治疗策略与临床结局：四位乳腺癌病人的故事

梦回杏林

四位乳腺癌病人​

作者：汤钊猷
（中国工程院院士，西医肝癌专家，复旦大学肝癌研究所名誉所长）​

　　笔者已反复强调，这里列举的都是“个案”，都没有循证医学的证据，只是希望从偶然中找些必然。


　　例1 ​
　　20世纪90年代初，笔者迁居到“上海跳水池”（复兴中路1038号，现为上海交响乐团演奏大厅）旁，每天清早都和老伴到那里游泳，认识一些运动员教练。一天，一位网球教练来找笔者，她知道老伴是西医学习中医，会开中药，说她患乳腺癌已手术，化疗有反应，想请老伴开点中药。老伴无法拒绝，经辨证论治开了方子，如是过了一些时日，该教练感到身体逐步好起来。又过了一些时日，该教练来告知，因为外面开的中药不能报销，所以不能再服老伴的中药，仍然在医院按期进行化疗。三年后忽闻该教练病逝，笔者和老伴均感惊讶。后来知道是死于化疗并发症——肺纤维化，而原先所患乳腺癌虽有淋巴结转移，但绝非晚期，而且已做了乳腺癌根治术。


　　例2 ​
　　几年后，一位游泳教练来找笔者，说他夫人患乳腺癌，要笔者给找一位专家手术。笔者给他写了条子，但没有几天他又来对笔者说，医生认为病期较晚，肿瘤已有拳头大，一时无法切除，只能先做化疗，如能缩小，再考虑手术。约3个月后，他又很高兴地来对笔者说，夫人化疗后肿瘤已缩小，手术成功，已切除肿瘤（做了乳腺癌根治术）。笔者深知这样的病人，预后很差，但只能对他婉转地说了一下，让他有个思想准备。自然术后需要做放疗和化疗，病人也只好照办。不久他又来找笔者说，放化疗反应很大，能否叫笔者老伴开点中药，笔者也照办了。过了几个月碰到他，说服了中药，精神、胃口都明显好转。不过他说，放化疗反应太大。笔者说病人的病属晚期，看来放化疗不做不行，不过可以灵活些，实在受不了就推后些。接下来的几年，听说就是这样，放化疗做做停停，但仍长期服些老伴调补为主的中药。原以为活不过3年，但没有想到竟生存了9年。据了解，后来是因为其父患癌症，需要她去照料，可能过于劳累，导致乳腺癌复发而离世。尽管病人离世，家属仍每年春节都来看我们，以表达感激之情。


　　例3 ​
　　病人是笔者老伴。21世纪初，我们刚搬至全装修的新居不久，笔者便感到喉咙不适，甚至想去检查是否有喉癌。老伴入住前不久说过，她认识的学校教授至少有5人，在迁入新家后2 ～ 3年便患癌症，个别已经去世。于是请来专家帮忙测定装修污染，发现甲醛超标十几倍，只好重新搬回旧居。大半年后才再住到新家，然而仍然是隔天新家和旧居交替住，如是又过了一些时日。由于新家小区有游泳池，而且老伴亦已退休，为了游泳，老伴便较长时间住到新家。2006年年度体检，报告看来没有大问题。但两周后老伴说扪到左腋下有肿块，笔者是肿瘤外科医生，自然十分警惕。检查肿块直径不到2厘米，但质硬，疑为肿瘤。就诊于老师辈的外科教授，乳腺始终扪不到肿瘤，原发灶难定。正在打算做活检之际，了解到校友（乳腺癌专家）刚回沪，便请他诊断。经过钼靶等检查，诊断为乳腺癌腋下淋巴结转移。迅速手术，证实诊断。

　　然而病理检查发现是HER —— 2这个分子阳性的乳腺癌（属于恶性程度较高、复发转移可能性较大的类型）。那时针对HER —— 2阳性乳腺癌的分子靶向治疗剂赫赛汀（曲妥珠单抗）刚进入国内应用，术后专家建议赫赛汀和希罗达（卡培他滨，一种较新的化疗药）治疗。老伴认为将近耄耋之年，不考虑用化疗。然而赫赛汀用后，反应极大，口腔溃疡、严重头痛，最后因心脏损害，只用了半个疗程便被迫停用（不久出现心房颤动导致两次脑梗）。术后除用了些“瑞宁得”（阿那曲唑，治疗乳腺癌的内分泌药物）外，便没有特殊治疗。

　　说也奇怪，老伴倒有一些“奇思异想”。她认为癌细胞不喜欢氧气，于是术后几年便间断吸氧，开始每周要送氧气筒，后来索性买个氧气机；她认为癌细胞不喜欢碱性，于是术后便常服小苏打（碳酸氢钠）；她也半信民间传言，吃鸭蛋而不吃鸡蛋，还经常吃内弟送的海参和牛筋；不时也自己开点中药调理；也许更为重要的是始终保持每天游泳（包括冬泳）。记得最初几年，每遇到老伴说哪里痛，笔者便怀疑是否有癌转移。然而直至11年后老伴因肺炎去世，但乳腺癌始终未见复发转移。


　　例4 ​
　　病人是笔者舍妹，已70多岁，侨居美国多年。2013年因右侧乳腺癌行手术切除和腋下淋巴结摘除。但一年多后说复发再手术。又过了一年多，说又复发而做放疗。放疗后来信说全身出现很多黑斑（免疫功能下降的表现？），精神食欲也差，问笔者有什么建议。

　　笔者思考再三，告诉她既然已年过八十，就不要再做化疗，但同意医生的建议服用瑞宁得。然而，2017年忽然发来病历资料，笔者看似卵巢癌伴腹水，建议立即请肿瘤专科医生看。没有想到，医疗条件理应比我国好的美国，见个专科医生竟要等两个月。专科医生也诊断是卵巢癌，但又说要做PET —— CT（PET即正电子发射断层扫描），又要等上2个月。原先说可以手术，等检查做完又说已经太晚，只能化疗。

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　　笔者（汤钊猷）小议：​

　　笔者以为，值得分析的是为何 例2 和 例3 能够获得比预期较长的生存期？应该说，4位病人都按诊疗规范接受了适当的手术治疗，所不同的是术后的治疗和生活方式。 例1 早中期乳腺癌，进行了规范的术后化疗，虽一度用中药，但未能坚持，术后3年死于化疗并发症——肺纤维化。 例2 为中晚期乳腺癌，也接受术后放化疗，但却很不规范，用用停停，可能由于合并用了调理性中药，却生存9年。 例3 乳腺癌伴腋下淋巴结转移，因HER —— 2这个分子阳性，属于恶性程度高的，术后除半个疗程分子靶向治疗（曲妥珠单抗）外没有用放化疗，而是合并用了一些中药调理和“不规范”的治疗（吸氧、碳酸氢钠、海参等）；也许值得重视的是生活方式方面有些特色，即适度的运动（游泳，下图），却无瘤生存11年。 例4 从癌复发再发来看也非善类，治疗应属规范，然而两次手术和放疗，导致免疫功能下降，可能是4年后出现晚期卵巢癌的背景。

　　《孙子兵法》中有句话 “以正合，以奇胜” 。 例3 似符合这句话。因为手术切除和分子靶向治疗是治疗规范内的，属于“以正合”，而术后游泳，则是通常病人很少注意的，属于“以奇胜”。当前，较多强调“以正合”（诊疗规范），而较少关注“以奇胜”（出奇制胜）。

　　今天癌症疗效仍远差人意，在强调“以正合”的同时，似应更多关注“以奇胜”。从“创中国特色医学”的角度，在基本消灭肿瘤的基础上，通过调动病人的主观能动性，是符合“多快好省”原则的。游泳似乎只是生活方式的范畴，然而已有越来越多的证据提示确有其科学依据。笔者领导的研究小组已证实（上图），接种了人肝癌的裸鼠，生存时间如果粗略表述： 不游泳的活60天（对照组），适度游泳的活70天，过度游泳的活50天。为什么会有这样的差别呢，原来适度游泳血中多巴胺（DA，一种神经递质）升高，而过度游泳的则下降。多巴胺既有直接抑癌作用，也有提高免疫功能的作用，从而减少术后癌的复发与转移（metastasis）。近年已有报道，适度运动有一定抑癌作用。

适度运动有一定抑癌作用的文献 ​

适度游泳延长患肝癌裸鼠生存期（70天）​

　　还有一点值得提出，高龄乳腺癌患者，术后用化疗好还是不用化疗好？ 例3 没有用化疗，效果也不错，这和多年前文献的结论是相同的：“随着年龄增长，乳腺癌单纯手术比合并化疗好。”［费希尔等. 《美国国立癌症研究所杂志》（ J Natl Cancer Inst ），2004］

　　说到吸氧，倒符合最新的进展。2016年如《科学》 （ Science ）和《自然》 （ Nature ）都有文章（下页图）提示缺氧促癌转移，因缺氧可导致DNA过度甲基化（与癌变有关）。至于民间的传说，例如吃海参、山药等，过去认为毫无科学依据，但最近使笔者感到意外的是，国际顶尖杂志如《细胞》（ Cell ）和《自然》（ Nature ）的文章提示，精氨酸可调控T细胞代谢，增强其抗肿瘤能力；而饮食中丝氨酸和甘氨酸则宜减少。笔者查了一下，含精氨酸多的食品确实包括海参、山药等。笔者所以不主张癌症患者用氨基酸，因为氨基酸中既有抑癌成分，也有促癌成分。

缺氧促癌转移和癌变 ​

氨基酸对癌症有不同作用（既可抑癌，也可促癌）​

　　至于 例2 为中晚期乳腺癌，为何生存期却比为早中期肺癌的 例1 更长，笔者以为可能原因之一是辨证论治用中药是否坚持；可能原因之二与放化疗的适度与过度（导致肺纤维化）有关。而当前的大趋势常常是过度治疗。
　　

－－摘自：汤钊猷《西学中，创中国新医学：西医院士的中西医结合观》

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运动防癌的原理是什么？

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　　 经常进行中等强度的有氧运动锻炼可以提高人体的免疫力，从而预防癌症的发生。　　
　　 人体内有3种淋巴细胞：　　
　　 （1）T淋巴细胞：它在肿瘤出现10天以后才能表现出杀伤肿瘤细胞的能力；　　
　　 （2）K淋巴细胞（杀伤细胞）：它需要在免疫球蛋白G的配合下才能发挥作用，而体内免疫球蛋白G的产生需要一定的时间；　　
　　 （3）NK淋巴细胞（自然杀伤细胞）：它既不需要预先激活，也不需要辅助物质，就能快速有效的杀伤肿瘤细胞。　　
　　 人体内这三种淋巴免疫细胞中，以第3种（自然杀伤细胞）对肿瘤的杀伤能力最强。
　　
　　 运动锻炼能防癌抗癌，是从近代单克隆抗体免疫检测法中得到证实的：做5分钟上下楼梯的运动，血中T和K淋巴细胞的数目各增加1倍，自然杀伤细胞为运动前的4－5倍，而它的活性增加到运动前的2.5倍左右。可见运动锻炼后人体对肿瘤的免疫力大大提高，能更有效的杀灭肿瘤细胞。　　
　　 纵观世界各地的长寿老人，几乎都是终生热爱运动，勤于劳作的。　　　　 但要达到增强免疫力、抗癌保健的作用，运动锻炼要适度，强度过小作用不大，超负荷的运动反而会降低人体的免疫力。　　

　　 进行运动锻炼需要遵循以下几个原则：　　
　　 1、根据年龄、性别、和健康状况，量力而行；　　
　　 2、从小运动量开始，逐渐增加到中等强度，运动时有一定的吃力感，达到身体发热至微微出汗的程度，但运动后没有明显的不适，休息后体力能较快的恢复。　　
　　 3、运动锻炼贵在长期坚持，要养成经常运动的习惯。　　

－－本文摘编自：《抗老防衰130问》第56问（杨久松｜金盾出版社｜1996.2）

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为什么说：“生命在于运动”？

　　 心脏病学家曾对人做过如下试验：专科医生挑选一批身体健康的20-30岁的男子，规定他们在20个昼夜里一起卧床休息，另选一批同样年龄的健康男子做为对照组。工程师们令后者每天的专门的器械上锻炼4次。结果，长期卧床的男子腰酸背痛、食欲不振、便秘、头昏目眩、体力极度衰弱，脉搏浅而速，站立时血压下降，脉弱而缓，几近晕厥状态。
　　
　　 运动锻炼能增强人的免疫力，因为运动后体温升高，体内产生内源性致热质EP，EP使体内的T淋巴细胞增加，而T淋巴细胞能分泌抗体，杀灭细菌和病毒。当体温从37度升高到39度时，T淋巴细胞的数目增加20倍，体内抗病毒干扰素的活性增加3倍，K淋巴细胞的数量也明显增加。而EP、干扰素、K淋巴细胞起着重要的抗病作用，所以经常运动能提高人体的抵抗力。
　　
　　 运动锻炼能加速人体的新陈代谢，从而增强体质。运用同位素示踪实验得知，肝脏血浆蛋白质10天左右会更新50%，而肌肉中的蛋白质在150天左右更新50%。人体组织更新加快是体质增强的表现。
　　
　　 调查表明：进行适量的有规律的运动锻炼能将生命衰老的时钟拔回10－25年。26名平均年龄为69岁的老人，进行游泳、体操、步行等健身运动3周后，其最大摄氧量、肌细胞内酶的活性都有明显的增加。
　　
　　 但开始运动锻炼一定要循序渐进、量力而行，根据自己的身体条件和运动感受对运动方式和运动强度做适时适当的调整。
　　
　　本文摘编自：《抗老防衰130问》第52问（杨久松｜金盾出版社｜1996.2）
　　

罗本逊

汤老是真正的科学家，所以言之有物。

梦回杏林

罗本逊 发表于 2023-8-13 15:37
汤老是真正的科学家，所以言之有物。

汤老是有睿智的哲学思想和医学思维的科学大家！