
那么，怎么治疗呢？
张仲景告诉我们，我们要从两个方面下手，一边把水湿给去掉，他老人家选用的药物就是茯苓，同时要振奋阳气，他老人家选用的是桂枝。
水湿去掉了以后，空闲出来的阵地，谁来占领呢？当然要派我们自己的部队来镇守了，于是，白术被张仲景老人家给用上了。
同时，配合大家行动的，就是一味药，炙甘草，有镇守中焦的作用。
这个方子，一共就是四味药：茯苓、桂枝、白术、炙甘草，就是叫苓桂术甘汤，是中医里面的一个了不起的方子，古时用药，简单而又直接，阵法分明，令人惊叹。
我用的也是这个方子，基本没有加味，那位阿姨的心脏，在服用几副药以后，憋闷感消失，不再觉得呼吸费力，自己说一下松快了很多，于是开始加入一点养心的药物调理。
那位先生，也是这样方子，六副以后，自己感觉咳喘减轻，大为好转，自己感觉局面完全改变了过来，后来换了方子调理，改为滋补，慢慢也恢复了很多，前些日子联系，虽然现在身体仍然有点弱，但是和以前已经是不可同日而语了。
这就是经方的魅力，对证以后，效果来的非常的快。
刘渡舟教授评价苓桂术甘汤：“药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人”。
这个苓桂术甘汤，就是张仲景的“拨云见日法”，当水湿遮蔽住心阳的时候，会导致心、肺、脾胃等系统都出现问题，张仲景用这个拨云见日的思路，就把湿气化去，使得太阳重新出现，阳光明媚，则身体自然恢复常态。
水湿泛滥，还有很多证型，除了遮蔽心阳，还有在下焦出现的问题等情况，我后面会一个个给大家讲解的。
大家明白了这些道理，如果遇到有类似的症状，可以去咨询医生，让医生帮助分析一下，然后看看是否可以用类似的方剂。
67．伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 茯苓（四两） 桂枝（三两，去皮） 白术 甘草（各二两，炙） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。 方歌：病因吐下气冲胸，起则头眩身振从，茯四桂三术草二，温中降逆效从容。 苓桂术甘汤主治 中阳不足之痰饮。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。 主要用于治疗多种原因引起的眩晕，慢支，哮喘，充血性心力衰竭，溃疡病，神经性呕吐，胃肠神经官能症，慢性肾炎，关节炎等疾病。 苓桂术甘汤病症分析 脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮。而痰饮随气升降，无处不到，停于胸胁，则见胸胁支满；阻滞中焦，清阳不升，则见头晕目眩；上凌心肺，则致心悸、短气而咳；舌苔白滑、脉沉滑或沉紧皆为痰饮内停之征。 苓桂术甘汤制方原理 中焦阳气不足，脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮。而痰饮随气升降，无处不到，停于胸胁，则见胸胁支满；阻滞中焦，清阳不升，则见头晕目眩；上凌心肺，则致心悸、短气而咳；舌苔白滑、脉沉滑或沉紧皆为痰饮内停之征。 方中立茯苓为君药，是识透了茯苓的药效特性。此药是由千年古松之灵气所结，有益脾助阳，淡渗利窍，除湿化痰，降浊生新之功。能入手太阴、足太阳、少阳等经气分，有浮升下降之力。入手太阴，补肺气，清肺热，养肺阴而化肺中浊痰；入手少阴，补心气，温心阳，育心阴，安心神，除惊悸，止心汗。又是去心下水饮的要药。故入阳明胃腑，能温暖脾胃，振奋升降机能，育养脾胃之阴液。其淡渗利湿之功，与甘温化阳之力，能把胃脘部(即心下)的痰饮水邪化为温暖水液，在脾气升清，肺气肃降，三焦气化等作用下，下输膀胱，经膀胱气化，将胞中陈旧积垢和湿热排出体外。此药入肝肾，能温补肝肾之阳气，又能助元阳化肾中阴水以滋肝木。此药与杜仲相伍是补肝肾的妙药 。方中立桂枝为臣药。因桂枝的甘温化阳之力，能升能降，能阴能阳的双向作用，及温阳化气，温通血脉，调和气血等功效，在方中起主导作用。桂枝又是太阳经去寒解表的主药，它深入太阳经，开发腠理，去除表邪，振奋阳气，使经脉温顺调和。太阳经的温通，对督脉有振奋作用，因足太阳经行于督脉之旁，督脉又为阳经之主。而五脏六腑在后背各开出的俞穴，都立于督脉两侧，故督脉经气旺盛，能温通十二背俞，十二背俞各自向其脏腑传导温和之阳气，这对茯苓、白术、甘草运化痰饮湿邪，健补脾胃都非常有力。所以茯苓、白术离开桂枝的辛甘温热之力和能升能降，能阴能阳的双向作用，则力显单薄而不足；合入桂枝，则力如蛟龙入海。桂枝和茯苓虽都具升降功能和甘温之性，但茯苓不论多用还是少用，其浮降甘温之力远不如桂枝，其淡渗利水降浊之力则远远超出桂枝。而桂枝少用能升，中用能降，重用入肾补元阳和命门之火，误用则多烦多燥。用之得当，外能解肌去寒，内能化气调和阴阳。是开腠理，调和营卫，温阳化气，温通血脉，温补脾胃的妙药。 白术为方中臣药，借其苦能燥湿，甘温能温补脾胃，又能温通中州血脉，运化痰饮水湿，此药具土德最厚，能与金、木、水、火四脏交媾。与凉润药相伍，能补润肺脏，与升散药相伍，能补肝气，同镇静安神药相伍，能安心神，养心气，与滋阴药相伍，则补益肾中精血。故是生养金、木、水、火的妙药。 甘草在方中为使药，以其甘缓之力制茯苓淡渗不过，以其清泻之力，缓桂枝的辛温之热，以升浮施降之功，缓解白术的壅滞之性。故使者，外交也。经其使达，三药温顺平和，共尽相生相益去病康体之职。所以选甘草为使是明识也。因此药是众药使主，又能协调诸药，解百药毒。四味药配伍，温阳化饮，健脾利湿。 “《灵枢》谓心包络之脉动则病胸胁支满者，谓痰饮积于心包，其病则必若是也。目眩者，痰饮阻其胸中之阳，不能布精于上也。茯苓淡渗，逐饮出下窍，因利而去，故用以为君。桂枝通阳输水走皮毛，从汗而解，故以为臣。白术燥湿，佐茯苓消痰以除支满。甘草补中，佐桂枝建土以制水邪也。”（《医宗金鉴·删补名医方论》赵良） 七二：「伤寒」,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,「茯苓桂枝白朮甘草汤」主之。
伤寒,如果吐了又大下,肠胃就伤到了,结果心下逆满,就是胃的地方感觉到胀满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者。为什么会这样子?这人平素就有水饮,水停在横膈膜,一种是平常喝水喝太快,慢慢累积在这里；还有一种是「思」,「思」能伤脾,造成脾的运化不好,结果水的运化不好,土生金的时候,一部份会气化上来,一部份会停在这横膈
膜上,横膈膜像海绵一样,里面都是水。被吐、被下了以后,上下的水都没有了,这水就开始要动起来,这水不在胃的里面,如果在胃的里面,胃就会把它气化掉,这水停在胃的旁边,病人一动的时候,这水就开始晃了,头就昏了,西医说这是中耳不平衡,因为头在晕眩,和贫血不一样贫血是眼前发黑,他是天旋地转,苓桂朮甘汤下去,把这水排掉,就好了。所以起则头眩,移动或站起来的时候会晕眩,就是苓桂朮甘汤证；如果是躺在床上不动会晕眩,就不是苓挂朮甘汤证,后面会提到真武汤的时候,再说明。
白朮就是因为湿太盛了而用的,健脾整胃最好的药就是伏苓、白朮,白朮能去湿,茯苓能把水利掉,桂枝甘草在中膈,如果在脐下就加茯苓大枣,所以这是桂枝甘草汤演变出来的,先是桂枝甘草汤,再来是桂枝甘草加茯苓大枣,再来是苓桂朮甘汤,所以苓桂朮甘汤专门去中膈的水。
伤寒,若吐若下后被吐被下后,水饮就跑出来了,平常不会的,结果心下逆满,胃里面胀满得很难过,然后气往上冲,因为这水没能气化上来,是水停在这里,当然感觉气下不去,呼吸的时候,气会往回逆,一般来说,横膈膜会下降,气才会充满,吐气的时候,横膈膜会上升,结果横膈膜都是水,它根本不下降,一吸它就满了,满了就会有气逆的现象。起则头眩,脉沉紧,沉代表病在里,紧就是塞,水就是塞的,因为水在中膈,没有在皮肤表面上,一发汗会动经,因为身体的血脉、经络、肌肉,都要靠我们的水份来滋养,一发汗就没有水份了,他就抽筋,所以身为振振摇,就是晃来晃去的,就中膈的水在晃,就用苓桂朮甘汤。临床上看到,晕眩得很厉害的时候会吐的,就可用苓桂朮甘汤里面再加半夏。
茯苓桂枝白朮甘草汤方
茯苓四两 桂枝三两去皮 白朮二两 甘草二两
右四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。
苓桂朮甘汤是治疗水饮的,因为水已经太多,造成水患了,所以一定重用茯苓,再来是桂枝,再来是白朮。
【勿误药室方函口诀】本方条曰：足或腰仍动剧者,卧时则脊骨仍战动,或一身体中经脉跳动,有耳鸣逆上之候者,都可以用此方。平常感觉肌肉跳两下,面皮在跳,这是因为水饮,这时候就可以用苓桂朮甘汤,因为脾主肌肉,也主四肢。
《经方的魅力》
苓桂术甘汤（茯苓、桂枝、白术、甘草）可看作是桂枝甘草汤加茯苓、白术而成。桂枝甘草汤在《伤寒论》中主治“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。”是以心悸为主证。茯苓、白术主治小便不利兼有浮肿者，是仲景常用的利尿剂。“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”可知此方有利水作用。因此，本方主要用于以心悸、浮肿为主诉的心脏病，尤其多见于以风心为代表的心瓣膜病。这类疾病出现轻度心衰时可用本方。此时，既要用桂枝，又要加肉桂，心悸甚者还要加龙骨、牡蛎。心衰严重者加附子，或与真武汤合用。另外，一些神经衰弱，胃神经官能症，慢性肠炎也有用此方的机会。
值得一提的是桂枝甘草茯苓这个方根。它多用于体质虚弱的瘦人伴有心悸者。加上白术即是本方。加上大枣是苓桂枣甘汤，主治自觉腹主动脉异常搏动者。腹主动脉异常搏动多见于瘦人，大枣是营养安神剂，方中重用茯苓与大枣以加强镇静作用。加上五味子是苓桂味甘汤，用于肺气肿、肺心病的咳喘。此喘为虚喘，多伴有心悸、汗出，我多加麦冬、人参、山萸肉、龙骨、牡蛎。桂枝甘草茯苓变化之方，其所主之病总离不开心血管疾病。（黄煌著）
治疗验案 1 治疗高血压 患者男，60岁，退休干部，于2004年7月5日初诊。自诉患高血压20余年。头昏反复发作10余年，加重1个月伴心悸，双下肢水肿。经摄X线胸片和心电图检查，提示高心病、心电图左偏。刻诊：头昏乏力，胸闷心悸，双下肢浮肿，面色淡白、舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉细缓。BP 180/100 mm Hg。证属心脾阳虚，水湿内停，故面色白光白，舌质淡边有齿印，水饮上逆凌心则心悸，阻塞清窍则头目眩晕，水饮外溢则水肿，治宜温助脾肾，化气利水，兼以宁心安神。投苓桂术甘汤辅以温养心脾治疗。处方：茯苓30 g，肉桂5 g，白术15 g，甘草10 g，制附片10 g，枣仁10 g，泽泻10 g，远志10 g，每日1剂。服药3剂后，胸闷心悸消失，水肿渐退，血压下降到150/95 mm Hg，继服10剂而愈。 2 血管神经性头痛 患者男，45岁，农民，于2004年10月7日初诊。头痛头昏反复发作5年余，加重2个月。伴有恶心、呕吐痰涎、耳鸣、头重如裹，胃脘痞满不适，纳差、舌淡红、苔白、脉滑。脑电图提示：椎动脉两侧波幅不对称。县医院诊断血管神经性头痛。根据辨证分析，此为痰阻中焦，清阳不宣。治疗当温化痰湿。拟用苓桂术甘汤加减治疗。处方：茯苓15 g，白术15 g，桂枝5 g，炙甘草10 g，细辛5 g，白芷10 g，石菖蒲10 g。上方服用5剂后症状明显好转，继服15剂，头痛头昏消失。随访至今未复发。 3 慢性哮喘性支气管炎 患者男，60岁，农民。于2005年3月10日初诊，哮喘反复10余年遇寒发作。每年住院一次而效果不明显。刻诊：呼吸喘促，张口抬肩，鼻翼扇动，喉中痰鸣，心下痞满不适，咳吐清痰如涎，乏力、纳呆，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉滑。此乃痰饮阻隔，肺气不宜，气机不利。当用苓桂术甘汤加减以温化痰饮治疗。处方：茯苓10 g，桂枝10 g，白术10 g，甘草5 g，川牛膝10 g，苏子10 g，法夏10 g，干姜5 g，麻黄炙5 g，每日1剂。3剂后症状大减，继进上方3剂后愈。 4 治疗神经性耳鸣 患者男，58岁，农民。2005年4月2日初诊，眩晕耳鸣反复2年，曾在五官科医师诊断为神经性耳鸣。中西医诊治均无效，后延吾诊治。刻诊：自觉头眩晕，耳鸣如蝉不止，晨起加重，脘腹满闷，纳呆，时伴心悸，舌质淡胖，苔白，脉弦缓，证属浊阴上犯，蒙闭清窍，窍机不利。因浊阴致病缠绵，故耳鸣久而不愈。治拟苓桂术甘汤加减以温阳化浊，升阳通窍。拟方：茯苓30 g，桂枝10 g，白术15 g，甘草5 g，葛根20 g，石菖蒲10 g，服药5剂痊愈。 5 治疗急性肾炎 患者女，50岁，农民，于2007年5月10日初诊。全身反复水肿伴腰膝酸软6个月，查尿常规：蛋白尿(++)，红细胞(+)，透明管型(+)，双下肢凹陷性水肿，目窠水肿，小便短少，肾区有叩击痛，纳差，脘腹满闷，舌质淡，苔白滑，脉沉。症属脾肾阳虚，水湿内停，饮溢肌肤而肿。治拟健脾益肾，温阳利水。投苓桂术甘汤化裁。处方：茯苓30 g，桂枝6 g，甘草5 g，白术10 g，泽泻10 g，制附片10 g，猪苓10 g，服药5剂后水肿渐退，小便增多，继服5剂而愈。 6治“背寒冷如手大” 患者范某，男，52岁，农民。背部恶寒月余，口干，但饮水少，喜热饮，晨起口微苦，痰多易咯，饮食尚可，小便可，大便溏，舌淡白、胖大，有齿痕，苔白，脉弦滑，以手触其肩胛下角偏上处，约手掌大的范围有冰凉感。否认近期感冒病史，无发热。听诊显示双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。因患者口干少饮，喜热饮，痰多易咯，便溏，舌胖大有齿痕，脉弦滑，脉症合参，辨证属脾阳不足，水气上犯之痰饮。治以健脾益气，温阳利水，方用苓桂术甘汤加味。处方：茯苓20克，白术15克，桂枝15克，甘草10克，葛根10克，生姜5片。10剂，水煎服，日1剂。嘱其注意御寒保暖，忌辛辣刺激性食物。 服药后，患者背部恶寒明显减轻，其他不适症状亦有好转。药已见效，故采取守方之法，连续服用1月后，患者电话告知“背部已经不感到凉了，但是感觉嗓子还有痰，其他没有不舒服的”。笔者嘱其在上方基础上加用桔梗10克，半夏10克，继续服1月后，症状完全消失。 按：本例患者属《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”，是脾阳不足，水饮泛溢，停留心下所致。清代李珥臣于《金匮要略广注》中亦有论及“背为阳，阳中之阳，心也。故心下留饮，则阴寒气彻于背，而阳气衰息，背寒冷如手大也”，此“心下”指胃与胸膈之处。背部腧穴是人体脏腑经络气血输注之处，心之俞穴在背部，饮留心下，寒饮注其俞，阳气不能展布，影响督脉温煦功能，故背部寒冷如手大。病机为饮阻心下阳气，背俞穴失于温煦。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第16条“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。以温运脾阳，补气行水为主，从而达祛痰饮、通经络而诸症得消的目的。处方以苓桂术甘汤加味，体现了《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第15条“病痰饮者，当以温药和之”的治法，其中茯苓淡渗利水，化饮降浊，为治饮病之要药；桂枝辛温通阳，振奋阳气以消饮邪，两药合用可温阳化饮；白术健脾燥湿；甘草和中益气；葛根升阳，舒筋脉；生姜温阳化痰。复诊则参入桔梗、半夏加强化痰的力量，且桔梗载药上行，直达病所。诸药为伍，共奏温阳健脾，行气利水之功。日期：2011年2月23日 -来自[临床验案]栏目 张某, 男, 60岁, 农民, 于2002 年5月30 日来诊。观其面色黧黑、身体瘦削。自25 岁开始, 一躺下便开始头晕, 自觉天旋地转、恶心欲吐, 入睡后及坐或站起后眩晕即停, 诸症若失。为减轻痛苦, 每每熬至夜深方眠, 余无所苦。几十年未患他疾, 遍做各种检查, 服用许多药物, 病情未有丝毫转机。询其纳眠可、二便调, 舌质稍黯, 苔白而湿润, 脉左平右弦。李老为书苓桂术甘汤原方10 剂, 水煎早晚服。二诊眩晕大减, 继服10剂, 眩晕未再发。随诊1年病未再发。 肠鸣主要由肠功能紊乱或肠道菌群失调引起，多见于肠易激综合征以及功能性消化不良。《金匮要略》有关肠鸣，证治的论述主要有以下凡条：“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”：“病痰饮者，当以温药和之”；“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”；“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”；“腹满，口舌干燥，此肠间有水气．己椒苈黄丸主之”等。笔者认为苓桂术甘汤与己椒苈黄丸的证治有以下区别：苓桂术甘汤证主要在胃(“心下有痰饮”)，由痰饮引起，以脾虚为主，其证较轻(“微饮”)，无腹部胀满，大便稀薄；己椒苈黄丸汤证主要在肠(“此肠间有水气”)。由痰饮水气与饮食积滞引起，以邪实为主，其证稍重，有腹部胀满，大便秘结。兹结合具体案例，说明如下。 例1．苓桂术甘汤证沈男，41岁，2005年9月2日就诊。主诉：肠鸣1周，大便日行1次，便质质稀软，腰痛，肝硬化脾切除术后。舌嫩红，边有齿痕，苔薄黄腻，脉细。肝硬化脾切除术后。脾阳不足；治宜温阳化饮；处方：茯苓20g，桂枝log，白术15g，甘草6g，黄芪30g，杜仲15g，川断12g，狗脊12g。补骨脂12g，7剂。方中黄芪益气健脾以助苓桂术甘汤化饮，余药补肾强腰。二诊时肠鸣止，腰酸明显改善。 例2．已椒苈黄丸证王女，36岁，2006年12月8日就诊。主诉：肠鸣、腹胀3周余，大便里急后重，矢气频，胃脘亦痞胀，体瘦，舌偏红，苔薄，脉细弦。慢性萎缩性胃炎7~8年。气滞食阻，肠间水气；治宜消食理气，化饮导滞；处方：防己 log，椒目6g，葶苈子9g，制大黄6g，枳壳12g，青陈皮各12g，佛手6g，木蝴蝶6g。木香6g，莪术12g，神曲12g，麦芽12g，莱菔子9g，7剂。方中己椒苈黄丸逐饮导滞；枳壳、青陈皮、佛手、木蝴蝶、木香、莪术理气；神曲、麦芽、菜菔子消食。二诊：腹胀、肠鸣、大便里急后重明显减少至几无，唯胃脘仍有些许不适，以香砂六君子汤合保和丸巩固疗效。 例3．苓桂术甘汤合已椒苈黄丸证杨女，50岁，2007年11月2日就诊。主诉：肠鸣，大便不成形而量少，胃脘痞堵，头晕，舌淡红，苔薄润，脉细弦。饮停胃肠；治宜利尿化饮；处方：防己log，椒目6g，葶苈子6g，桂枝12g，茯苓15g，白术12g，泽泻15g，车前子15g，炮姜12g，7剂。方中泽泻、车前子助渗湿利尿，炮姜助温阳化饮。三诊：肠鸣止，大便稍成形，胃脘痞堵减而未尽。 后人根据《金匮要略》有关论述，认为肠鸣乃肠间痰饮水气所致，固然无错。但笔者根据己椒苈黄丸中葶苈子与大黄的药物性能认为凡胃肠气滞、饮食积滞也可引起肠鸣，非独痰饮水气。大黄的功能众所周知，勿庸赘述。葶苈子有泻肺平喘作用，肺与大肠相表里，提示葶苈子既能降肺气，亦能顺大肠逆气，肠鸣可以理解为肠中气滞不顺。古书有载：“腹内气胀满喘息不得卧，葶苈子一升炒紫色，酒浸七日。研烂，每服三匙，温酒调服无时，大效”。己椒苈黄丸能够治疗“腹满”．其中应有葶苈子的功劳。从案例2似可窥见葶苈子及其它理气药在肠鸣中．的作用。以下案例可以直接证明笔者“凡胃肠气滞、饮食积滞也可引起肠鸣，非独痰饮水气”的观点。 例4．木香槟榔丸夏女，73岁，2007年4月3日就诊。主诉：近来肠鸣、矢气，脘腹痞胀，泛酸、烧心，舌暗红、齿痕，苔薄黄，脉细弦。胃经检查示有慢性浅表性胃炎。处方：党参12g，白术12g，茯苓12g，青陈皮各log，木香lOg，槟榔lOg，莪术log，路路通lOg，乌药lOg，枳壳log，连翘30g，川连6g，吴茱萸2g，煅瓦楞40g，甘草3g，7剂。二诊：肠鸣止，脘腹痞胀减半，轻微泛酸及烧心。日期：2010年1月14日 - 来自[辩证施治]栏目 上世纪初，章太炎曾说过：“近世多信西医术，以汉医为巫，如其徵效，则汉医反胜。”这种现象，至今仍是，许多病西医不能治来找中医，中医治好病，却说中医不科学。究其原因，乃一些人没有弄清中医科学的内涵，往往一叶障目。近治愈眩晕一例感触颇深：10月17日，82岁老妪患起则头眩，到某大医院急诊，查CT、B超、心电图等未见异常，而静脉输入丹参等药，同时给服多种中成药、西药，花去二千多元，得到的结果是起则扑地，头破血流，无奈找中医诊治，我仅根据患者的症状特点，判定为苓桂术甘汤方证，给服一剂效，三剂愈。此事引人深思，深感是有关《伤寒论》的科学内涵值得探讨。 --摘自冯世伦医案 体会 苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药物组成，是温阳化饮、健脾渗湿主要方剂，方中茯苓为君，健脾渗湿，祛痰化饮;桂枝为臣，既可温阳化饮，又能化气利水，且可平冲降逆。桂枝与茯苓相伍，温阳利水，阳气振奋则阴水得散，对于水饮滞留而偏寒者，实有温化渗利之妙用。湿源于脾，脾虚生湿，故佐白术健脾燥湿，助脾运化，俾脾阳健旺，则水湿自除，更佐甘草为使和中。四药合用，共奏温化痰饮健脾利湿之功。方中四药配伍严谨，温而不热，利而不峻，药少力专，正邪兼顾。在临床中，只要具有痰饮征象，病虽异而病因病机相似，皆可用苓桂术甘汤为基本方温阳化饮，健脾利湿，再随症加减，而取得良好效果。 本病应归属于中医学“心悸”、“水肿”、“喘症”等范畴，认为本证皆由心脏自病或它脏相因为病，病位在心，涉及它脏，其基本病机为本虚标实，本虚为中焦阳虚、心阳不振，标实则以痰饮为主。痰饮之生成，与人体五脏六腑皆有关，其中尤以脾最为相关，痰饮为阴邪，其生成停聚与阳气的盛衰密切相关。心阳虚从脾论治是仲景学术思想的重要组成部分。心体阴而用阳，故心阳之强弱，根于心血之盈亏，亦取决于脾之盛衰。若脾胃虚弱，气血乏源，宗气失充，心失所养，其温煦功能减弱，则可致心阳虚衰，同时还会产生诸多病理变化。故欲实心阳，当先调脾胃，可从根本上起到益心之功。脾阳不足，健运失常，不能正常运化输布水液，就会导致水湿内停，凝聚为饮，饮邪上泛则心衰加重。《素问·至真要大论》云：“太阴在泉，湿淫所胜，民病饮积。”故治以温阳化饮，健脾利湿。《金匮要略》中“夫痰饮者，当以温药和之”之法，方以苓桂术甘汤加味。《医宗金鉴·删补名医方论》赵良日：“《灵枢》谓心包络之脉动则病胸胁支满者，谓痰饮积于心包，其病则必若是也。目眩者，痰饮阻其胸中之阳，不能布精于上也。茯苓淡渗，逐饮出下窍，因利而去，故用以为君。桂枝通阳输水走皮毛，从汗而解，故以为臣。白术燥湿，佐茯苓消痰以除支满。甘草补中，佐桂枝建土以制水邪也。”实验证明，茯苓有较强的利尿作用。白术益气健脾，通利水道，有明显而持久的利尿作用，并能促进电解质，特别是钠的排出，桂枝温通经脉，通阳化气，具有较强的强心作用。现代药理表明，苓桂术甘汤减轻CHF兔体重，改善一般状况，减慢心率，可减轻充血水肿，降低心肌耗氧量，加强心肌收缩力，提高心脏功能。心钠素(ANP)是心房肌细胞产生和分泌的一种激素，它具有明显的扩张血管、利钠、利尿和降低血压、调节水电解质平衡的作用。研究表明，苓桂术甘汤能降低ANP水平，可能与该方利尿、减轻心脏容量负荷，减少ANP分泌有关，从内分泌角度上显示了苓桂术甘汤是治疗CHF较理想的中药。本研究发现，在西医治疗基础上，加服苓桂术甘汤，可明显增加左室射血分数，增强心功能，改善患者临床症状，提高患者生存质量。日期：2010年1月14日 - 来自[药物与临床]栏目 高血压病是临床常见且多发的严重危害中老年健康的疾病之一，其辨病多属中医“眩晕”范畴，辨证属肝肾阴虚、肝阳偏亢者为多，然而临床上脾肾阳虚、水气上逆所致者亦非鲜见，鉴于此，笔者选用温阳化水之苓桂术甘汤加减治疗，每获良效，现略论如下，以与同道探讨。 1 选方依据 (1)苓桂术甘汤出自东汉伟大医学家张仲景之《伤寒论》，论中所述：心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧为其主要见症，原治伤寒误吐误下，胸虚邪陷，中阳不振，水饮上逆证，其病机关键在于中焦阳虚，脾胃失运，气不化水，聚湿为饮上犯清窍。(2)此类高血压病患者，临床每见形体偏胖，素多痰湿，抗病力差，易于感冒，稍有饮食不慎即损伤脾胃，聚湿为饮上犯清窍而发为眩晕。正合苓桂术甘汤之病机。(3)苓桂术甘汤乃属涤饮与扶阳并施，调卫与和营共治之方，其中茯苓甘淡利水，补脾厚土，养心安神，行肺之治节以发挥消阴利水、养心定悸、补脾以固堤坊而防水上泛之功；桂枝通阳以消阴，下气以降冲，补心阳而制水寒与茯苓配合相得益彰，上补心阳之虚，下而通阳以行津液，渗利水邪而伐阴气；白术补脾协助茯苓以运化水湿；炙甘草助桂枝上扶心阳，中保脾胃之气，以缓水势泛滥，合桂枝并有调和营卫之功，四药配伍精当，用之于脾虚痰湿之老年高血压病患者恰到好处。 2 典型验案 患者，女，65岁，2005年5月10日初诊，自诉头晕2年余，加之起则头眩欲倒半月，发现高血压病2年余，未行正规治疗，血压控制不佳，诊见患者形体偏胖，身着厚衣，诉头晕甚，起立则头眩欲倒，但无恶心、呕吐、耳鸣等症，活动后有心慌，无明显胸闷，怕冷，肢体沉重，行走乏力，查体：血压180/100mmHg，心肺可，双下肢轻度凹陷性浮肿，舌质淡暗，苔白微腻，舌体胖大边有齿痕，脉沉细弦。心电图提示轻度ST段及T波改变，经颅多普勒提示椎-基底动脉血流增快，尿微量白蛋白测定为40.87mg/L，明显升高，入院诊断，中医为眩晕，西医诊断(1)高血压病3级；(2)椎基底动脉供血不足；(3)心肌缺血，为迅速控制病情，采用中西结合治疗，以圣通平片(硝苯地平缓释片)10mg，2次/d，控制血压，并以复方丹参注射液30ml加入生理盐水100ml静滴，日1次，以扩血管改善心脑循环。中医综观其舌脉症，病机当为脾肾阳虚，水气上泛，故治当温补脾肾，活血利水化饮为主，拟用苓桂术甘汤加味：茯苓30g，桂枝15g，白术15g，甘草6g，制附片10g，益母草15g，泽兰10g，怀牛膝20g，珍珠母20g，葛根30g，丹参20g，生姜3片，水煎服，日1剂，连服5剂后，头晕明显减轻，怕冷感不明显，起则头眩欲倒感基本消失，查血压140/90mmHg，双下肢浮肿已不明显，效不更方，上方桂枝减为10g，制附片减为5g，连服10剂，诸证完全消失，身着普通夏衣已不怕冷，查血压130/80mmHg，双下肢无浮肿，舌淡苔薄白，脉略弦，要求出院。 嘱其自服香砂六君子丸以资巩固。2005年6月15日患者来院量血压为130/70mmHg，精神佳，未诉任何不适，病已告愈，嘱其常服香砂六君子丸，定期随访。 3 临床体会 关于眩晕的病因病机，历代医家论述颇多，其中《丹溪心法》偏于痰，提出“无痰则不作眩”，《景岳全书》则强调“无虚不能作眩”，可见痰虚是眩晕发病的病理基础，临床实践证明，虚与痰并存而致眩晕者多见，其中虚主要是中阳虚，中阳虚则中焦运化失司，而痰湿内生，故痰湿中阻是眩晕发病之重要因素之一。 脾阳不足则土不制水，可致肾水上泛，终致肾阳虚，故临床上脾肾阳虚多并见，故而阳虚水气上逆是此类高血压病的病机关键，这与现代医学高血压病久造 成肾损害是一致的，实验室检查可有尿微量白蛋白升高。 据脾肾阳虚所致高血压病的病机，临床见症多见头眩心悸，恶寒，肢冷，或有肠鸣，腹泻，或见下肢浮肿，舌多淡胖边有齿痕，苔白腻，脉沉细等，这也是本证的辨证要点。 临证时宜灵活加减，苓桂术甘汤乃温脾阳化痰饮水湿之代表方，脾肾阳虚并见时应酌加温肾阳利水之品如附子、肉桂、生姜等或合用真武汤而达温补脾肾阳气之目的，因痰湿中阻必碍血行而致血瘀，故宜加用活血兼有利水之泽兰、益母草、丹参、牛膝、葛根等药。 本方亦是温降高血压的具体体现，是针对阳虚水泛病机而设的，至于是否须加用平肝重镇之品，笔者以为应视个体差异而定，因重镇类药多为寒凉之品，有重寒败胃之弊，对血压特别高，素体较强者可酌加灵磁石、石决明、珍珠母等，但药味不宜过多，对素体较差，阳虚甚者则不宜用。 高血压病乃临床重病之一，如不能及时控制血压升高，则极易造成脑血管意外甚则迅速死亡，根据中医“急则治其标，缓则治其本”之原则，笔者主张采用中西医结合治疗，尤其是对达到高血压病3级的患者，宜配合服用降压之西药，以迅速控制血压，而后用中药治其根本，以改善症状，远期控制血压。关于本方药物的用量，笔者体会到茯苓用量宜大，常可用到20～30g，既健脾又利水降压，这与现代医学利尿剂降压的机理应该是一致的，对阳虚畏寒明显者，桂枝等温药用量亦可偏大。 关于本病证控制血压后应善后调理，针对本病中阳不足，痰湿内生病机，笔者以为用香砂六君子丸健脾化湿而助中焦运化，以杜生痰之源是较适宜的，宜服用3～6个月，尚须临床进一步验证。 曲全 试论苓桂剂的加减证治 刘渡舟编著 苓桂剂，指《伤寒论》中以茯苓、桂技为主药的方剂，其中包括苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、五苓散等方剂在内。为使本讲内容更为完备，也将《金匮要略》中的苓桂剂和自制之方补充了进去。苓桂剂主要是用来治疗水气上冲证的，此病为常见病和多发病，历代医家都比较重视，在临床治疗上也有所发展。水气上冲证，散见于《伤寒论》与《金匮要略方论》，张仲景提出了以苓桂为主药的一类方剂的相应治法。但文中的苓桂诸方证，分列于不同的疾病篇章，缺乏系统归纳和有机联系，使人难以掌握全面。为此，综合各条有关方证，结合个个临床体会，将苓桂剂在临床中的加减运用加以论述，以治疗包括太阳病腑证在内的各种有关水气的疾患。
一、水气的概念 古人对水气的概念，认识也颇不一致，有人认为水气是水之寒气，如成无己注水气上冲时说：“水寒相搏，肺寒气逆”；也有认为水气即水饮，如钱天来注：“水气，水饮之属也”。我认为上述两种不同的见解，似乎各自说了一半，周为水与寒、水与饮，往往协同发病，水指其形，寒指其气，饮则指其邪，二者相因，故不能加以分割。
水气的概念，应是既有水饮，又有寒气，这样去理解，则比较恰当。
二、水气上冲的证机 水气上冲的证机是和心、脾、肾的阳气虚袭有关，而心阳应衰，又为发病的关键。
心属火，为阳中之阳脏，上居于胸，能行阳令而制阴于下。若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴，则使寒水上泛，而发为水气上冲。同时，脾气之虚，不能治水于下，水无所制，也易上冲而为患。另外，肾主水而有主宰水气的作用，如肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则亦可导致水气上冲。由此可见，水气上冲，实与心、脾、肾三脏阳气之虚有关，其中尤以心阳虚不能降伏下阴而为前提。
水气上冲的起点有二：一是由“心下”气往上冲，一是由“脐下”气往上冲。由心下气往上冲的，多因心脾气虚，由脐下气往上冲的，多因心肾气虚之所致。至于对此证的辨认，典型的则可出现明显的气由下往上冲动的感觉，不典型的，虽不见明显的气冲之感，但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证也十分明确，故也不难辨认为水气上冲证。
心下的水气上冲证：由于水寒之气先犯心下的胃脘部位，则胃中胀满，若再上冲于胸，因胸为心之城郭，阳气之所会，今被水寒所抑，则白觉憋闷；胸又为心肺所居之地，水寒之气犯胸，则心肺必蒙其害，若肺气受阻，则咳嗽、短气；若心阳被凌，则心悸不安，若水气再上冲于咽喉，则气结成痹，尤如“梅核气”状，自觉一物梗喉咙间，吐之不出，咽之不下；如水气再往上冲，必冒蔽清阳之气，证见头目眩晕，动则为甚。头面部的眼、耳、鼻、舌，皆属清窍，藉赖清阳之气的温养，则耳聪目明，鼻闻香臭，口知滋味。今浊阴之气冒蔽清阳，清阳之气不能温养清窍，则往往出现耳聋、目障、鼻塞、口失滋味等证。因此，水气上冲每有眼、耳、鼻、喉等证出现，务须注意。
脐下的水气上冲证：由子心肾阳虚，以致水寒之气得逞，遂发为水气上冲之证。此证因水与气搏，其先驱症状必见脐下悸动，而小便不利。如不及时治疗，则气从脐下上冲咽喉，来势突然，其行甚速，凡气所过之处，或胀、或悸、或窒塞，皆历历有征，古人叫傲“奔豚气”。犹以冲至咽喉，每每使人憋闷、窒息、出冷汗，而有如面临死亡的一种恐怖感出现，然少项则气衰下行，其证也随之面减。
除上述两种水气上冲的特点以外，还可从色诊、脉诊，进行诊断，这也是十分必要的。
（一）色诊 水为阴邪，上凌于心，心之华在面。今阴邪搏阳，营卫凝涩，心血不荣，故其人面带虚浮，其色黧黑，或出现水斑（额、颊、鼻柱、口角等处，皮里肉外，出现黑斑，类似色素沉着）。昔陈修园在保定望丁攀龙“面上皮里黧黑，环口更甚，卧蚕微肿，鼻上带青，·····直告之曰：君有水饮之病，根挟肝气，而肆行无忌”。质之于丁，其证情果如陈氏所言。此证又因心阳先虚，舌质必见淡嫩，水从下而上，苔则水滑而主津液不化。
（二）脉诊 仲景认为，水气上冲脉当沉紧，质诸临床，紧当弦体会为是。盖弦与紧，古人有时互相借用。沉脉主水，弦脉主饮，两脉皆为阴，故可反映水寒之邪为病。
以上所述水气上冲之证，如见一证两证，而色脉相应时，便可辨为水气上冲，大可不必诸证备。
三、水气上冲的证治
凡水气上冲，从心以下而发的，治当温阳降冲，化饮利水，方用茯苓桂枝白术甘草汤。本方由茯苓、桂技、白术、炙甘草四药组成。方中以茯苓、桂枝为主药，白术、甘草为配伍药。茯苓在方中有四个方面的作用．一是甘淡利水以消阴；二是宁心安神而定悸；三是行肺之制节之令而通利三焦；四是补脾固堤以防水泛，故为方中主药，列于首位。桂枝在本方则有三方面的作用：一是通阳以消阴，二是下气以降冲，三是补心以制水，亦为方中主要药物，列于第二位。此方如有茯苓而无桂枝，则不能化气以行津液，如有桂枝而无茯苓，则不能利水以伐阴。祈以苓桂相须相成，而缺一不可。至于白术则协茯苓补脾以利水，甘草助桂枝扶心阳以降冲。诸药配伍精当，疗效确实，故为苓桂诸剂之冠。下边的加减诸证皆从此方证衍绎而来。
（一）苓桂术甘汤治验
陈×× ，女，52 岁。大便秘结，五、六日一行，坚如羊屎，伴有口干渴，但又不能饮。自觉有气上冲，头晕、心悸、胸满。每到夜间随上冲之势加甚，而头目昏眩则更甚。周身轻度浮肿，小便短少不利，面部虚浮，目下色青，舌胖质淡，舌苔水滑。
辨证：此证为心脾阳虚，水气上乘阳位，水气不化，津液不行，则大便秘结而小便不利。水气上冲，阴来搏阳，故心悸、胸满、眩晕。水邪流溢，则身面浮肿。
治法：温通阳气，伐水降冲。
处方：茯苓30克 桂枝10克 白术10克 炙甘草6克
服两剂头晕、心悸与气冲之感均减，这是水饮得以温化的反映。二诊乃于上方更加肉桂3克，助阳以消阴，泽泻12克，利水以行津。服两剂，口干止，大便自下，精神转佳，冲气又有进一步的减轻。三诊转方用苓桂术甘与真武汤合方：桂枝10克茯苓24克 猪苓10克 生姜10克 附子10克 白芍10克。
服至三剂，诸证皆除，面色亦转红润，从此获愈。
（二） 苓桂杏甘汤治验
苓桂杏甘汤，即于上方减白术加杏仁而成。此方治水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道，而见小便困难，面目浮肿以及咳喘等证。1980年我带78届研究生在门诊实习，治一老年妇女，咳嗽而微喘，面目浮肿，小便较短。曾服药不下百余剂而面肿迄未消退。切其脉弦，舌略胖，苔水滑。
辨证：水气乘肺，则咳而微喘，肺气不能通调水道，则小便不利而面肿。
治法：通阳下气，利肺消肿。
处方：茯苓12克 桂枝10克 杏仁10克 炙甘草6克
患者见方仅四味，又皆普通药物，甚疑其效。然服五剂，则小便畅利，面肿消退，咳喘皆平而愈。
（三）五苓散治验
五苓散，即苓桂术甘汤减甘草、加猪苓、泽泻而成。此方能治“渴欲饮水，水入则吐”的水逆证（为水气上冲之一），以及“脐下有悸、吐涎沫而癫痫”的癫痫证。
王×× ，男，18 岁。自觉有一股气从小腹上冲，至胃则呕，至心胸则烦闷不堪，上至头则晕厥、不省人事。少顷，气下行则苏醒，小便少而频数。其脉沉，舌淡嫩，苔白润滑。
辨证：心脾阳虚，气不化津，发为水气上冲之证。水气上冒清阳，故有癫痫发作。脉沉主水，舌淡为心阳虚，小便不利为水气不化。故知此证为水气所致。
治法：利水下气、通阳消阴。
处方：茯苓30克 泽泻12克 猪苓、白术、桂枝各10克 肉桂3克
服三剂，病发次数见减，小便通利，继服六剂，病除。
（四）苓桂味甘汤治验
苓桂味甘汤，即于上方减白术、加五味子而成。此方一是治疗肾气素虚之人，因误服小青龙汤发动肾气，引发肾气不摄，气从少腹上冲于胸，甚或为上厥巅疾，头目眩昏、面赤如醉、心悸、脉结、少气而喘等证。二是治老人下虚，不主摄纳，饮从下泛，气阻升降而为喘咳之变。昔叶香岩用本方，或另加姜枣，治疗此证，效果非常理想。因为他从甘温化饮、酸温纳气为治，故深得仲景治病之法。《临证指南》载有此案，可以作为借鉴，故不多录。
（五）苓桂姜甘汤治验
苓桂姜甘汤，原名为茯苓甘草汤。为了便于记忆，故易今名而收于苓桂剂群之内。
此方即苓桂术甘汤减白术、加生姜而成。其治疗水饮潴留于胃，迫使气与饮搏，而证见心下悸动不安。若胃中水饮上逆，则可出现“水吐”，若胃中水饮下流于肠，则可出现 “水泻”，若胃中水饮阻遏清阳不达四肢，则见手足厥冷，名叫“水厥”。
农民陈××，男，26 岁。因夏天抗旱，担水浇地，过劳之余，汗出甚多，口中干渴殊甚，乃俯首水桶而暴饮。当时甚快，未儿发现心下悸动殊甚，以致影响睡眠。屡次就医，服药无算，然病不得除。经友人介绍，请余诊治。令其仰卧床上，以手扪其心下，则跳动应手，如是用手振颤其上腹部，则水在胃中漉漉作响，声闻于外。余曰：此振水音也，为胃中有水之征。问其小便尚利，‘脉弦而苔水滑。
处方：茯苓12克 桂枝10克 生姜汁一大杯 炙甘草6克
嘱用煎好药汤兑姜汁服。服后便觉热辣气味直抵于胃，而胃中响动更甚。不多时觉腹痛欲泻，登厕泻出水液甚多，因而病减。照方又服一剂，而悸不发矣。
（六）苓桂枣甘汤治验
苓桂枣甘汤证，是心阳上虚，寒水下动，待发未发，先见“脐下悸”、“欲作奔豚”。也就是水气之邪从脐下上冲的一种。于苓桂术甘汤方减白术、加大枣，并增添茯苓的剂量，用甘澜水煮药，服之则愈。此方治“奔豚”已发亦同样有效。奔豚证：为气从少腹上冲咽喉，憋闷欲死，使人精神紧张。而气冲所经之处，或胀、或悸。成窒，皆历历有征。少顷，气往下行，其证则减。
郭××，男，56 岁。患奔豚气证，发作时气从少腹往上冲逆，至心胸则悸烦不安、胸满憋气、呼吸不利、头身出汗。每日发作两三次。切其脉沉弦无力，视其舌质淡而苔水，问其小便则称甚少，而又有排尿不尽之感。
辨证：水气下蓄，乘心脾阳虚而发为奔豚。考仲景治奔豚有两方，而小便不利者，则用本方为宜。
处方：茯苓30克 桂枝12克 大枣12枚 炙甘草6克
嘱患者以大盆贮水，以杓扬水，水面有珠子五六千颗相逐，用以煮药。
患者服两剂，小便通畅而“奔豚”不作。转方又用桂枝10克、炙甘草6克，以扶心阳，其病得愈。
以上列举十一个苓桂剂加减治案，在于使人随证加减，触类旁通，以见圆机活法之妙。然余有所思焉，以今之各种心胜病，就余所诊，其中有相当一部分是属于水气上冲证者。而目前之治冠心病者，又仅守活血化瘀之一法，美则美矣，而法未尽也。如能从水气上冲证中而补其所缺，则思过半矣。
▲（七）苓桂杏苡汤治验
苓桂杏苡汤即苓桂术甘汤减白术、甘草加杏仁、苡米而成。本方治水邪上逆，兼挟湿浊，水湿相因而为病。多见咳嗽多痰，头重如裹，胸满似塞，小便不利，周身痠楚，不欲饮食等证。
曾治一李姓患者，年已八旬开外，然身体犹健，生活尚能自理。入冬以来，即时觉胸满、气短、咳嗽吐白痰，周身痠懒，不欲行动。不喜肥甘，喜欲素食。切其脉弦缓无力，视其舌质淡而苔白腻。
辨证：心胸阳虚，阴霾用事，是以胸满而气短，水湿皆盛，化而为痰，阻于肺则咳而吐痰，滞于胃湿浊不利，故不欲食肥甘而欲素食。
治法：通阳化饮，渗利水湿。
方药： 茯苓12克 桂枝10克 杏仁6克 焦苡米12克
此方服六剂，则诸证皆减。转方用五味异功散巩固疗效，以善其后。
▲（八）苓桂芥甘汤治验
水为阴邪，性本就下。若发为上冲，亦有因于肝气激扬使然。清人张令韶、陈修园等人注释苓桂术甘汤证有“脾虚而肝乘之，故逆满”的说法，是有一定道理，可供参考。据此，余在临床治疗水气上冲，而又有肝气作嗳、头晕目胀，又以夜晚为甚、脉沉弦等症时，则于苓桂术甘汤减白术、又加白芥子3克，使其疏肝下气，开阴凝之邪，每收功效。
曾治一曹姓妇女、年43 岁。胸胁发满、入夜为甚，头目眩晕、心悸气短、时时作嗳、而易发怒。问其月事，则经来过期，而且小腹作胀。脉沉弦、舌苔水滑，面色黧青。
辨证：水气上冲，兼挟肝气，是以气血不和而嗳气腹胀、月经后期也。
治法：温阳化饮、疏肝理气。
处方：茯苓12克 桂枝10克 白芥子3克 香附6克 炙甘草6克
此方续服六剂，诸症皆减，尤以嗳气不作，而胸胁敞快。转方以小剂桂枝茯苓丸为汤，另加郁金、香附等解郁之药而获全绩。
▲（九）苓桂茜红汤治验
苓桂茜红汤，即苓桂术甘汤减去白术、甘草，加红花，茜草而成。此方为余手制。常用于某些冠心病患者。他们既有水气上冲的症候，复有心前区疼痛控背及手指发麻等气血瘀阻的证候。此方用苓桂通阳化饮，红花、茜草活血脉而行瘀滞。根据临床观察，服后疗效颇显。例如，曾治太原曹××，自称患有冠心病。最近头晕、胸满且疼、控及后背。切其脉弦，视其舌边有瘀血斑，而苔则水滑欲滴。余辨为水气上冲，挟有血脉瘀滞，而思出此方，姑且试之。病人连服五剂，竟觉症状大减，喜出望外。从此，余又在临床用过几次，也同样的有效。并且，如遇患者血压偏高的，可加用牛膝10克，有很好的降压作用。
▲（十） 苓桂龙牡汤治验
苓桂龙牡汤，即苓桂术甘汤减白术，加龙骨、牡蛎而成。此方治疗水气上冲，兼见心中惊悸、睡卧不安、头晕耳噪、夜不成寐等症。
陆××，男，42 岁，因息冠心病住院。经治两月余，病情未解。其证为心前区疼痛、憋气、心悸、恐怖欲死。每当心痛发作，自觉有气上冲于喉，则气窒殊甚、周身出冷汗。脉弦而结，舌淡、苔白。
辨证，此系心阳盛衰，坐镇无权，水气上冲，阴来搏阳，而使胸阳痹塞，则心胸作痛，水气凌心，则心悸而动，心律失调，则脉弦而结，阴霾密布，胸阳不振，故胸中憋气而喉中窒塞，水邪发动，肾阳失于约束（肾志为恐），则其人恐怖欲死。
治法：通阳下气、利水宁心。
处方：茯苓18克 桂枝10克 炙甘草6克 龙骨、牡蛎各12克
服三剂，心神得安，气逆得平，但脉仍结，并伴有明显的畏寒肢冷的现象。转方用真武汤加桂枝、甘草而逐渐恢复，因而出院。
苓桂枣甘汤，见于《伤寒论》第65条：“发汗后，其人脐下有悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之。”以及《金匮要略·奔豚病》第5条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之。”笔者应用本方取得了较好的疗效，现举例探讨如下。 病案1：尹某，男，41岁，初诊日期：2009年9月20日。高血压病5年余，经服降压药效果不显，且时有气上冲之症，经人介绍用中医一试。当时测BP 150/110mmHg。刻下症见：口微干，晨起头昏沉，胸口凉，自觉有气上冲胸口，上冲时气短、胸憋，十几秒钟后消失，日2～3次。胃脘部时有胀满不适，偶呃逆，大便调，食纳可。舌红苔白厚腻，脉沉滑。 患者苔白厚腻、脉沉，为水饮内停；晨起头昏沉、胸口凉、自觉有气上冲胸口、上冲时气短、胸憋，为水饮上冲之证，正合苓桂术甘汤的病机，《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”患者胃脘部时有胀满不适、偶呃逆，正是心下（胃脘部）有水饮内停、胃气上逆所致。针对患者气短、胸憋之证，加一味杏仁，有茯苓杏仁甘草汤之意，因茯苓杏仁甘草汤亦治疗水饮所致的“胸痹，胸中气塞，短气”。另外，患者口微干、舌红、脉滑为阳明里热之证，加用一味生石膏清解阳明之热。处方：苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤加生石膏：茯苓30g，桂枝10g，白术10g，炙甘草6g，杏仁10g，生石膏30g。七服，水煎服，日一服。当时认为，患者方证药吻合，应该会有明显疗效。 结果：患者服完七服后，诉胃脘部胀满不适及呃逆消失，口干、晨起头昏沉等症较前减轻，但患者气上冲胸、气短、胸憋等症未见明显好转。当时考虑患者虽然有一些症状改善，但其气上冲胸、气短、胸憋等主症没有好转，肯定是方证对应不准确，需要重新辨证。后来追问患者症状，患者诉除了气上冲胸、气短、胸憋等症外，小腹部亦有胀满之不适感。这时笔者考虑到，患者小腹不适病位实为脐下，苓桂枣甘汤较之苓桂术甘汤更适合该患者的病机，《伤寒论》第65条：“发汗后，其人脐下有悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之。”处方：苓桂枣甘汤加杏仁：茯苓40g，桂枝15g，大枣15枚，炙甘草6g，杏仁10g。七服，水煎服，日一服。结果：患者又服完七服后，腹胀及矢气消失，气上冲胸、气短、胸憋等症也明显好转。后以苓桂枣甘汤为主调理一月，气上冲胸等症完全消失，血压亦恢复正常。 病案2：王某，男，29岁。初诊日期：2009年8月6日。患者口微干，大便偏稀，日一行，胃脘及小腹部怕凉，且小腹部胀满，重按有轻压痛，食纳可，小便调，舌红苔白微腻，脉沉细。当时考虑患者口微干、舌红为上热证，大便偏稀、胃脘部及小腹部怕凉、苔白微腻、脉沉细为下寒证，上热下寒，属于半表半里寒热错杂之证，即六经的厥阴病。厥阴病属于半表半里，因为邪无出路，故不能采用汗吐下法，治以和解之法，又见腹部胀满，故方用柴胡桂枝干姜汤清上温下又治腹满。 结果：患者服完七服后，诉口干消失，胃脘部及小腹部怕凉变化不大，且患者自觉小腹部有股凉气向胃脘部冒，有轻压痛，大便仍偏稀。笔者这次特别注意到了患者“小腹部有股凉气向胃脘部冒”，这不就是《伤寒论》第65条“发汗后，其人脐下有悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之”中之“脐下悸”吗？虽然患者没有“气从少腹起、上冲咽喉、发作欲死”之奔豚病，但患者之“自觉小腹部有股凉气向胃脘部冒”，亦是气上冲的表现，与苓桂枣甘汤的病机是一致的，故选用苓桂枣甘汤。处方：茯苓50g，桂枝18g，大枣20枚，炙甘草6g。七服，水煎服，日一服。结果：患者又服完七服后，胃脘部及小腹部怕凉以及小腹部有股凉气向胃脘部冒、腹部轻压痛等症消失，大便调，病告痊愈。 讨论：苓桂枣甘汤的条文简约，且与苓桂术甘汤相差不大，以致很多人对苓桂术甘汤关注较多，而对本方则有所忽略，其实二方在临床上有很大的其别，具体如下： 在病位方面，苓桂枣甘汤证亦是水饮内停，但其水饮部位偏于下焦，多在肚脐以下的小腹部，故条文曰“脐下有悸”；而苓桂术甘汤证的病位在中焦，故有“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”以及“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”等症。 在药物组成方面，苓桂枣甘汤与苓桂术甘汤相比，虽只以大枣与白术之差，但于主治则大异其趣。苓桂枣甘汤中茯苓量用半斤，《本经》言茯苓：“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。”茯苓大量用，不仅能主胸胁逆气、惊邪恐悸，亦能散饮逐水、利小便，特别是重用则偏走于下，急泻下焦之水饮湿气。《神农本草经》曰大枣：“主心腹邪气，安中，养脾气，通九窍，助十二经，补少气、少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。” 苓桂枣甘汤中重用大枣15枚，既能主心腹邪气、安中养脾，又能治大惊悸，且大枣则还可腹挛急，故本方有明显的下腹部“按之则痛”。 总之，苓桂枣甘汤主之水饮内停偏于下焦，如小腹部怕凉、胀满、大便稀溏，或腹部有压痛，同时伴有气从小腹或脐下上冲等症，有本方应用的机会。 日期：2010年1月10日 - 来自[临床讨论]栏目 |
窥视卡
发表于 2013-5-20 11:14:57
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