悟道张仲景之脉迟解读

江湖医侠 · 发表于 2012-7-1 05:57:28

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（十二）脉迟
《脉经》释象：“迟脉，呼吸三至，去来极迟。” 又说“缓与迟相类。”故迟脉为缓之又缓，是脉率最缓慢者。《辨脉法》云：“其脉沉而迟者，不能食，身体重，大便反鞕，名曰阴结也，期十四日当剧”。故迟属阴脉类，为阴结之象，主寒湿在里。
脉法
《辨脉法》：“寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏。假令脉迟，此为在脏也。”
《平脉法》：“诸阴迟涩为乘脏也。”
解读：
脉迟为阴，阴盛则寒。故据脉迟之象为阴结之理，可以判别脏腑之病，《脉经·辨藏腑病阴阳大法》篇载：“脉何以知脏腑之病也？然，数者，腑也；迟者，藏也。数则有热，迟则生寒。诸阳为热，诸阴为寒。故别知藏腑之病也。脉来浮大者，此为肺脉也。脉来沉滑，如石，肾脉也。脉来如弓弦者，肝也。脉来疾去迟，心脉也。脉来当见而不见为病。病有深浅，但当知如何受邪”。此从脉数与脉迟的对比，告诉辨识阴阳寒热的最为简单的方法，同时从肺、肾、肝、心脉的本脏之象结合阴阳之理告诉如何辨识脏腑病变。腑为阳，其脉数，脏为阴，其脉迟，脉之太过与不及皆为病。所以说：“假令脉迟，此为在脏也。”又，脏为阴，腑为阳，脉之迟涩属阳气不足之象故为阴，阴之为阴为加乘，属本脏不足之脉，因此谓：“诸阴迟涩为乘脏也。”由此可据，脉迟与心阳虚衰有关。
1、脉迟，独见主阳明病中寒
《辨脉法》：“脉阴阳俱紧，至于吐利，其脉独不解；紧去入安，此为欲解。若脉迟，至六七日不欲食，此为晚发，水停故也，为未解；食自可者，为欲解。病六七日，手足三部脉皆至，大烦而口噤不能言，其人躁扰者，必欲解也。若脉和，其人大烦，目重，脸内际黄者，此欲解也。”
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195条：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则发烦，头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”同载于《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇。
208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。”
234条：“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”
333条：“伤寒脉迟六七日，而反黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得七八日，热除脉迟，身凉和，胸胁满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。”
解读：
迟为阴结，为阴寒盛之象。《辨脉法》谓“脉迟，至六七日不欲食”。此为寒伤胃气。阳明病胃家实，脉为大。190条谓：“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。”脉迟为寒，故阳明病见之，属阳明中寒。寒困于里，阳郁不宣，脏虚腑实，表现为脾胃气机升降不利，水谷运化不及，故脉迟示阳明病寒湿阻滞气机之象，所以195条、208条、《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇都现寒郁化热、气滞不通，虚中夹实的“腹满”或“胸胁满”之证。而234条阳明病脉迟而“汗出多、微恶寒”，属于53条所谓“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。”故以此断定“表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”此脉迟，乃提示荣中寒。333条脉迟示本为阳明中寒，却误下寒凉，是犯“虚其虚”之戒，“腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死”，判定胃气将绝，是回光返照。
2、迟的兼脉
（1）  脉迟而滑  示寒郁化热，阳明病腑实燥结
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《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“下利，脉迟而滑者，实也。利未欲止，急下之，宜大承气汤。
解读：迟为阴实在脏之象，滑为阳实内热之象，故脉迟而滑，提示阴阳俱伤、或阴阳互结的寒郁化热，导致阳明内热燥实。故证见“下利”，但脉迟而滑，仍属腑气内结之证，因此断证为实。“利未欲止”，即虑“下利”为热结旁流，且有伤阴之嫌，故取大承气汤急下以存阴。
（2）  迟浮弱  示寒滞阳郁，阳明病中寒
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98条：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三日下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重；本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。”
解读：
脉迟主阳明病中寒，浮示阳气上浮，弱为阴阳俱不足，故脉迟浮弱，为寒滞气机、阳郁不宣、湿热交困之象，提示阳明病中寒，符合190条谓“不能食，名中寒”的诊断。况且259条更有提醒：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。”此条文未处方，但言“柴胡不中与也”，但平脉知机，治当从温阳健脾，分利水湿，宜茵陈术附合五苓散。
从244条“太阳病，寸缓、关浮、尺弱”之类的脉法对应可据，此98条“脉迟浮弱”当寸迟、关浮、尺弱，寸为上焦寒应“恶风寒、颈项强”故缓，关为气滞应“胁下满痛”，尺弱为阳不足应“小便难”。凡经文中脉兼多象者，皆可以寸关尺三部对应，从三部脉象中不仅知脏腑病机，也可知病候，此即平脉辨证法的精妙，诚所谓“料度腑脏、独见若神”绝非想象。
（3）  迟而缓  示脾胃不足
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《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，营缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经则身痒而瘾疹，心气不足，邪气入中，则胸满而短气。”
解读：
此经文属脉法解读。“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，营缓则为亡血，卫缓则为中风 ”，因脉迟而缓为脾胃不足之象。脾胃为气血化生之源，脾胃虚则营卫不足，血虚气少，肌腠空虚，卫表不固，寒邪易侵。从“寸口脉迟而缓”主脾胃不足的体质类型，分析其相应的致病机理。
故此分析，寒邪在表，则“邪气中经则身痒而瘾疹”，寒邪入内，则“心气不足，邪气入中，则胸满而短气。”据此可知“身痒而瘾疹”不全属“瘀热在里”、血热妄行，当平脉以辨虚寒证；“胸满而短气”不独为实，更有心气不足，阳虚寒盛。
《辨脉法》云“趺阳脉迟而缓，胃气如经也。”趺阳脉位于足上距内踝五寸处的动脉，专以候脾胃大肠病变。头为阳，足为阴，“趺阳脉迟而缓”与阴阳相应，是“胃气如经”即胃气循经正常运行的脉象。
（4）  迟而涩，示寒郁伤阳，荣卫不通
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《金匮要略·水气病脉证并治》：“师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利；营卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。”
解读：
《脉经》云：“迟脉，呼吸三至，去来极迟”、“涩脉，细而迟，往来难且散，或一止复来。”故知“脉迟而涩”是脉来迟缓且弱且难的脉象，而“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足”是脉法界定内容。经文从寸口脉法的“迟而涩”与趺阳脉法的“微而迟”的脉理，从平脉辨证解释“气分”病的病机。“气分”病的证候表现复杂，但平脉辨证法，但从“寸口脉迟而涩”，则知阴寒内盛、阳运不足、气虚血少，寒郁伤阳导致营卫气血不通，阴寒趋下，伤及腰椎，累及膀胱，气机不利，水饮潴留，即形成“阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁”的复杂局面。如例案所示：
毛女士，1974年10月生，万安县人。2012/5/10诊见：右寸迟细而涩，关细弦缓，尺沉细弦，左寸迟细而涩，关弦，关下稍紧，尺沉细涩微弦。舌淡青苔白腻。诉：小便频数，夜尿达三四次，时少腹胀满，尿意频或尿道刺激感，睡眠时往往尿胀痛憋醒，每到凌晨3-5点胀痛更明显。无口苦，但噩梦，牙龈酸痛，四肢麻木，怕冷。饮食、月经如常。小便色黄赤，大便软。病已三四年，因憋尿、反复尿路感染到处检查治疗，均不效。平时腰酸困痛，检查有腰椎间盘突出。
桂枝去芍合麻附辛汤：
桂枝30生姜30甘草20大枣30麻黄20附片15细辛20七剂
2012/6/3复诊：脉右寸细弦缓而涩、关沉细弦、尺沉细，左寸细弦缓、关沉弦细稍紧、尺沉细弦微紧。舌淡苔白腻。诉：服药前第三天凌晨腹胀痛明显，之后症状明显减轻。现余症不显，药已大效。平时梦多。
  桂枝去芍合麻附辛汤合二仙补肾通络：
桂枝30生姜30甘草20大枣30麻黄20附片15细辛20仙灵脾60巴戟天30    十剂
平脉辨证：
双寸迟细而涩，示阳运不足，阴寒盛；左关弦，右关细弦缓示肝脾不调、气机不利，左关下稍紧，示左侧寒伤腰背痛；双尺沉细弦示下焦气机不利，左为肾、右为命门，左尺兼涩，是命门火衰。当属少阴寒化证。
方证对应：
尿频，少腹胀，但又憋尿、反复尿路感染，病在膀胱；四肢麻木，怕冷，属荣卫不利、阳气不通；噩梦，为肝血亏虚；腰酸困痛，检查有腰椎盘突出，为骨痛，属阴气不通。经云：“寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利；营卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。”故此属典型“气分”病，为“水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。
按：此案经治多年，历经中西名医无数，中医无一不从中气下陷、肾虚膀胱不约或湿热下注、膀胱湿热论治，西医则从患者尿频、尿路刺激、憋尿当属于泌尿系膀胱症状，被诊断为慢性尿路感染、慢性膀胱炎。患者慕名来诊，未暇问诊，平脉得“寸口脉迟而涩”，即心中了然，故侧重询问腰椎受伤史。患者云检查腰椎盘突出，平素腰酸背痛。我马上意识到病因在腰骶神经根，因为腰椎病引起的下运动元损伤会导致低张力膀胱，由于神经元不敏感，膀胱容积增大，张力减低，残余尿增多，排尿无力、是排尿异常的直接原因。此患者一派阳虚寒凝之象，与《金匮要略·水气病脉证并治》篇所谓“水分”的平脉辨证分析非常吻合，故诊断下指即明。当即打开书本告诉患者就是这个病，患者与跟诊的学生都大为惊讶，都为经典记叙的明了所感叹，也被平脉辨证法所折服。
（5）  迟紧示寒郁内实
《金匮要略·疮痈肠痈浸淫疮病脉证并治》：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。”
解读：
迟为阳不足，紧为寒闭而痛，故脉迟紧，为寒郁内实，纯阴之象。故肠痈见脉迟紧，知寒实，“脓未成，可下之，当有血”；见脉洪数，为气血燔灼，纯阳之象，知热毒极重，伤络败血，是“脓已成，不可下也。”
（6）  脉迟而滑  示阳郁不宣，阳明燥实（见脉迟解读）
相关经文：
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“下利，脉迟而滑者，实也。利未欲止，急下之，宜大承气汤。”同载于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇
解读：
迟为阴实在脏之象，滑为阳实内热之象，故脉迟而滑，提示阴阳俱伤、或阴阳互结，阳郁不宣而导致阳明内热燥实。故证见“下利”，但脉迟而滑，仍属腑气内结之证，因此断证为实。“利未欲止”，即虑“下利”为热结旁流，且有伤阴之嫌，故取大承气汤急下以存阴。