仲景之道至平至易

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                         仲景之道至平至易
           -  -----浅谈经方临床入门捷径
              安徽省郎溪县中医院  温兴韬
  《伤寒杂病论》自问世以来虽历经战乱、几度湮没，却又奇迹般重现于世，真的是“中华不欲亡此书”。其独特的魅力难以言表，曾令多少有识之士倾毕生精力于此。它的神奇精深是世所共知的，如严器之言：“伤寒论十卷，其言精而奥，其法简而详，非寡闻浅见所能赜究。” 故在漫长的历史长河中，在庞大的中医队伍里，真正掌握经方运用经方治病的中医少之又少。甚至很多颇富盛名的中医大师对经方形同陌路，更有甚者视为异端。然柯琴却言:“仲景之道至平至易，仲景之门人人可入。”为什么会有如此巨大的反差？经方的入门真的有如柯氏所言的那样简单吗？
   本人经过二十余年曲折的学习临床探索历程，尤其是近年的经方教学实践，对此略有所悟，渐渐体会柯氏并非虚语欺人。发现有些人学习经方时间很长，却难入经方门径。而有些人特别是西医甚或是非医学专业的人士，却很容易入门。也正如老子所慨叹的那样：“我法甚易知，甚易行；众人莫能知，莫能行。”三年前，邻县一位公安干警杨先生，因顽固性高血压、心脏病久治无效，转来我处就诊，目睹经方的神奇疗效，遂对经方产生浓厚的兴趣，进而发奋学习经方。其对经方热爱的程度、执着的精神、掌握的深度、运用的水准无不令我惊叹！令我欣慰！更令我产生无穷的反思！
   经方为何对某些人是那样的简易，而对某些人又是那样的遥不可及。正如圣虚法师言：“般若是最好的魅力之行，因为般若是遍一切处。反映在魅力上，它能动用全部五蕴去影响对方的全部五蕴，而且在广度和力度上无与伦比。同时般若又是最简单的魅力之行，不需要通达过多的知识和方法。当然，对于根基不相应的人，它却又是更难乃至难于上青天的事。”在这一点上儒、释、道、医何以如此惊人的相似。
   初在母校学习，虽对《伤寒论》、《金匮要略》学的很认真，但根本不懂何为经方，不知道经方与时方的区别，头脑中没有这些基本概念。毕业后虽然用经方，亦偶有超出想象的疗效，但对经方仍是糊里糊涂，缺乏清晰的认识。九五年在南京进修，随恩师黄煌教授系统学习经方，从白文、方证、药证、类方、体质、腹诊等方面入手，渐渐对经方的特色有了一点点粗浅的认识。回来后便全身心投入经方的学习与临床运用，渐渐对经方有了较明确的认识。2003年我写了篇《方证药证是经方不变的灵魂》，认为方证药证是经方最基本特征，强调掌握方证药证的重要性。曾用“夫子之道忠恕而已，仲师之道方证而已”来形容。回想往日在母校学经方，只是稍得其行形，至于其神则茫然无所知。
    一次偶然得到《范中林六经辨证医案选》，如饥似渴的反复阅读。书中有段按语：“疾病纵然千奇百怪，人之形脏又厚薄虚实不一，但归根到底，仍不离三阴三阳之传经变化规律。诚然，若临床掌握这一根本，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。常见病如此，罕见之怪证焉能例外。”我有感而发，当即写了：六病之外无奇疾，方证之中有活法。这本书让我对六病更加重视，然而对六病的认识仍很模糊，苦苦探寻了无答案。 苦思冥想之际，口占一绝：盲人摸大象，游客看庐山。六病真身相，何时可了然？后来看了李心机教授等人的书，尤其是陈达夫的《中医眼科六经法要》与唐步祺的《咳嗽之辨证论治》等书，让我对六病有了更进一步的认识。虽然如此，六病的本质仍然难以把握，如太阳病篇有麻黄汤证，可阳明病篇235条亦为麻黄汤证。那么在临床上遇到一麻黄汤证，究竟属太阳病还是属阳明病的麻黄汤证？至于桂枝汤证在其他病篇中出现的则更多。
    通过多年的思考，虽然对六病的本质仍缺乏深刻的认识，而对六病的现象似有些体会。万事万物看起来纷繁复杂，但还是可以进行基本的分类。如色彩斑斓的颜色可以分为赤橙黄绿青蓝紫，抑扬顿挫的声音可以用几个基本的音节来区分，而五行更是古人认识宇宙人生最重要最基本的认知方法与逻辑思维。事物的运动变化常常是有序的，如布朗运动，起初认为是无序运动，后来爱因斯坦通过研究证明是有序运动。所以疾病纵然千奇百怪终逃不出医圣法眼！医圣用六病将繁杂的看似无序的疾病进行分类，至于合病、并病则似颜色中的合色、杂色。一部《伤寒杂病论》就是医圣以其天才的智慧，从万千复杂的疾病中破译出其基本的规律，并创立了与之相对应的特效方药。其中的六病为纲而方证属目，纲举目张无往不胜。姑且用一五绝来形容:疾病千千万，难逃六病中。熟谙方证义，竖子入囚笼。
    医圣的六病理论，不仅适用于伤寒，可适用于任何疾病，或一科或一病。如陈达夫以之辨治眼科疾病，娄绍坤以之辨治腰椎病与痛经等。所谓“六经通，百病通。”真正明了六病辨治规律，即可掌握各种疾病的治疗法则。
另一部中医最重要的经典巨著《黄帝内经》则是对人体生理病理多方面的系统认识，不仅认识角度侧重点与《伤寒杂病论》不同，尤其在治疗方法上则稍显简朴。 《伤寒杂病论》则极少论述生理病理，高深的理法寓于看似简易的脉证组合之中。其方剂被历代经方家无数次临床实践反复验证，它的高效性毋庸置疑。经方不仅具有高效性，更具有简易、易学、易用等特性。《黄帝内经》属中医的基础理论，而《伤寒杂病论》则属中医的临床治疗学。其中的《伤寒论》相当于治疗学总论，没有讲具体疾病的治疗，却论述了各种疾病治疗的通则，是千古不变的定律，是中医临床需要遵循的基本法则。而《金匮要略》相当于治疗学各论，完全遵循前者的基本法则来论述具体疾病的治疗，两者相得益彰。程云来曾言：“读仲景《金匮》，必融会仲景《伤寒》，澄心年月，便领悟其旨趣，否则得此失彼，未许窥其要妙也。”
且试用电脑作比喻。八十年代， 学电脑，老师讲授那繁杂的指令编程，没有几个人听得进。 待视窗操作系统问世，集高效性简易性于一体，连小学生都可以熟练地运用电脑，根本用不着去掌握计算机的基本原理及繁杂的指令。《伤寒杂病论》就是中医体系中最高效且最简易的临床“视窗操作系统”，是中医最佳的临床指南。作为临床医生无需去考虑那繁杂的病因病机及繁琐的理论，只要将六病提纲领会，熟谙基本的方证，临证自会得心应手。
     经方的入门无非是学习与临证两个方面。
1如何学习？
     首先是要从白文入手，要将原文烂熟于心，熟谙基本的方证并领会六病的奥义。在大论中随处可见六病的身影，却没有一处直截了当、精确明了的解说，虽然医圣没有解说，并不能否认六病的存在与意义，这如同佛学中的五蕴一样，“确实不能由解说而显示，只能由亲身的体验去观察”（《般若启用论》）。虽然历代经方家对六病本质的认识不尽一致，但不论六病的本质如何，还是要通过具体的方证落在实处。故从方证药证入手，不失为退而求其次的更为现实的方法。熟谙基本的方证，这是练就临证下手功夫的先决条件。在此基础上选择最佳的参考书目，如黄煌教授的《中医十大类方》、《仲景五十味药证》，这两本书堪称开启经方之门的钥匙。其他如柯琴、陈修园、徐灵胎、曹颖甫、邹澍、范中林、吴佩衡、胡希恕、李心机、武简侯、汤本求真、矢数道明等纯正经方家的著作。
    需要特别强调的是，在学习的过程中必须完全遵循经方自身特有的思维，一旦采用时方思维来学经方，则将走入死胡同。这是很多能将经方倒背如流却用不好经方的悲惨结局。（本人在《漫谈经方》已详述）且借用诗家的一句话：“诗非关文章事”来比喻两者思维的区别。用写文章的思维来写诗是写不好的，同理用时方思维来认识运用经方也行不通。特别是当代中医渐渐西化，其诊疗规范惟西医是从。这种所谓规范化已严重背离了中医的基本特色，不仅不能发展中医，反将使中医严重退化。恩师黄煌教授曾言：经方自有规范在。却有人认为经方条文杂乱，所谓“本无一定次序” ，是因为他们并没有真正领会经方的规范，这也是一些胆大心粗者妄言错简，妄谈重编的原因。
    在学习具体的方证时，既要掌握方剂基本的典型的脉证，更要掌握其不典型的脉证。如大论12条即是桂枝汤基本的典型的脉证，而大论中则有更多的不典型脉证，如56条即为不典型的脉证，初学者常难以理解。《续名医类案》载李士材治一伤寒谵语狂笑案，即是对56条很好的诠释，此案对学习理解56条很有帮助。然此案脉洪大，又当与25条参看，亦是对25条脉象的很好诠释。后世的方剂学对很多经方的适应症 过分强调典型脉证而忽视不典型脉证。最典型的莫如白虎汤、承气汤等，强调所谓的四大症。十余年前，本人曾治一八旬老妇，诉近五六年，不可进食热食，虽三九严寒，必将食物冷透如冰，方可进食。观其体健别无所苦，据其脉稍滑，予白虎汤五剂而愈。去夏一血液病患者，曾在苏州某院治疗数月，花费25万余元，病情难以逆转，生活已伤失自理能力。初诊一时难辨其证，腹诊触其腹灼手，遂用白虎汤加味，病情渐渐好转，间断治疗三月，后到苏州复查血液相关指标基本正常，而治疗费用不到两千五百元。
     此外对脉证的认识要全面，不可断章取义，重视脉证合参。不可一见恶风、恶寒即认为是桂枝汤证，如大论168条时时恶风、169条背微恶寒等。不可一见舌燥渴即认为是白虎汤证，如137条舌上燥而渴、320条口燥咽干等。
    熟谙方证尤为重要。对于时方来说，一般都是强调先领会方义，才去运用。而本人的经方实践往往并不如此，很多经方在我第一次运用之前，并不理解其组方意义，恰恰是牢记了方证，在临床偶然遇到典型的方证与之相对便随证用之而获奇效，如木防己汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、厚朴七物汤等。通过几次运用，反过来对该方的内在含义渐渐有了更清晰的认识，然后便可对之进行灵活的加减。
    要重视经方的特异性。刚毕业时，一师兄来访，问我：“栀子豉汤如何用？”我回答“此等小方未曾关注”师兄厉声曰“临证若遇此证，奈何为之？”我一时无言以对。此后我曾翻阅资料，却仍未搞清楚。直到随恩师黄煌教授学习经方后，才学会用此方。将之广泛运用于消化道疾病及心脏病、哮喘等。曾有一男青年，胸膈灼热疼痛难忍，查胃镜示：食道憩室。消化科医生嘱其去合肥手术治疗。其母（就是当年硬逼我为其开防风通圣散）心疼儿子，不愿让其作手术治疗，再次逼我为其子开中药治疗。我当时真的没把握，因记得胡老《经方传真》中有此一案，姑且一试，遂用原方三剂，药后诸证若失。事后我屡屡嘱其复查胃镜，想了解憩室的情况，无奈其母子俱不从，甚为遗憾。一老翁因胸膈灼痛吞咽困难，查胃镜并作病理示：食道癌。某三甲医院消化科主任言其病程不过半年。后来我处求治，据其脉证以四陷汤合栀子豉汤加减治疗半年余，症状逐渐改善，复查三次胃镜均正常。象胸膈、胃脘部的灼热嘈杂等证，非用此方不可。这就是经方非常鲜明独具特色的特异性。
    学习经方还得注意对药物功效的认识，每味中药的功效是多方面的，而仲景对药物功效的运用是有选择的，与时方用药不尽相同。这方面，邹澍、黄煌、李心机等论述最为精详，可参看相关论著。
    学习经方非常重要的一点就是要勤于思考，按图索骥囫囵吞枣的学习是不可能有大成就。司马迁的座右铭是：好学深思、心知其意。孔子言：学而不思则罔，思而不学则怠。另有古人言：学不要之以悟，则所学亦浅。悟不先之以学，则所悟亦非。学习经方亦当遵循学习、思考、觉悟的过程。

2 如何临床？
    经方的临床迥异于时方，时方着眼于具体的疾病，从病入手，分证型、辨病机、立治法，重视阴阳五行藏象经络。而经方的临床则径直从六病、方证入手，并不在具体病名上寻枝节，而是着眼于相关的脉证，探求方与证的严格对应。
经方大师胡希恕言：“治病就是随证治之，不是你拿脑瓜想。那有什么证，你就应该怎么治，现桂枝汤证用桂枝汤，现承气汤证用承气汤，这叫随证治之，随所现之证而来治之。”胡老强调：“治病不能只有治疗大法如辛温发汗、宣肺化痰等，更重要的是明确对证的方药。也就是说，辨方证比辨治疗大法更重要。”经方家武简侯更是强调：“必获得其确证而后可，亦必遭逢此证而后知，于是见病虽万变，方与证则始终结合，如掌握不误，亦能解决不易解决之病，如此是也。”

   对某些疾病，时方家往往无法理解经方家的认识与治疗。如中风一病，最有名的时方大家张景岳就坚持内风说，他无法理解续命类方治疗中风，可本人用之却屡有捷效。本人的临床体会，续命类方又不仅仅限于治疗中风。当代的时方医面对高血压，更多的强调肝肾阴虚，很难理解用麻黄类方治疗高血压。至于用麻黄汤治疗难产、咯血，桂枝汤治疗背疽等，更觉骇人听闻。很多人被时方思维约束，临证时面对复杂的疾病一筹莫展。其实很多疑难杂病，径直从六病方证入手，往往很容易。纵观历代经方家治疗疑难危重病，所用方药并不复杂或特别。那奥妙究竟在哪呢？关键就在于临证的思维及对方证的准确把握。江西经方名家徐汝奇曾言：“对于经方来说，没什么疑难病可言，大病小病一样的治疗。”
    明清以降，江南时方医多惧怕麻黄、柴胡等药。家父年轻时曾因病被误诊误治险些丧命，遂发奋自学中医。某年盛夏，众人摇扇纳凉，而三伯父却裹着破旧的棉袄。家父据其脉证，开了一剂麻黄汤（处女方）。当三伯父持方到卫生院拿药，竟被老药工厉声呵斥：“哪有三伏天用麻黄汤的道理？”并质问是谁开的方。经三伯父说明，并执意购药。老药工无奈配了一剂，并反复叮咛，药煎好只能喝三分之一。可三伯父将药煎好后，尽剂而饮，霍然而愈。此案的成功，让家父倍添学医的信心和动力。家父的经方素养对我的经方之路可谓至关重要。      后来我看到 近代中医恽铁樵的资料，其三个儿子先后患伤寒，均被时医误治而亡。后来其四子亦患伤寒，请来时医名家治疗，仍无疗效，已是奄奄一息。恽氏观其子脉证，认为是麻黄汤证，可时医为何就不用呢？无奈之际，他铤而走险，为其子开了一剂麻黄汤，服之而愈。后来他弃文从医，成为中医史上颇具影响的中医大家。我有感于恽氏的经历偶成一绝：四子三殇情怎堪？麻黄一剂小儿安。幡然踏上经方路，着手成春莫等闲。从以上案例来看，学经方难吗？用经方难吗？他们没有时方的框框调调、规矩准绳约束，只是据证选方，而能效如桴鼓。
清江西经方家舒驰远有六经定法一文，极力提倡六经辨证。他认为六经是学医的门径，不知六经不足以言医。他说：“《伤寒论》始创三百九十七法，一百一十三方，大开六经法门，匪特专治伤寒，凡百杂病要皆不出六经之外，治法即在其中。”虽然我对舒氏有关错简等观点不能完全苟同，但对其六经定法的观点是完全赞同理解的。他认为《伤寒论》的六经辨证及治法均是医家临证的准绳。
    无独有偶，当代安徽民间经方大师蔡长福老师临证即独重六病辨证，他对仲景六病的认识非常深刻，对条文方证相当的熟悉，对经方的认识颇多真知灼见。并将自己的认识体会写成六经大纲，成为教授学生的法宝。总结出一套简便快捷的经方临床入门方法。他所教授的学生大多是临床高手，近来很多病人随蔡老师学经方，时间不长即很有心得。他认为：不明六病则如盲人骑瞎马，不谙方证则似腐儒徒空谈。认为经方最好学、最实用、最简便、最有效。他说经方的临床其实很简单，只要掌握六病大纲，并按照六病的顺序，面对病人逐一排查。首先观察有无身痛、恶风等太阳病证，如此进一步观察有无汗出，口渴如否，脉象如何。又当细分是桂枝汤证、麻黄汤证等。次看有无口苦、咽干、目眩等少阳病。又当细分大、小柴胡汤等方证。三看有无口干、腹满等阳明病。又当细分白虎汤、承气汤证。其余三阴以此类推触类旁通。至于合病、并病、乃至杂病，逐次加以鉴别、分析，务求方证的对。如此，六病清晰、方证熟谙，则万病尽在掌握之中。不明此理，妄求某方某药可治某病，诚盲人摸象、夜行瞎马。
    运用经方非常重要的一个方面，就是对方证、六病要能动态的把握。如大论中的桂枝汤，除了具有典型和不典型的方证外，医圣还通过类方反复演示方证药证之间的动态对应关系。桂枝汤或加桂、芍，或减桂、芍。或加大黄、黄芩、黄芪、人参等。本人临床常用桂枝汤与小陷胸汤、栀子豉汤、清震汤、肾着汤等方合用。而疾病不论是在其自然的发生发展过程中，还是在治疗的过程中常常会发生转化。时方常常有守法守方的理念，而对经方来说并不可取。常言道：“世事如棋局局新”。其实对棋来说，可谓：棋走一步，步步新。每走一步，棋局即发生变化。今春，我的学生杨林柏警官，给我发来一则医案：“岳母今年74岁，以老人家的思维定势，感冒后必须输液才好得快，没有其他选择。但是通过我的一番努力，让她有了一个新的体验。
   今年3月17号，老妈感冒了，到18号我才知道。在她打算先挺挺再说时，我建议她服用中药试试看，得到勉强同意。她此次来病甚猛，我又顶着强大的压力，故不敢怠慢。初诊据其恶寒体痛关节痛无汗颈僵等症处以葛根汤，18号中午服后嘱其下午睡觉，晚饭时又服了第二服，仍未出汗，且描述身痛骨节痛，像打皮汗样的一阵冷一阵热，鼻塞不通，恶心想吐，不想吃饭，我立即转方以柴胡桂枝汤，夜里下班回家把药煎好端到床前嘱其服用。19号一天她在家把两服药全煮了当茶喝掉了，感觉效果非常好，由此，19号晚上我又买了两副。20号中午回家时，见症状又有了变化，身痛恶寒呕恶均减，现四肢冷，困倦乏力，嗜睡，鼻塞不通，心悸出汗，牙痛，舌尖溃疡。我觉得有病转少阴的迹象，立即转方桂枝加附子汤合甘草泻心汤，于20号晚上开始服用，为了稳定她的情绪，我说若明天早上感觉仍未好转再去输液。21号中午我从郎溪回来时，见症状又有了大的改善，精神体力恢复不少，便不再要求输液了，亦不愿再服中药。我虽再三请求再服一剂以巩固疗效而不肯，只得作罢。
   老妈此次得病传变之迅速令人措手不及：太阳一日即传少阳，两天之后又立即传少阴，如果不是早晚朝夕相处观察病情，依常规每次出方数剂，当不会有如此捷效。’’
我看完来信即刻回复：足慰我心！我相信全国有一半的所谓中医专家达不到此水平。坚持三年将为一方名医！
    杨警官，作为一名非医学专业人士，学习经方仅两年时间，便可对六病的动态变化准确把握，能如此娴熟地驾驭方证，并能予以正确的处置。杨先生近来随我抄方，偶能提出些颇中肯的建议，让我切身体会到何为教学相长。我常常对几位同学说：“林柏前世必是经方大师”。如此看来，学习运用经方究竟是难还是易？
     在学习运用经方的过程中，常常要经历模仿、熟练、会通三阶段。要能做到由最初的形似到神似的转变。古今经方大家的许多医案，均不是对经方的简单模仿，很多时候均超出原文的方证内容，但又不离其神。曾根据伯乐、九方皋相马及轮扁斫轮等典故作一七绝：轮扁斫轮应心手，方皋相马忘雌雄。从来大道妙难语，唯有会心活法中。
仲景从看似简朴的方证入手，但其博大精深却超乎常人想象。连孙思邈都感叹：“寻思旨趣、莫测其旨。”当以“好学深思”的精神，勤于学习、临床、思考，终会有量变到质变的过程。
   柯琴曾言:“仲景六经各有提纲一条，犹大将立旗鼓使人知其所向，故必择本经至当之脉证而标之。读书须紧记提纲以审病之所在，然提纲可见者只是正面，读书又要看底板，再细玩其四旁，参透其隐曲，则良法美意始可了然。”柯氏此言揭示了经方由入门而至登堂入室的过程与方法。
所以大凡学习经方者，只要能遵循经方的思维特征，把握前进的方向并持之以恒的努力，假以时日，不难成就一方良医。
    经方不难，难在入门。入门不难，难在定见。能破定见，必可入门。此日入门，他日登堂。入不了门，那是无缘。佛不诳语，医何不然。
                                                      2011—10—8

杏林之秀

此文甚好 甚实在！！！！鼓励初学者，经方不难 难在入门。

2469530209

好得很，胜读书五车。

寻梦

绝对好文章！

曲暗通幽

学习

土郎中

情真意切，句句实在，美文！

zhenairuwei

引路明灯

jtlzl18

学到经方是一种缘分.

dlzhourong

一个感冒用那么多方，开始就错了，这是再造散证，已可以葛根柴胡加术附一剂拿下。外感一定要查少阴。

wqpzm

一个感冒用那么多方，开始就错了，这是再造散证，已可以葛根柴胡加术附一剂拿下。外感一定要查少阴。
好文！

杏林之徒

论述深刻，句句精彩， 精美文章，步步成诗。

minglao

一家之言

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确实是一篇好文！

仲景之法至善至美，可为百病立法，仲景之方能不能愈百病似乎值得商榷。

对“经方”的执着程度若达到了“狂热”，俺想不利于治病愈疾。

“初诊据其恶寒体痛关节痛无汗颈僵等症处以葛根汤，18号中午服后嘱其下午睡觉，晚饭时又服了第二服，仍未出汗，且描述身痛骨节痛，像打皮汗样的一阵冷一阵热，鼻塞不通，恶心想吐，不想吃饭，我立即转方以柴胡桂枝汤，夜里下班回家把药煎好端到床前嘱其服用。19号一天她在家把两服药全煮了当茶喝掉了，感觉效果非常好，由此，19号晚上我又买了两副。20号中午回家时，见症状又有了变化，身痛恶寒呕恶均减，现四肢冷，困倦乏力，嗜睡，鼻塞不通，心悸出汗，牙痛，舌尖溃疡。我觉得有病转少阴的迹象，立即转方桂枝加附子汤合甘草泻心汤，于20号晚上开始服用，为了稳定她的情绪，我说若明天早上感觉仍未好转再去输液。21号中午我从郎溪回来时，见症状又有了大的改善，精神体力恢复不少，便不再要求输液了，亦不愿再服中药。我虽再三请求再服一剂以巩固疗效而不肯，只得作罢”。
————此案一诊是否处方正确？是否犯了热病辛温之戒？

正气液

温老师伤寒功底深厚！的确为启发后学的金玉良言！

山东好汉

THANKS A LOT.

好大个人

读一便，获益便多一分