關於溫病“新感”與“伏邪”的討論

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關於溫病“新感”與“伏邪”的討論

關於溫病“新感”與“伏邪”的討論 李致重 /香港   在外感溫熱病的過程中，有一部份溫熱病是從衛分或上焦階段開始的，然後才一個層次一個層次向前演進。另一部分溫病，一開始就表現出一派裏實熱證，若救治不及時，往往立轉危殆。這到底是什麼原因？又應如何對待呢？ 一. 新感和伏邪產生的具體原因 提出新感與伏邪的第一個原因是，希望對“非其時而有其病”作一解釋。在一般情況下，按照風寒暑濕燥火六淫外邪，或者從四時各有所主氣的觀點來說，春季多風病、夏季多暑病、長夏多濕病、秋季多燥病、冬季多風寒。但在溫病裏，如吳鞠通“九種溫病”中的伏暑、冬溫，就不是出現在暑期或者夏季裏的。冬季本來應該出現以寒邪為主，或以風寒為主的外感病，卻反而出現以溫熱為主要特徵的外感病。伏暑類同暑溫，不管它以濕象為主，或以熱象為主，其出現在冬季這一點，這在四時主氣和病因上講，不免令人困惑。 提出新感與伏邪的第二個原因是，希望對病情與傳變特點加以解釋。以春溫為例，它起病急，傳變快，而且病情重，在很短的時間內，危象蜂起，痙、厥、神昏並見，甚至頃刻斃命。從它的病機演變來說，最容易傷津化燥，進一步傷及營血或陰精。所以對這些防不勝防、危機四起的病情急變，人們不免會問：“究竟為什麼會這麼快？” 提出新感伏邪說的第三個原因，出於對疫癘之氣的思辯。這裏所講的思辯，指缺乏客觀依據的主觀想像。疫癘之氣引發的溫疫，有廣泛的傳染性和流行性，“無問大小，病狀相似，不及救療”。所以人們意識到很可能有一種致病的特殊東西存在，這一點的確是難能可貴的。痹徽西醫的致病因子，我們知道有病毒、細菌等，但是溫病中所講的癘氣究竟是什麼呢？能像西醫說的細菌、病毒那樣，在顯微鏡下，在試管中看得見、摸得著嗎？當然不能。固然，中醫對於癘氣所引致的溫疫，在辨證上按照衛氣營血和三焦的理論和方法，在治療上按照有關治療原則和方藥，都是經受了歷史和實踐檢驗的。但是談到溫疫的發病問題，疫癘之氣和風寒暑濕燥火六淫外邪兩者之間，的確有明顯分別。六淫在發病上一般表現為“相關性”特點；疫癘之氣的傳染則與西醫致病因子相似，在發病上有一定的“決定性”。因此，人們對這一點困惑不解，於是才有了伏邪之說。 新感與伏邪說的核心，其實主要出於對伏邪的說明。所謂伏邪的意思，即人早就感染了疫癘之氣，並已伏藏在體內，到了一定的時候，才突然暴發而為病。因此在治療的時候，要針對伏邪才能解決問題。況且，聯繫到整個溫病的發展過程，有的來勢比較快，有的來勢比較慢，有的先從衛分開始，有的則一發病便表現為氣分或營分。因此為解釋諸多溫病的病因、發病、病情、轉歸等問題，便逐步形成了新感和伏邪兩種說法。 二. 對新感和伏邪立論的質疑 對於新感和伏邪之說，到底有多大的客觀合理性。我們從三方面作以討論。 １. 邪伏何處 要談邪伏何處，先要問所伏之邪到底是什麼？前面說過，伏邪是人們看不見、摸不到。既然看不見、摸不到，那麼關於伏邪藏伏部位的說法，就不能不令人質疑。比如：晉代王叔和認為伏邪在肌膚、肌肉間；隋代巢元方認為邪伏在肌肉和骨頭裡；明代的吳又可提出邪伏在膜原；清代柳寶貽提出邪伏在少陰。這四種說法都難以信服。 另外，進一步分析吳又可所說的膜原。他從頗似解剖學的意義上提出膜原之說，卻沒把膜原的具體部位講清楚。於是，後來的醫家又對膜原提出了種種解釋。有的說膜原在腹之內、腸之外；有的說膜原在肥肉之裏，瘦肉之外；還有的說膜原在皮之下、肉之外。但是上述種種含有西醫解剖學意義的膜原，今天人們從解剖的角度看到了沒有？答案是沒有。可見，關於邪伏何處之說，關於膜原之說，原來都是由主觀思辯而來的。也可以說，是在缺乏解剖學根據下的一種頗似解剖意義上的猜想。這當然也是站不住腳的。 再分析一下柳寶貽所講的邪伏少陰問題。柳寶貽的說法，其意源於《內經》。《內經》曾提到“冬傷於寒，春必病溫”，亦講過“藏於精者，春不病溫”。先看“冬傷於寒，春必病溫”。這句話的意思是，冬季寒氣當令，氣候寒冷，對於辛苦勞役之人或生活貧困之人來說，由於食不裹腹，衣不蔽體，則易造成寒傷陽氣。在整個冬季，又要消耗了大量的精血以禦寒，於是到了春季，他已是一個氣血陰陽俱虛之體了。於是春季風氣當令，陽氣升發之時，其人容易感受外邪而為溫病。對於膏粱厚味的富貴之人來說，由於冬季衣被厚裹，圍爐近火，並嗜食辛熱補益，以求禦寒，因而使體內積熱太重。於是到了春季，內熱加上外感，兩陽相合，因此發為溫病。再看“藏於精者，春不病溫”。這句話的意思是，冬季寒氣當令，萬物都處在封蟄狀態，人當然也要固秘，要藏精。反之，冬季恣情縱慾，陰精大傷，致陰虛而內熱，到了春季，自然容易因時而發為溫病。可见，“邪伏少陰”之說其實是對《內經》原意的曲解。內外相因才是《內經》關於溫病發病原因的正確解釋。 可見，關於伏邪和邪伏之處的說法，今天看來，顯然是思辯的想像。 ２. 何緣化熱 談到伏邪化熱的時候，不能不想到劉河間“六淫皆可化火”的說法。從發病的角度上講，中醫歷來強調疾病是內因和外因相互作用的結果。而就內因和外因的關係來說，內因是起決定作用的，外因則是發病的一方面條件。仍以上面提到的《內經》兩句話為例：若一個人在冬季不過分的圍爐近火，不過分的膏粱厚味，則不致造成自己陽熱太盛，積熱太重。若一個人又能緊守封蟄之本，不過分耗損陰精，怎麼會在春季易感溫病呢？所以說內因是發病的根據，外因是發病的條件，外因是通過內因而起作用的。這是中醫發病學的基本觀念。如果在分析發病的過程時忽視內因，單從外因方面按圖索驥、刻舟求劍，這就自己把自己困在脫離客觀實在的思辯裏去了。可見“六淫皆可化火”的“化”，如果忽視了內因，那就是“外因絕對決論”下的思辯。這當然不符合中醫的思想。 後世好多人在碰到《傷寒論》少陰熱病時，常習慣於用“寒化證”或“熱化證”這些說法來解釋。事實上，寒化證、熱化證，就是少陰病的寒證、熱證。要講講寒化、熱化，當然離不開對病人腎陰、腎陽的準確辨識。一個真陽虛衰的人，由於陽虛則生內寒，病至少陰，自然容易演變為寒證；而一個真陰虛弱的人，陰虛則生內熱，病至少陰，自然多演變為熱證。這本來是非常簡單的問題，人們卻以一個“化”字，繞了一個大彎，忽視了內因為本的思想。所以，在“何緣化熱”的問題上，如果片面強調外因論，這個 “緣” 和“化”不是講不通，就是講偏了。 為了進一步說明內、外因相互作用而為病的道理，這裏不妨請大家再想一個問題。如果講溫病只從外來邪氣立論，那麼夏季暑熱之邪遇到的是陽虛寒盛的人，或者一個陰陽平衡的人，或者一個陰虛內熱的人時，三者發病以後的臨床表現會一樣嗎？所以，如果放棄了對病人體質特點的基本考查，只從單純的外來邪氣去解釋，則“六淫皆可以化熱”這個說法，無論如何也講不明白。因為六淫皆化為熱，必須以內在的體質特點為根據的嘛！ ３. 病急之由 為什麼有時候溫病的病情會那麼急呢？過去人們的習慣說法，是因為伏邪的緣故。但是，對於所伏的邪是什麼邪、伏在何處、為什麼會伏，這三個問題說不清楚，要解釋發病快、病情急的道理，就難自圓其說了。要理解病情為什麼危急，應當考慮到三個方面：第一，是個人的體質和內因的問題。若某人是陽熱偏勝的體質，或體內有鬱熱，那麼他可能在感受外界溫熱時就會立即暴發為溫病。第二，是誤治的問題。臨床上很多病都是大夫“送給” 病人的。前幾天看一個報道，說內地一些醫院誤治率（診斷差錯率）竟達40%。果真如此，因醫生“誤治”而造成的病情逆轉，一定也多得可怕。《傷寒論》第111條說： “太陽病中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發黃。陽盛則欲衄，陰虛小便難。陰陽俱虛竭，身體則枯燥”……這一條所講的，就是那個治“太陽病中風”而“以火劫發汗”的庸醫造成的“壞病”。第三，是病人感邪的輕重。若外來的邪氣太重，當然也是導致病情危急的重要原因之一。 綜合以上所說，對一個病的考慮，要注意到人的體質和內在因素，同時要注意到外來邪氣的輕重和醫生的誤治等因素。如果我們不從這幾個方面去找原因，反而借伏邪之說，在“外因決定論”的思辯中兜圈子，是不能理解溫病“何源化熱”和“病急之由” 的。這當然也不是中醫的觀點。 三. 討論和啟示 講到這裏，對於新感與伏邪之說的結論問題，我們可以概括為三點。 第一，關於伏邪之說及其基本含義。伏邪溫病與新感溫病所不同的是，伏邪溫病病起即出現氣分證或中焦證，甚至直接出現營分或血分證。所以病情重，傳變快。其實，所謂的伏邪溫病，與《傷寒論》所講的太陽陽明合病、太陽少陽合病、三陽合病、陽明直中以及太少兩感病等，本來就是一回事。而且，不論從理論上講，還是從實踐上看，《傷寒論》“合病”、“直中”、“兩感”之說是關於“伏邪”的最合理解釋。 第二，只要把握住溫病衛氣營血辨證和三焦辨證的基本原則，以內、外因相互作用的觀點來認識其發病，以辨證體系來判斷其病機，以臨床表現來預測其病情轉歸，就可把握溫病全過程的各個方面。《傷寒論》、《溫病條辨》、《外感溫熱論》均已立繩範在先，因此不必再囿於伏邪之說，而自誤誤人了。 第三，早在高等中醫院校第二版的溫病教材裏，已經不再提伏邪溫病這個說法了。30年後在“普通高等教育中醫藥類規劃教材”中，又用大量篇幅重提這一問題，其實是理論認識上的倒退。最大的弊端還在於，人為地製造了《傷寒論》和溫病學之間的矛盾，造成學生認識上的混亂。因此我們認為：新感與伏邪之說，取不如捨——應當把這些思辯性的東西，從溫病學教材中刪除。 通過以上的討論，我以為還有三點啟示，更值得大家注意。 第一，對待歷史，我們要站在哲學的高度上看；對不同階段的學說，要作客觀的、實事求是的分析。在讀書做學問上，有兩種方法：一種是爬在書本上讀，另一種是站在書本上讀。也有人比喻為蚯蚓式讀法和蜜蜂式讀法。所謂蚯蚓式讀法，即吃進去的是泥土，生產出來的是土粒。這相當於我們中醫裏所講的“完穀不化”。而所謂蜜蜂式讀法，即博採百花，釀出蜂蜜來。站在書本上讀書，要分析、要消化，這一點很重要。讀中醫歷代醫家的書，從其歷史跨度而言，上下三千年，從其著作浩繁而言，可謂汗牛充棟。沒有站在書本上的哲學高度，沒有蜜蜂的精神和方法，是不行的。 第二，運用科學觀和方法論來決定取捨。科學觀和方法論對於我們理解中醫來說是十分重要的。中醫研究人的整體運動狀態，西醫研究人的結構形態。這一點，一定要認識清楚。從古到今，伏邪為何物，邪伏於何處，這不是中醫病因學所要研究的問題。用西醫“致病因子”之說，比如細菌、病毒的觀念來理解中醫的病因學理論，那叫做科學觀念的錯位。要想從西醫的框框裏走出來，只有從中、西醫學的科學觀和方法論著手，在比較中加以鑒別。研究細菌的結構形態時，不能離開解剖、分析，不能沒有物理學、化學方法，否則只會一籌莫展。而研究中醫的病因，不能離開中醫的觀念和理論思維，不能沒有系統科學方法，否則也將無所適從。伏邪的問題從明清時期說到今天，實際上是醫學觀念錯位的產物。以西醫的觀念來思考中醫的病因問題，所以使這一思辯糾纏了人們數百年，不知白白的浪費了多少代、多少人的多少個腦細胞。應該說，這是因為科學觀和方法論的貧困而形成的歷史教訓，值得大家注意。醫學是研究健康和長壽的學問，因為科學觀和方法論的貧困而浪費醫學工作者的生命，與我們自己所從事的學科精神相悖，實在有點可笑、可悲了。 第三，“學而不思則罔”。孔子說過：“學而不思則罔，思而不學則殆”。讀書做學問，不能滿足於當記錄器，當筆記本，要學會獨立思考，要在讀書中善於質疑。科學研究就是理性思維。故思考和質疑，是讀書做學問最可寶貴的基本的素質。這就要求我們今天的大學生必須努力訓練和提高自己獨立思考的能力。 通過新感和伏邪問題的討論，如能從中得到這樣一些啟示，對於大學學習來說，我以為更為重要。同學們，中醫的書其實並不難讀。從醫四十多年來，如果讓我講體會，要講的話可能很多很多。但這句話是我最基本的，或者是第一條體會。只是我們要儘早地訓練出學習、研究中醫的必須的思維習慣或思維方法，不要把自己困到死胡同裏就好了。

岐黄门生

非常同意楼主的观点。所谓的伏气温病其实就是阴虚或郁热体质者所得的温病。所谓的外感引动伏邪,实际上是外寒使内里的郁热更郁而发病。既然伤寒可以讲直中少阴,温病为什么就不可以讲直中营血分?