關於溫病發病原因的討論

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關於溫病發病原因的討論
李致重 /香港
  
《溫病學》講義（普通高等教育中醫藥類規劃教材）在討論溫病病因的時候，介紹了七方面的“溫邪：風熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪、溫熱病邪、溫毒病邪、癘氣。對這些病邪如果再換一個角度去看，我們會發現，《溫病學》講義在病邪問題上所講的，恰恰是吳鞠通在《溫病條辨》中關於九種溫病的病情、病機和疾病轉歸的內容。那麼，怎樣看待溫邪和溫病的關係呢？

明清以來，由於傷寒和溫病、《傷寒論》和溫病學中的若干理論問題，一直沒有真正搞清楚。所以常常有一種習慣的說法：《傷寒論》討論的是風寒邪氣引起的外感病，溫病學討論的是溫熱邪氣引起的外感病。本人不認同這種習慣的說法。因為它完全站在邪氣的角度，對傷寒和溫病作區別的。今天我們從中醫病因、發病和病機的基本觀點出發，對這個問題做一些討論。為此，這裡講三點認識：

一、從概念性病因到辨證求因
1.概念性病因
所謂概念性病因，是指《中醫診斷學》裡所講的那些病因；所謂辨證求因的“因”，主要指臨床中與病機融為一體的，決定疾病屬性和轉歸的具體的臨床原因。

我們知道在《中醫診斷學》、《中醫基礎理論》裏，都講到病因和病機。臨床上我們看到一個人病了，找大夫看病，這個病的表現，就是引起疾病的原因所導致的病理性結果。造成疾病的原因從中醫的角度上怎樣看待呢？我們習慣把中醫的致病原因分成內因、外因和不內外因。當然不內外因是一種特殊情況下的特殊原因，因此常見的病因就是內因和外因兩方面。

在講內因和外因時，要首先區分“常和變”的問題，或者說“常和邪”的問題。《金匱要略》說：“夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟”。這裏所講的“五常”，指天地間的五行；“風氣”，指四時風寒、暑、濕、燥、火六氣。正常情況下的五行變化和六氣更復，是人的生生之本、因為是其常，故曰“水能浮舟”。而五行的異常變化或六氣的太過與不及，是人的致病之因，因為是其變，故曰“水能覆舟”。所以講病因的時候，六淫邪氣就是四時主氣的太過或不及。同樣，在《金匱要略》裏也提到：“有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太過”。說的也是六氣的太過或不及。太過或不及都容易造成病。因此，不管外因的風、寒、暑、濕、燥、火，或者是內因的喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情以及飲食勞倦，太過和不及才是真正致病的原因。以上這些，是從概念性病因的角度來講的。或者說是理論學習過程中，理解病因概念時的說法。

如果用概念性病因來看發病，在《中醫診斷學》裏講：人的病是內因和外因相互作用於人以後，所產生的結果。以外感病來說，它是風、寒、暑、濕、燥、火六淫作用於人，再結合人的喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情以及飲食、勞倦、體質特點等等。這兩方面相互作用，於是才致人為病。這是從概念性病因的基礎上，看病因和發病的關係的。

2.臨床上的辨證求因
臨床上的辨證求因，與書本上講的病因與發病有所不同。在臨床上，病人首先呈現給我們的，是臨床的表現，即證候。證候裏有病人的主訴和醫生問診所知道的內容，也包含了醫生望、切、聞診所得到的臨床表現。見到證候，並不等於見到原因，因此第二步，需要辨證。即運用中醫臟象、經絡、病因、病機的學說，對臨床上所見到的證候，由淺到深，由表及裡，取精去粗，去偽存真地進行分析。然後到第三步，才能確定形成疾病的本質，即病機。這才算達到了辨證目的。

關於中醫的病機，大體包括三個方面：一是造成疾病的原因(包括內因和外因兩方面)；二是疾病的屬性（屬虛還是屬實，屬寒還是屬熱）；三是在明確原因和屬性的情況下，結合病程的特點，對病的發展趨勢做出的判斷。所以在抓住疾病的原因和屬性的情況下，治療則是針對疾病未來的趨勢而採取的“治未病的”調控措施。換句話說，當知道疾病的原因和屬性的時候，醫生就可以判斷出如果不採取治療，發展下去明天將會是甚麼樣子。所以，這時候所認識到的原因，是病機的重要要素，是與疾病發展趨勢緊密聯結在一起的“因果關係”之中的因。與前面講到的概念性病因，意義不同了。要說到中醫臨床治療，那就是針對疾病明天可能會發生變化的種種原因，用藥物搶在疾病變化之前，改變根據原因所判斷的疾病演變趨勢，從而達到預期的治療目標。

3.中醫外感病病因的特點
中醫外感病病因的特點，有下面四個方面：
第一，中醫臨床上對病因的認識，在辨證之後。這與概念性病因中所講的內、外因相互作用而為病的說法正相反。前者是講發病的道理，所以強調內因和外因在先。後者講的是辨證問題，即認識疾病病機的思維過程，所以到最後才確定了形成疾病內因和外因。

第二，中醫對病因的認識，離不開臨床證候。換句話說，必需完完全全的依靠臨床證候。因為離開了臨床證候的完整性和真實性，中醫的辨證就可能出現失誤。

第三，中醫對於外感病病因的確定，源於對病機的分析。認識到病機，中醫對病人感受的外邪，他身體內在的特點以及造成疾病的各方面原因，就有了一個清楚的認識。這時候對於該病的原因是甚麼，才會有真正的把握。

第四，中醫的病因是理性的模型，是在對病人的證候進行辨證分析的過程中，在病機認識的基礎上，對疾病的發生、發展、變化的原因所作的理性總結。就是說，病機是在中醫臨床辨證思維中產生的，病因是病機認識基礎上進一步的理性認識。所以病因是看不見也摸不著的，在理性思維中產生的構成病機的理論模型。

可見，“六氣”和“六淫”的分別，只有在臨床上才有意義，才可能把握。離開了臨床去講病因（或者“邪氣”），這個病因（或者“邪氣”）就是無所為有，無所為無的了。因此要把概念性的病因和辨證求因的“因”區別開來，要把臨床上追尋病因的過程和書本上所講的概念性病因區別開來。

二、決定性與相關性
1.西醫外感病診斷的大體過程
西醫在外感病過程中，它的診斷過程大體分三個環節。
第一個環節是，病人來了以後先聽病人的主訴。比如，病人說頭痛、發燒、咳嗽，大夫會想到他可能患感冒，或者可能患上呼吸道感染。至於是細菌性的還是病毒性的，需要做進一步的檢查。西醫在外感病診斷過程中的第二個環節，就是找該病的致病因子，以及進行相關的、醫生設想範圍以內的病理檢查。比如病人講他有頭痛、發燒、咳嗽，那就化驗他的痰，看看痰裏有沒有什麼病毒或細菌。然後再做一些病理檢查，或者配合做X光照像，看看你的病灶部位有什麼變化。最後在第三個環節，根據已知的致病因子和病理檢查，做出西醫意義上的診斷。這是西醫在臨床上對外感病診斷的大體過程。

與中醫對外感病的辨證求因作對比：在第一個環節，中、西醫同樣遇到病人所講的主訴或證候。在第二個環節，中醫是用他的理論思維去辨證，西醫則要找其致病因子和病理學指標。在第三個環節，中醫的診斷在於求得中醫意義上的病機，但西醫的診斷則落在西醫意義的病理上。中醫在認識到病機以後才可能知道造成這疾病的內因和外因，而西醫認識病理因子，則早於他的病理診斷。\

2.西醫外來致病因子的特點
第一，西醫對外來致病因子的認識在診斷之前，而中醫則在病機診斷之後。\

第二，西醫對致病因子的認識不是依靠臨床症狀，症狀只是西醫對疾病進行診斷時的嚮導。中醫則相反，必須以全面、真實地把握臨床證候為根本前提，才可能進一步正確認識病因。

第三，西醫對致病因子的確認須依靠實驗室檢查的結果，而中醫病因的認識則依靠其臨床辨證思維。

第四，西醫的致病因子是實體性的物質，而中醫的病因則是一種理論性模型。如果離開了臨床，離開了具體的病人，中醫所講的病因則“無所謂有，無所謂無”。中醫講的六氣和七情對於人來說既能載舟，也能覆舟；既是人生存不可缺少的條件，太過或不及時才可能致人於病。至於對其太過或者不及的判斷，也只有在該病的病機判斷清楚之後，才能在理性思維中認識其病因的意義。總之，中醫不會像西醫那樣，拿不到一瓶風溫病毒，也拿不出一瓶燥素。

3.從外感病的發病比較中、西醫之病因
下面，我們從發病上，把中、西醫的病因作一比較。中、西醫的病因至少有兩個不同的特點。

第一，中醫的病因對疾病的發生來說是相關性的，而西醫的病因則是決定性的。中醫始終認為，疾病是內因和外因相互作用的結果。“邪之所湊，其氣必虛”，講的就是這個道理。所以不論內因還是外因，都是相關性的。西醫上的致病因子，不論是外感病過程中的病毒還是細菌，它對疾病的發生來說都是決定性的。當痰中檢出肺炎雙球菌，你就是肺炎雙球菌引起的肺炎；若從血中檢出乙肝病毒，你肯定是乙型肝炎。

第二，中醫始終重視疾病過程中內、外因相互作用下的邪、正消長關係，西醫則對人的正氣關注不夠。比如，春季到了，人多春溫，但是陽虛寒盛之人和陰虛熱盛之人所表現的病情是完全不一樣的。必須對每個人的春溫進行綜合性的分析，才可能對這個春溫病人的病機、病情和病程的演變做到全面的判斷。但是，西醫在外感病過程中著重外來的致病因子，相形之下卻忽略了人體的內在因素。也就是說，西醫在外感病上，外因決定論的思想表現得非常典型。對於細菌性或者病毒性疾病的治療，西醫最關注的是藥物抗菌（毒）力的強弱。所以殺傷或消滅細菌或病毒，也是外因決定論觀點的突出特點。所以我們常說：“中醫治病是扶人一把，西醫治病是殺敵一簇。”這個說法，其實是對中、西醫兩種不同病因觀、治療觀最形象、最恰當的概括。

三、對溫病病因說的理解
前面講了概念性的病因和辨證求因，講了決定性和相關性兩種不同的病因觀。講這些的目的是什麼呢？就是希望能夠正確地對待和理解溫學中的病因問題。我們在這裏，重點講四個總結性的看法。

第一，正確看待《傷寒論》和《溫病學》的關係。我們在《談傷寒和溫病的關係》一文中反復講過，明清時期一些溫病醫家在沒有完全從辨證論治體系的前提下，搞清楚溫病和傷寒的區別時，主觀認為《傷寒論》主要講風寒外感病的，溫病則是講風熱外感病。這個影響一直到今天還沒有徹底澄清。

第二，要消除溫病學病因問題上外邪決定論的錯誤觀點。要說外邪的決定論，恐怕只有在“癘氣”之說裏，才帶有決定性的影子。下餘的風熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪、溫熱病邪、溫毒病邪，其本質上講的並不是外來病因，更談不上外因的決定性了。

第三，一定要嚴格區別西醫的致病因子和中醫的理論模型性病因的特點。就是說，中醫對病因的認識一定不能離開臨床，不能離開辨證論治的全過程。只有通過辨證求機、求因，才可能對疾病的內、外因作出真正合理的判斷。

第四，正確對待《溫病學》中關於病因的表述，這是學習溫病時至關重要的一個問題。《溫病學》講義中對病因的表述，實際上是對各種溫病的發病、病情以及病機特點的總概括。所以作為七種病因來理解，是不妥當的。《溫病學》在總論第三章關於“病因與發病”中所講的“病因”，舉凡風熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪、溫熱病邪、溫毒病邪、癘氣等，從其內容來看，實際上所講的完全是風溫、暑溫、濕溫、秋燥、春溫、溫毒、溫疫等七種常見溫病的發病、病情、病機演變的基本特點。作為“病因”的內容來表述，不僅違背了中醫內、外因相互作用而為病的發病學觀點，而且也不符合內、外因相互作用下邪正消長的病機學觀點。尤其將外因決定論置於不恰當的地位，是對中醫病因學基本理論的一大歪曲。

這方面的問題，我們在“談傷寒論和溫病學的關係”、“關於新感與伏邪問題”兩文中，都有論述，可以相互參照，加以理解。

niyunjiu

好文章，透彻