论单体药物疗效的证型差异与西药辨证应用研究【转】

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论单体药物疗效的证型差异与西药辨证应用研究【转】


贾海忠    中西医结合学报2003年5月第1卷第1期

[摘要]　本文介绍单体药物和中药的概念，根据作者的临床经验及有关文献报道阐述了单体药物疗效的证型差异，指出了西药辨证应用的目的、意义、方法，并对西药辨证应用的可行性进行了分析。

1、单体药物的概念及西药辨证应用研究

临床使用的药物大体上包括1)植物药、矿物药、动物药等天然药，传统中药多数属于此类；(2)从天然药物中提取有效部位制成的药物，如人参皂甙、葛根黄酮等，现代中药多属此类；(3)从天然药物中提取或人工合成的单一化学成分药物，如青蒿素、大蒜素、延胡索乙素、川芎嗪等，中药提取或合成药物及大多数西药多属此类，此类药称为单体药物。

以中医基本理论为指导，以性味、归经、升降浮沉等表示药物性能，以中医学术语表示其功效主治的植物药、动物药、矿物药及化学合成药均称之为中药。西药则是以西医基本理论为指导，以酸碱性、溶解度、物质形态、颜色、味道等表述其理化特性，以西医的生理、生化、病理等术语表示其功能特征的化学合成药、生物合成药、从动植物中提取的单体及混合成份等，也包括以西医术语表达药物功能的矿物药、动物药、植物药。

中西药物的本质区别在于对某药物运用时所依据的理论不同。从中西药物的构成情况来看，中药以植物药、动物药和矿物药为主体，化学合成药极少；而西药以化学合成药为主体，植物药、动物药和矿物药占极少部分。现代进行的中药药理研究实质上是以中药知识为线索，以西医理论为指导的中药西药化研究，是开发新西药的一种形式。

西药辨证应用研究则是本着“洋为中用”的指导思想，以西药知识为线索，将西药放到中医理论体系中进行考察，使之具备中药基本内容，成为能够按照中医理论使用的药物，是开发新中药的一种形式。

2、单体药物疗效在不同证型间的差异

传统中医通过数千年临床实践，按照阴阳五行、脏腑经络、四气五味、升降浮沉、归经等中医药理论概括了各种植物药、矿物药、动物药的药性和功效，并在辨证论治原则下有效地指导中医临床，因此不同药性的中药对不同的中医证型的疗效存在明显差异的事实得到广大中医工作者的认同。单体药物在不同证型之间是否也存在疗效差异呢?通过临床观察发现单体药物在不同证型之间确实存在疗效差异。

西药的辨证应用早在近代中医历史上就已经进行过较好的尝试，只是由于种种原因，没有得到继承和发展。例如张锡纯《医学衷中参西录》认为阿司匹林“性凉而能散，善退外感之热”，并创立了阿司匹林石膏汤。姚正平在《北京市老中医经验汇编》中谓考的松类西药“似为阳性药，能滋助肺脾肾阳气”。我们通过临床研究，观察了大蒜素对不同中医证型不稳定性心绞痛疗效的差异。

参照1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名及诊断标准，选择不稳定性心绞痛患者34例。按中国中西医结合学会心血管分会修订的“冠心病中医辨证标准”确定中医诊断[1]，参照该标准，将痰浊偏寒、寒凝、气虚、阳虚者列为偏寒组，将痰浊偏热、瘀血化热、阴虚者列入偏热组。用大蒜素60ｍｇ，加入5%葡萄糖注射液500ｍｌ，静脉点滴，1次/ｄ，连续10ｄ。

观察期间，停用所有中药，西药除口服降压药继续维持原剂量外，其他西药停服，部分患者在疗程中如出现心绞痛发作，可含服硝酸甘油，并记录用量和使用次数。结果发现大蒜素对偏寒型不稳定心绞痛的有效率为100%，其中多为气虚和阳虚患者，而对偏热者症状有效率为45%，远远低于偏寒者的有效率(Ｐ<0.001)。

大蒜素还能改善偏寒证不稳定心绞痛患者的血流变，使偏寒证组心绞痛患者高切变率下的全血黏度、低切变率下红细胞悬液黏度及纤维蛋白原显著降低(Ｐ<0.05)，血浆黏度、低切变率下的全血黏度和红细胞聚集指数也有所降低(Ｐ>0.05)，说明大蒜素通过增强红细胞变形性及降低纤维蛋白原的作用，改善了寒瘀患者的血流变，提示大蒜素有温阳活血作用[2]。

其他有关单体药物疗效的证型差异也时有报道，吕士选等[3]通过临床研究发现，利血平对肝阳上亢、肝阳夹湿、肝肾阴虚、阴虚阳亢等热性证候的症状有效率分别为90.06%、91.23%、83.64%、83.33%，对脾肾阳虚、脾胃虚寒、风痰阻络等寒性证候的症状有效率分别是22.22%、0、0。肝阳上亢型无论是舒张压还是收缩压治疗后显著下降(Ｐ<0.01)，肝阳夹湿型治疗后舒张压显著下降(Ｐ<0.05)，肝肾阴虚型治疗后收缩压显著下降(Ｐ<0.05)，脾肾阳虚、痰浊型治疗前后血压均无变化。刘望乐[4]对67例高血压患者的临床研究发现，在不分证型的情况下，寿比山的总有效率为56.72%。

若按中医分型，阴虚阳亢组总有效率为26.67%，痰湿壅盛组总有效率为81.08%，组间比较Ｐ<0.01，与不分证型组的有效率比较，Ｐ<0.05。金亚城等[5]发现头孢拉定对热证感染性疾病有效率为98.7%，对寒证感染性疾病有效率仅23.8%。以上事实表明单体药物在同一种疾病不同中医证型之间确实存在明显的疗效差异，证实了辨证施治思想的科学性，并提示西药辨证应用是完全可能和必要的。

3、西药辨证应用研究的目的和意义

西药辨证应用的目的和意义主要体现在以下7个方面。

3.1　提高临床疗效　药物临床疗效与适应证的选择高度相关，由于增加了中医适应证的限制，辨证应用后的西药不再广泛运用于某种疾病，而是仅用于某种疾病的最适中医证型，所以临床疗效显著提高。

3.2　避免西药副作用　西药的副作用中有相当一部分被认为是由于个体差异所致。但是西医对个体差异的规律往往把握不全，中医则从另一角度概括出了个体差异的规律性，可以有效地避免因个体差异导致的药物不良反应。例如，西医在使用抗生素时不会考虑患者是热证还是寒证，但是中医临床是不允许忽视这一根本差异的。事实证明，寒证感染使用头孢拉定不但疗效不佳，而且增加二重感染，对热证则疗效很好，且不会发生二重感染[5]。使用阿托品后出现面红目赤、口干、心率加快、腹胀、便秘、视物昏花、烦躁，严重者可见神昏谵语，发热等，极其雷同于中医的阳明腑实证，因此是大热药。我们的临床观察发现，阿托品对中医辨证属阳明腑实热证的急性胰腺炎等疗效极差，对于寒凝腹痛疗效很好。

因此在中西医两套理论的指导下用药，根据中医辨证选用西药，可以减少或避免不良反应，明显提高原有西药使用的准确性，降低使用的盲目性，避免其副作用。

3.3　方便中医临床　从我国的中医医疗现状来看，各级中医医院西药使用率并不很低。究其原因，一方面是患者认为西药使用比中药简便；另一方面是现代培养的中医师在自信心上不够，仅看到了西药的卓越疗效，愿意使用西药。西药辨证应用可在满足以上两方面要求的同时，继承中西医的精华，方便中医临床。

3.4　促进中西药有机结合　目前的中西医结合临床总体上来讲，是中西药混合双打，在中医和西医两套理论独立指导下使用的，对中西药物之间的相互作用考虑很少，根本谈不上中西药物的有机结合。西药辨证应用后，药物的使用既符合西医理论，又符合中医理论，从某种程度上讲，辨证应用的西药本身就是中西药物的有机结合。由于辨证应用的西药具有了中药属性，所以，它又可按照中医药理论与原有中药进行配伍使用，真正实现中西药物的有机配合。

3.5　扩大常用中药品种　要开发一种新的动植物中药需要漫长的临床过程，若以临床常用西药为基础进行新的中药开发，可避免很多盲目性，大大缩短新中药的开发历程。目前常用中药有三四百种，常用西药品种也有几百种，如能将常用西药全部辨证应用，常用中药品种将翻一番，大大地增加了中医临床用药的选择余地。

3.6　拓展西药功效　当西药辨证应用以后，可以按照中医理论扩大使用范围，发现原有西药的新功效。吕士选等[6]通过中医临床观察，发现降糖药Ｄ860有清热滋阴的功效，应用于阴虚的慢性支气管炎、精液液化迟缓性不育也取得满意效果。降糖药与男性不育从西医药学角度很难作出联想，但西药辨证应用后，很容易发现这一潜在作用，起码可为发现新功效提供研究线索。

3.7　节约医药开支，减少药物浪费　由于医患双方的多种原因，目前临床往往中西药物混用，造成使用药物的品种增加，医药费用浪费严重。西药辨证应用后，临床可根据患者的具体情况，精选药物，减少使用数量，达到节约医药开支，减少药物浪费的目的。

4　西药辨证应用的研究方法

4.1　临床研究是西药辨证应用的基本方法　中药在漫长的形成和完善过程中，始终是以临床为基础的，西药的辨证应用也可按照这一基本模式进行研究。具体研究时采用中西医双重诊断，详细记录临床资料，首先按照西医理论使用西药，然后按照中医理论总结疗效与证型的相关性，最后确定其性能。使用这一方法时，可以在大宗病案回顾性研究的基础上，采用前瞻性研究。

4.2　规范中医辨证是西药辨证应用的前提　中医临床辨证的证型非常多，若分证太细，不利于西药辨证应用研究，所以应该从基本证入手，规范中医诊断依据。基本证是指寒证、热证、虚证、实证、表证、里证；各脏腑寒证、热证、虚证、实证；气虚证、气滞证、血虚证、血瘀证、津伤证、痰饮证等。辨证诊断则依据中医诊断学教材的相关内容。

4.3　循证医学思想是西药辨证应用的基本指导思想　采用随机双盲多中心大样本研究，可以避免临床医生研究中的主观倾向对研究结果的影响，得出可信的研究结论，如此进行西药辨证应用研究一定能够得出重复性良好的研究结果。应组织全国性西药辨证应用学术协作团体来实现这一目标。根据统一的标准，同时组织各级医院临床医生，开展各科常用西药的辨证应用工作，可以为准确高效地实现这一目标提供保证。

贾海忠    中西医结合学报2003年5月第1卷第1期