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[方证] 瓜蒌桂枝汤还是桂枝加葛根汤?——由一则医案想到的方证

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发表于 2012-9-8 16:18:40 | 显示全部楼层 |阅读模式

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以下是一则关于“僵人综合征”的医案,看完后不禁思考为什么先生用了桂枝加葛根汤而不用栝楼桂枝汤?
张振东医案:王某 52平素爱出汗198510月感下肢抽出疼痛,渐至颈项强,下肢僵直瘛瘲,不能下地,伴发作性呼吸困难,甚至窒息。医院诊断为僵人综合征。刻下头项强直,转侧不利,全身瘦弱,面色苍白,言语欠清,神情淡漠。双眼内收外展受限,双胸锁乳突肌,腹肌紧张,四肢张力高,反射活跃,双脚趾向足心拘挛。全身湿润有汗,舌红苔薄白,脉弦细。证属营卫不和,汗出伤津,筋脉失养,

处方:葛根30 桂枝10 生姜10 白芍10 甘草5 大枣5
连服30剂,汗止,周身有柔和感,加全蝎3克,研末冲服。又服30 便可下地走路。
看到这则医案,我一开始想到患者年过半百,形体瘦弱,面色苍白,属于阴血不足的体质,现在出现“营卫不和,汗出伤津,筋脉失养”,应选瓜蒌桂枝汤,(“太阳病,其症备,项背强,几几然。脉反沉迟,此为痉,瓜蒌桂枝汤主之”。),因为同样可以清热生津,滋润经脉,葛根还有较强的解肌发汗功效,会更伤害津液,而瓜蒌根虽然无解肌的作用,补虚作用强于葛根(胡希恕先生就提到瓜蒌根有补虚强壮的作用)。
但是后来一想,本案之所以选葛根一定有他的依据和道理,仔细琢磨后觉得“脉弦细”非常关键,因为如果是脉沉迟无力,说明津伤很重,到了无力鼓动脉搏的程度了,这时用葛根是不合适的。而脉弦细提示津伤但也提示经脉拘急,而且后者才是医生要解决的主要矛盾,而要解决这一问题,恰恰要用到既可以解肌舒经有能生津的葛根,也许这正是本案选用桂枝加葛根汤的原因吧。
——前辈云“中医的难,难在选择,难在鉴别”,“方证鉴别时中医辩证的尖端。”,鉴别方证越丝丝入扣,驾驭方药就越得心应手,通过对这则医案的研习,让我体会到了两个相似的方,两个相似的药德细微差别。再次深叹仲景的伟大。在此将自己的思考和体会和各位同道共享。




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向大家学习。

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发表于 2012-9-8 16:32:40 | 显示全部楼层
这几天我也正在思考桂枝加葛根汤与栝楼桂枝汤之区别。请有这方面经验的老师和同仁们赐教!
刘为立
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发表于 2012-9-8 16:34:40 | 显示全部楼层
分析的很深刻,学习了谢谢
读经典,参名师勤临床
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发表于 2012-9-8 16:47:31 | 显示全部楼层
有道理,学习了
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发表于 2012-9-8 16:53:31 | 显示全部楼层
如果加用生津药会不会效果更好?
这并不冲突的
不要太拘泥经方
方舟子曾经洋洋得意的说,说他现在的知识比古代的智者高明的多了。我只能说不能创造性运用知识的人,就是另外一类白痴
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 楼主| 发表于 2012-9-8 17:14:30 | 显示全部楼层

回 夜雨十年灯 的帖子

夜雨十年灯:如果加用生津药会不会效果更好?
这并不冲突的
不要太拘泥经方 (2012-09-08 16:53) 
有道理,比如根据患者阴血不足,加阿胶生地或麦冬(后世温病小定风珠,就用这几味滋润经脉)。
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人法地,地法天,天法

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发表于 2012-9-8 20:46:35 | 显示全部楼层

回 夜雨十年灯 的帖子

夜雨十年灯:如果加用生津药会不会效果更好?
这并不冲突的
不要太拘泥经方 (2012-09-08 16:53) 
赞!此案当葛根与瓜蒌根并用,且活血化瘀血通经之药,从一开始就当合入为佳。
伤寒为经,本草为纬。
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发表于 2012-9-8 22:35:10 | 显示全部楼层
从条文上分析,脉的“浮”与“沉”是两方(瓜蒌桂枝汤与桂枝加葛根汤)区别的很重要一点。
   胡老讲:瓜蒌桂枝汤是发热、汗出、津液枯燥,热加组织枯燥而发生轻度痉挛。瓜蒌根苦寒,有润燥、生津之功,组织枯燥得以缓解而痉挛止。
葛根性清凉,有生津、解肌的作用,并对项背部的肌肉痉挛有特殊作用。至于为何非要用瓜蒌根来润燥生津,不得而知。也许如同夜雨十年灯 所说,  不必过于拘泥于经方,用其他药物也同样有效果。
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发表于 2012-9-8 23:57:36 | 显示全部楼层
或许这样看:医案中病是治好了,但用了两个月的时间。如果用瓜蒌桂枝汤,那么是否也需要两个月呢?不是说,治好了病就是对的。坐火车到北京与做飞机到北京是不同的,虽然都达到了目的。
       汗出的痉病,如果不细考虑,当然可以用桂枝加葛根汤。但仲景为什么要多此一举的搞了个“瓜蒌桂枝汤”?仲景用药那是很严格的,不象我们模模糊糊乱加减。
        诚如楼主所言,葛根还有解肌发汗的功用。这时发汗是重要的还是次要的,或者说及时发汗解肌能否解决当前的问题?显然不是,有桂枝汤和营卫解肌就可以了,及时补充津液更加重要。所以,仲景选择瓜蒌根,而不是葛根。
        选用桂枝加葛根汤,必然需要的时间要长些。这叫欲速而不达。
        至于脉,弦细也罢,沉迟也罢,不同的人有不同的感觉。同样的脉,你把说沉迟,我把也许就说弦细。这不是关键。那医生对这两个方的区别没有真正的理解。
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发表于 2012-9-9 09:20:22 | 显示全部楼层

回 大千世界 的帖子

大千世界:       或许这样看:医案中病是治好了,但用了两个月的时间。如果用瓜蒌桂枝汤,那么是否也需要两个月呢?不是说,治好了病就是对的。坐火车到北京与做飞机到北京是不 .. (2012-09-08 23:57) 
不能定夺,药物又不相反
不妨一起用
我不是说楼主错了
而是大家共同探讨进步
怎么样做会更好些
楼主能够这样考虑问题
已经相当不错了
方舟子曾经洋洋得意的说,说他现在的知识比古代的智者高明的多了。我只能说不能创造性运用知识的人,就是另外一类白痴
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发表于 2012-10-29 16:28:16 | 显示全部楼层
由于经常在电脑前办公共,经常不活动,时常感觉颈肩部发僵硬,自从吃过桂枝加葛根汤之后,只要感觉不舒服,就自己煎一付药吃,很快就改善。
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