行走在方证路上（11）发热半月余/柴胡桂枝干姜汤

读中医经典

转自“人淡如莲”的空间

62岁老年男子，发热半月余。患者说，近半月来发热，体温36.5℃，平素基础体温为36℃。没有恶寒，无头痛，无鼻塞。时常咳嗽，不喘。痰多色黄。最为苦恼的是感觉面部常常出火，烘热感。每日从上午10时许开始出现，用药后渐渐热退。发热时面部红，伴有口粘。没有盗汗。既往体健。血压135/85mmHg。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及散在的中湿罗音。肚脐旁深按压有腹动。X线摄片提示支气管炎。
病人说，西药治疗这么久了，想用中药试试。该用什么方子？一开始曾考虑到使用桂苓味甘汤，因为以往有用此方治疗面部烘热的经验。但该方不能涵盖痰多色黄的症状。偶尔中闻及“嘴里粘不粘？”回答说“粘”。记得好像是娄绍昆先生的《中医人生》里介绍过的这是使用天花粉的指征。于是，想到了柴胡桂枝干姜汤。依稀中记得张文钊先生的《腹诊证治》里介绍的柴胡桂枝干姜汤治疗肺炎的经验。面部的烘热，也可以视为桂枝证的上冲。肚脐旁的腹动可以看作牡蛎证。于是，为自己的处方找到了一点循证医学的依据。处方：柴胡4袋（24克）、黄芩1袋（10克）、干姜5袋（15克）、桂枝2袋（12克）、煅牡蛎1袋（30克）、天花粉2袋（20克）、炙甘草4袋（12克）、肉桂2袋（6克）。先开3剂。三天后，打电话随访，病人说面部不再有出火的感觉了。
关于这个病案，事后有一些思考。其一，病人的面部烘热感应该看作是气上冲。柴胡桂枝干姜汤证有头汗出，也是气上冲，二者形成的机理一致。《中医临证处方入门》也说气上冲可致头汗或颊部潮红。换言之，病人的面部出火是头汗出的变异表现。其二，病人的口粘而没有出现口渴，说明什么？推测是病人因为没有出汗，伤津不甚故而没有表现为口渴而仅仅表现为口中发粘。就其实质来讲，是唾液中水分减少，导致唾液浓度增加而感觉发粘。其三，这个病人是低热，没有表现为高热。但从发热的时间来看，“每日从上午10时许开始出现”，这不是明明确确地告诉我“休作有时”的柴胡汤证吗？然而当时却熟视无睹！转念又想，如果病人不是低热而是高热，我是否又会考虑到柴胡桂枝干姜汤呢？但这个假设很快就被自己否定了，原因是高热病人早就躺在大医院的病床上了，病人哪里还会选择中医来治疗呢！

医海

36.5 ℃也发热？ 这个发热是病人自我感觉？

hddx123

您这叙述也太简单了。舌诊、脉诊、二便、汗出，都没有，就开始套方了。再有患者没有发热，是自己感觉脸部烘热。呵呵，继续努力。

wqpzm

依据不足啊

小小湘东

wqpzm:依据不足啊 (2012-12-16 22:25) 

伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具

小小湘东

正因为证据不足，才彰显高手之风采。临床上哪有那么多典型病例等着你瞧？好瞧早好了，还轮到你吗？

摸索着

柴胡桂枝干姜汤是治疗低热的有效方剂，烘热与头汗相同，口粘与口渴相同，有道理。

hwg2535451

好，学习了。