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以下是一则关于“僵人综合征”的医案,看完后不禁思考为什么先生用了桂枝加葛根汤而不用栝楼桂枝汤?
张振东医案:王某 女 52岁。平素爱出汗,1985年10月感下肢抽出疼痛,渐至颈项强,下肢僵直瘛瘲,不能下地,伴发作性呼吸困难,甚至窒息。医院诊断为僵人综合征。刻下头项强直,转侧不利,全身瘦弱,面色苍白,言语欠清,神情淡漠。双眼内收外展受限,双胸锁乳突肌,腹肌紧张,四肢张力高,反射活跃,双脚趾向足心拘挛。全身湿润有汗,舌红苔薄白,脉弦细。证属营卫不和,汗出伤津,筋脉失养,
处方:葛根30 桂枝10 生姜10 白芍10 甘草5 大枣5个
连服30剂,汗止,周身有柔和感,加全蝎3克,研末冲服。又服30剂 便可下地走路。
看到这则医案,我一开始想到患者年过半百,形体瘦弱,面色苍白,属于阴血不足的体质,现在出现“营卫不和,汗出伤津,筋脉失养”,应选瓜蒌桂枝汤,(“太阳病,其症备,项背强,几几然。脉反沉迟,此为痉,瓜蒌桂枝汤主之”。),因为同样可以清热生津,滋润经脉,葛根还有较强的解肌发汗功效,会更伤害津液,而瓜蒌根虽然无解肌的作用,补虚作用强于葛根(胡希恕先生就提到瓜蒌根有补虚强壮的作用)。
但是后来一想,本案之所以选葛根一定有他的依据和道理,仔细琢磨后觉得“脉弦细”非常关键,因为如果是脉沉迟无力,说明津伤很重,到了无力鼓动脉搏的程度了,这时用葛根是不合适的。而脉弦细提示津伤但也提示经脉拘急,而且后者才是医生要解决的主要矛盾,而要解决这一问题,恰恰要用到既可以解肌舒经有能生津的葛根,也许这正是本案选用桂枝加葛根汤的原因吧。
——前辈云“中医的难,难在选择,难在鉴别”,“方证鉴别时中医辩证的尖端。”,鉴别方证越丝丝入扣,驾驭方药就越得心应手,通过对这则医案的研习,让我体会到了两个相似的方,两个相似的药德细微差别。再次深叹仲景的伟大。在此将自己的思考和体会和各位同道共享。 |
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