悟道张仲景之脉厥解

江湖医侠

（十九）脉厥
厥脉，《脉经》不载，但临证中常见。何谓厥脉？《辨不可下病脉证并治》篇有解：“伤寒，脉阴阳俱紧，恶寒发热，则脉欲厥。厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其候也。如此者，恶寒甚者，翕翕汗出，喉中痛；若热多者，目赤脉多，睛不慧。医复发之，咽中则伤；若复下之，则两目闭。寒多便清谷，热多便脓血；若熏之，则身发黄；若慰之，则咽燥。若小便利者，可救之；若小便难者，为危殆。”据文意分析，在“伤寒，脉阴阳俱紧”的三关脉候中，有一种“脉欲厥”的脉象与“伤寒”病情错综复杂情况对应，这个脉即厥脉。厥脉之状即“脉初来大，渐渐小，更来渐大”。此脉脉势不均，从强到弱，又由弱到强，反应了寒热夹杂、虚实相兼的病机。接下来，《辨不可下病脉证并治》篇继续分析：“伤寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制，贪水者必呕，恶水者厥。若下之，咽中生疮，假令手足温者，必下重便脓血。头痛目黄者，若下之，则目闭。贪水者，若下之，其脉必厥，其声嘤，咽喉塞，若发汗，则战栗，阴阳俱虚。恶水者，若下之，则里冷不嗜食，大便完谷出，若发汗，则口中伤，舌上白胎，烦躁。脉数实，不大便六七日，后必便血；若发汗，则小便自利也。”从此经文“贪水者，若下之，其脉必厥”即当知其内有水饮，阳气弱而气化不利，所以口干喜饮，倘强行下法，必致“阴阳俱虚”。脉必厥，乃是通过“厥”脉动摇不定的态势去把握虚中夹实的病机。为此，《辨痉湿暍脉证》篇对厥脉的转归给予了总结：“凡得病，厥脉动数，服汤药更迟，脉浮大减小，初躁后静，此皆愈证也。”此中“动数”之脉类于“数”。《辨脉法》谓：“若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动也。”由此可据，厥脉动数不稳当，表现在脉位以关脉较强盛。凡寸关尺三部脉势不均，左右脉度不等者皆属厥脉，但关部相对较强，辨识均以关部为主，《脉经卷四·辨三部九候脉证第一》载：“关上脉滑而大小不均，是为病方欲进，不出一二日复欲发动，其人欲多饮，饮即注利。如利止者，生；不止者，死。”此提示病变易虚易实，当为阳厥之脉。又：“关上脉时来时去，乍大乍小，乍疏乍数者，胃中寒热，羸劣不欲饮食，如虐状。”此提示病势迁延反复，当为阴厥之脉。
厥脉分两类，厥证亦有阴阳之别，337条释：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”明确界定：手足逆冷者便是厥。但《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇另解：“问曰：经云：‘厥阳独行’，何谓也？师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。”指津液亏而阳气偏亢的阳明经气过盛。阳热过盛，津液亏虚，阴阳之气不达四末，“阴阳气不相顺接”，微循环不良故而为“厥”。此厥属阳厥。故厥证有阳明病阳盛之厥与厥阴病虚实夹杂之厥。350条：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。” 此“伤寒脉滑而厥”，脉滑主内热，厥乃厥脉，为“脉初来大、渐渐小，更来渐大”的脉势不均匀之象，因阳气不通，故脉滑而厥主胸腹灼热而四肢冷，故平脉辩证为“里有热”。所以白虎汤证之厥属于津液不足、阳气亢奋的“厥阳”，脉象洪滑与之相应。《脉经》谓“滑与数相类”故脉滑与脉数相似，临证区别不易。但脉滑仅主内热，肌表温度不一定升高；而脉数，为热气有余，当表里俱热，肌肤温度一般较高。后世从脉滑主内热气盛之理，故定脉滑为痰热之象。
厥阴病之厥如338条“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘。令病者静，而复时烦者，此为脏寒。蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。”此“伤寒脉微而厥”即阳气虚微，阴气偏盛，导致“阴阳气不相顺接”，微循环不良，所以导致“至七八日肤冷、其人躁，无暂安时”。另如105条：“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当鞕，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为实也，调胃承气汤主之。”从“若自下利者，脉当微厥”，与“脉调和”的对比可知，此脉微厥之“微”当是对“厥”的形容，非阳不足之脉微，而是“稍少或稍弱”的意思。证见335条：“伤寒一二日至四五日绝者，必发热。前热者，后必厥；厥深者，热亦深；厥微者，热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”此“厥深者，热亦深；厥微者，热亦微”即“厥的程度稍弱，热势也稍弱”之义。故此推论，“脉当微厥”实则指“轻微”或“细弱”的厥脉。故105条之“脉当微厥”应该属于厥脉但病势相对较缓的描述。
故从以上分析，厥脉多与厥阴病相关，尽管脉法提纲规定“尺寸俱微缓者，厥阴受病也”，但厥阴病为“三经皆受病，已入于腑”，故厥阴病证候复杂，上中下三焦症状混杂难分，病机呈现“虚而杂、杂而乱”的特点，故寸关尺三关脉阴阳脉并见，左右脉位不对等，脉势、脉度强弱不均的“厥脉”之象。所以，凡临证中凡见证错综复杂、水热互结、虚实难辨者，皆属厥阴。厥阴病与久病迁延有关、尤其营养代谢紊乱者、滥用抗生素、激素者多见。如案示：
肖女士 1962年9月6日   泰和县石山乡农民。
2011/11/3诊见脉右寸浮细弦稍紧、关细弦稍紧、尺沉细弦稍紧，左寸弦细、关沉细弦、尺沉细微弦，舌淡略青，苔薄白。面色萎黄。诉：病已十四年，周而复始发作定期性脘腹痛，疼痛以心窝下为主。疼痛发作后的第三、四日开始发热，体温高达40.5度，下午2、3点开始发热到凌晨3、4点缓解，伴恶寒，烦热，无汗出。腹痛经过约一周以后即大便泻下，稀溏并夹白色粘液，日3-4次。平时则大便硬结如球，或日三四次或1-2日不解。近几年来发作较频，发热、腹痛时间更长。发作时全身肌肉酸困痛，腰背痛，头痛，手足冷，无食欲，口疮溃烂，小便涩短痛，夹血尿。如此循环往复，年复一年的发作并住院，甚至网络会诊都无结果，已耗费十余万元，中医、西医均治不效。检查示：肾结石，结肠炎，非萎缩性胃炎（糜烂出血型），子宫肌瘤，输卵管囊肿，尿淀粉酶偏高，白细胞偏高，心电图提示二返、三返（均轻度）。厥阴病。乌梅丸合白头翁汤。
乌梅30细辛10干姜15黄连20当归15附片15花椒10桂枝15党参15黄柏15白头翁30秦皮20甘草10七剂
平脉辨证：
诊见右寸浮细弦稍紧、关细弦稍紧、尺沉细弦稍紧，左寸弦细、关沉细弦、尺沉细微弦，其左、右寸关尺三部六位均不对等、脉势强弱不均，当属厥脉，诊为厥阴病。
方证对应：
1、患者病达十四年之久，病程诊断符合厥阴病程。
2、证见周而复始发作定期性脘腹痛，疼痛以心窝下为主。疼痛发作后的第三、四日开始发热，体温高达40.5度，下午2、3点开始发热到凌晨3、4点缓解，伴恶寒，烦热，无汗出。此为厥阴病厥热胜复症状。见326条、332条、336条。
3、其下午2、3点开始发热到凌晨3、4点缓解，此为厥阴病欲解时。见328条。
4、伴恶寒，烦热，无汗出。属白虎汤证，此为厥阳。见334条、350条。
5、腹痛经过约一周以后即大便泻下，稀溏并夹白色粘液，日3-4次。属白头翁汤证，此为厥阴热利下重。见331条、334条、341条、367条、371条。
6、平时则大便硬结如球，或日三四次或1-2日不解。属小承气汤证，此为厥寒冷结。。见340条、374条。
发作时全身肌肉酸困痛，腰背痛，头痛，手足冷，无食欲，口疮溃烂，小便涩短痛，夹血尿。见335条、337条、342条。
此患者证候复杂，寒热虚实夹杂，属典型厥阴病，以乌梅丸为主方。
相关经文：
326条：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。
328条：厥阴病，欲解时，从丑至卯上。
331条：伤寒先厥，后发热而利者，必自止。见厥复利。
332条：伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中，食以索饼。不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。’
334条：伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。
335条：伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者，后必厥，厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。
336条：伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。
337条：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。
340条：病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。
341条：伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多，其病当愈。四日至七日，热不除者，必便脓血。
342条：伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。’
350条：伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。
367条：下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。
371条：热利下重者，白头翁汤主之。
374条：下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。
379条：呕而发热者，小柴胡汤主之。
按语：
患者一周后复诊，症状稍有改善。继续原方到第三周，食欲增，精神好转，吃红参炖鸡汤复发高热，用乌梅丸合小承气汤，泄下污秽大便甚多，此后大便色由暗褐色转黄。患者总共服药近三个月，其间肾结石发作一次，改方四逆散合四金汤（金钱草、海金沙、鸡内金、郁金），但发热下利未再发作。该患者证候分析涉及《伤寒论》厥阴篇相关经文达16条，故运用经方，必须洞识方证，熟悉经文，并融会贯通。

hbxtchc

学习了。

2469530209

我感觉外感病脉变化明显，内伤病脉的变化慢。

2469530209

有人说内伤病重脉，也不一定。