治验回忆：为恩师治疗不明原因的黄疸

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按：分享一个自己职业生涯中的经典案例。本案说明：中西医各有所长，西医很“头痛”的疾病，可能却是中医的“菜”。本案比较遗憾的是没有存留患者当时的舌象。本案源自何宽其之微信公众号——医缘湾，也见于何宽其主编的《常用方维度分析与临床应用》。

丁某某，男，62岁，退休教师（系笔者初中的数学老师）。因“目黄、身黄、小便黄10天”于2011年9月12日入住四川省自贡市某三甲医院。入院后，诊断上对黄疸的病因诊断不明确，怀疑为肝内胆管胆汁淤积，也怀疑是否为胆管癌；治疗上主要以保肝治疗为主。经治疗，虽然转氨酶有所降低，但胆红素水平却逐步升高，黄疸症状也逐渐加重。2011年9月28日，查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）76U/L（0-40）（括号内为正常参考值，下同），谷草转氨酶（AST）43U/L（0-40），胆碱酯酶（CHE）5112U/L(3000-13000)，碱性磷酸酶（ALP）235U/L(42-140)，谷氨酰转肽酶（GGT）93U/L（0-50），总胆红素（TBIL）145.9umol/L(1.7-21)，直接胆红素（DBIL）118.5umol/L(0-7)，间接胆红素（IDBIL）27.5umol/L(0-16)（自贡某院，2011-9-28）。甲型、乙型、丙型病毒性肝炎相关检查，为阴性。B超提示：肝、胆管、胰、脾未见明显异常，胆囊已手术切除（自贡某院，2011-9-12）。CT提示：肝内、外胆管稍扩张，肝门区结构欠清，十二指肠乳头区管壁稍增厚；胆囊显示不清；脾脏稍大（自贡某院，2011-9-13）。治疗期间，曾请四川大学华西医院的专家会诊，认为：黄疸病因尚不明确，为进一步明确诊断，可考虑肝穿刺；治疗上仍以保肝治疗为主。因诊断不明确，病情逐渐加重，自贡市某院建议患者转四川大学华西医院进一步诊断治疗。患者因不愿意转院，遂求中医治疗。患者与我是师生关系，因此患者嘱家属将症状、辅助检查结果和舌象照片email给我，查舌象：舌紫苔白厚腻。中医诊断：黄疸。中医辨证：肝胆湿热，湿重于热。中医治疗：茵陈五苓散加味。绵茵陈60g，猪苓50g，茯苓30g，泽泻30g，苍术30g，桂枝10g，虎杖30g，郁金15g，水煎服，每日一剂。

2011年10月4日，我回四川省自贡市老家，为患者当面诊治，症见：目黄，面色暗黄无华，皮肤黄染，食欲欠佳，睡眠尚可，大便偏白，小便黄，舌紫苔微黄厚腻，脉弦。10月2日肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）66U/L（0-40），谷草转氨酶（AST）36U/L（0-40），胆碱酯酶（CHE）4465U/L(3000-13000)，碱性磷酸酶（ALP）190U/L(42-140)，谷氨酰转肽酶（GGT）80U/L（0-50），总胆红素（TBIL）103.2umol/L(1.7-21)，直接胆红素（DBIL）84.7umol/L(0-7)，间接胆红素（IDBIL）18.5umol/L(0-16)（自贡某院，2011-10-2）。经加用中药治疗后，持续升高的胆红素开始下降，患者信心大增，继续中医治疗，投茵陈五苓散合芍药甘草汤加三七。茵陈蒿60g，猪苓30g，茯苓30g，泽泻20g，苍术30g，桂枝10g，炒白芍20g，赤芍30g，炙甘草10g，三七10g（打），水煎服，每日一剂。

以上方加减，治疗至2011年12月16日，查肝功能完全恢复正常（自贡某院，2011-12-16）。我于2011年12月18日因事回四川老家，见到患者黄疸消除，面色红润，精神佳，饮食、睡眠和大小便正常，但舌紫苔淡黄腻，脉弦。嘱停止服药，予以生活调理即可。

按：本案患者之黄疸，经西医各种检查未能明确病因，治疗上也是一片茫然。但中医却能根据其症状、体征进行辨证论治，辨为肝胆湿热、湿重于热，第一次处方为茵陈五苓散加虎杖、郁金，第二次处方为茵陈五苓散合芍药甘草汤加三七。在本案的治疗过程中，绵茵陈的用量一直是60g，茵陈蒿乃中医退黄要药，严重的黄疸非重用不足以克功；第二次处方中用赤芍30g，乃借鉴汪承柏教授用大剂量赤芍退黄的经验，而用芍药甘草汤，乃借鉴黄煌教授用芍药甘草汤治疗肝病（如肝硬化、黄疸）的经验。本例令西医颇感棘手的黄疸，却用中药治疗两个多月而获愈，这再一次说明中西医各有所长，应取长补短，相互配合，以更好的为患者解除疾苦。另外，患者回家后就自行停用西药，单用中药治疗。

本案是自己中医职业生涯中的经典案例之一，当时恩师住在自贡某三甲医院时，诊断不明，黄疸逐步升高，治疗一片茫然，用恩师的话说“自己及家人都要崩溃了！”每当想起这个案例，我就感到无比欣慰与自豪！既为自己能用知识与技术为恩师解除疾苦以回报师恩，也为自己所从事的伟大的中医事业！

本案涉及的网诊、医疗决策的拟定（转四川大学华西医院还是回家单用中药调理），都具有极大的风险，因为患者为自己的恩师，已为其及家属讲明利弊，说得不好听点，出了问题，恩师及家人念及学生乃一片赤诚的救治之心，也不会找麻烦。如若是普通患者，鉴于目前医患关系的紧张，医者务必小心！

pk2002b

加味可能没必要，合柴胡类方会更好

海豹飞船

能为亲朋好友解除痛苦，是一件快事。尤其是父母师长。

独行

病例纪录翔实，辩证准确遣方用药得当，疗效确切，佳案！

高山

医案不必声称是自己“恩师”，此与医案无关。

中医医案，西医检查指标只需要简单列举，不必多费文字。医者顾虑甚多，其实此病并不复杂，中西医的看法应该不同，西医治不好的病，中医可能很容易。

用药虽有效，但治疗时间还是太长，原因是处方不够精纯。一是借用多位其他医生的经验用药，没必要；二是一开始就要停用西药。

高山

凡治此类“重症”，可令西医及病家惊奇，但我中医不必惊奇。其实此病有一半是被西医治坏了的，中医为西医擦了一次屁股而已。

天边一木

医患之间如没有彼此坚定的信任，遇此类重病顽疾，确实很难处理。当然，医者如果胸有成竹，心有定见，果断决绝，也会受到患者信任。

罗罗育儿

好！

猛虎望月

这是个小病，一味瓜蒂散就行了，有那么难吗？

gin19762002

許叔微醫案
治一舟子。傷寒發黃，鼻內酸痛，身與目如金，小便不黃，林便如常。或欲與茵陳五苓散。許曰：非其治也。小便和，大便如常，知病不在臟腑。今眼睛疼，鼻酸痛，是病在清道中，若下大黃，必腹脹為逆。宜用瓜蒂散，先含水，次搐之，鼻中黃水盡，乃愈。
寥笙註：本案為瓜蒂散之又一用法，納鼻中以搐之，鼻中黃水盡而愈。患者之病，極易辨為黃疸，但黃疸眼睛不疼，鼻不酸痛，許氏斷為病在清道中，不在臟腑，故用瓜蒂散搐之而愈。本事方瓜蒂散系用甜瓜蒂27個，赤小豆27粒，秫米27粒，共為細末，成丸如豆大許，納鼻中，縮令自入，當出黃水，慎不可吹入。仲景之瓜蒂散為涌吐之瓜蒂散，本事方為納鼻之瓜蒂散，此其異也。傷寒瓜蒂散治寒熱結胸，氣沖胸。本事方瓜蒂散治頭中寒濕，發黃疸。瓜蒂能解上焦鬱熱，故黃疸之鬱于上焦者宜之，且瓜蒂主吐，吐亦發散之意，于此可見治黃疸又有吐之一法。