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案一：糖尿病案
患者王某，44岁男性，身高172，体重52.5，有痛风病史三年，糖尿病史四年，口服降血糖药物效果不佳，血糖一直无法控制至正常范围。诉体重近二月来下降近十公斤左右。2012年4月11日初诊，患者当天上午还在武汉协和医院住院，院方给予注射胰岛素等治疗，具体用药及剂量不详。而患者本人强行要求出院，现精神差，被家人搀扶进入诊室，咳嗽咯痰，呈白色泡沫状，口苦口干，手足心发热，面色萎黄无泽，唇青，舌面干而苔黄，疲乏感明显，少气懒言，易烦躁，心悸，大便干结难下，食欲特佳，虽食量很大却仍然感觉饥饿，脉按之大数，患者当时只要求尽快能够通畅大便，欲行导泻，余毅然处方：炙甘草12克，桂枝10克，生地60克，麦冬30克，阿胶15克（烊兑），火麻仁30克，党参15克，白芍30克，石斛20克，丹参15克，怀牛膝30克， 七剂，代煎
4月14日二诊，上药还未服完，患者复来求诊，诉上药后虽然感觉精神略有好转，大便依然干结不下，而且咳嗽加剧，连连不已，现觉胸闷胸痛，气急欲喘，脉数大同前，遂嘱暂停服用前方，处方：瓜蒌皮20克，瓜蒌仁30克，黄连5克，姜半夏12克，桃仁15克，杏仁15克，芦根30克，冬瓜子30克，炒牛子15克，生石膏60克，生甘草10克，生白芍60克，一米30克，竹沥100毫升，三剂。另用硫苦10克，嘱其分两次开水泡服，服后大便通即止后服。（结果患者自行一次服下，也只是解了一次成形软便而已。）
4月21日三诊，患者自己步行进入诊室，自觉精神大好，咳嗽已近尾声，第一张方亦已全部服完，近日测血糖亦有下降。体重亦明显增加，仍口干便干，脉滑数，处方：生石膏90克，知母30克，黄连6克，生白芍60克，生甘草10克，阿胶15克，桃仁12克，炙甘草10克，生地60克，党参15克，天、麦冬各20克，石斛30克，丹参15克，怀牛膝30克。十五剂 二分之一服法。
军按：本案患者表现羸瘦、且据其病史有在短时期内呈持续性消瘦，且面色憔悴，肤枯及贫血貌等明显的炙甘草汤证，关键在于其同时伴有咳嗽咯痰及大便干结颇能滋人眩惑，每每使人想到大柴胡汤加味以通其便而陷入肺与大肠相表里的泥潭，殊未知虚实霄壤，一有误投，必致其败，将为以后之治疗造成困难，故我毅然投以本方以对体论治，用炙甘草汤合四味健步汤予之，为何要合健步汤？因为此方乃黄师临床屡验效方，乃糖尿病患者最佳的血管保护剂，又通过学习北京仝小林教授的经验：即治疗糖尿病始终要以活血化瘀保护血管贯彻始终，而化瘀之方众多，何以要用此方？这还是要根据黄师的辨病的人来灵活运用，因此方可用于瘦人而不堪攻伐之挟瘀血证者也！何为虚人？瘦人是也！然药后二日，随着正气的得以培补，其咳势剧增，从而演变为以咳嗽为主的主要矛盾，也为当时患者最感痛苦的症结所在，故毫不犹豫的投以小陷胸汤合千金苇茎汤及麻杏石甘汤去麻黄加牛子、白芍，盖芍草合用可缓急咳，牛子滑利降痰且可通便，辅之以大剂量鲜竹沥者，实取法于唐氏豁痰丸之意也，之所以如此大刀阔斧的重复用药，一是取孙真人所谓“重复用药，药乃有力”之意，二则如此虚体，正所谓“无粮之师而利在速战”也，倘若医者值此危急存亡之秋再予半补半破之方而犹疑不定，将必不免坐而待亡之叹矣！
案二，失眠、偏头痛、月经量少案
患者刘某某，43岁女性，2012年4月5号初诊，体型中等，身高162，体重58，面色青黄无泽，大眼睛有轻微眼袋，诉近二年来左侧偏头痛昼轻夜剧，因此导致失眠，每晚只可浅睡三、四个小时，而且多梦。另外询及月经量少色暗，稍有痛经，屡经多家医院检查未发现器质性病变，又延中、西医多名治疗或效后复作，或无效反而加重，无奈只好求助于针灸理疗等，其病情只在时轻时重之间，查其舌、脉均平，无明显异常，按其心下及胁肋部并无压痛，但感觉肌力有紧张感，食欲一般，大便一到二日一次稍有困难，食欲一般，大便一到二日一次稍有困难，遂处方：
柴胡12克，黄芩6克，姜半夏20克，党参10克，桂枝10克，茯苓20克，生龙骨20克，生牡蛎20克，制大黄5克，川芎15克，生桃仁15克（打），干姜5克，红枣20克 七剂
4月12号二诊，上药服后头痛大减，睡眠每晚可达五、六个小时但仍然梦多，原方14剂。
4月25号三诊，头痛消失，睡眠时间已接近正常，但仍有梦而易惊醒，仍予原方7剂，
5月6日四诊，头痛一直未发，睡眠亦可，惟昨晚因家中来了客人，聊天到很晚，又觉展转难眠，今天即觉头昏不适，又微有痛意，虽然程度不若以前之重，却颇令患者感到苦恼，另询及月经情况，诉此次来经，痛经虽然未作，但经量仍少，色仍偏暗，细察其人，仍是一派忧郁之态且有疲惫乏力之貌，于是余与之聊天沟通，患者为余之真诚所感，终于敞开心扉，道出了内心压抑二年有余的郁闷，苦衷，言语间颇有委屈而不得以诉而今竟忽然得以理解而产生共鸣之感，余遂引导其流泪以求发泄，引吐以求宣发，一时间患者眼泪竟然夺眶而出，我连忙为其递上纸巾，并许诺曰：“你病治之不难，只要求得此一场痛哭，再用我黄煌恩师的一张能够擦去心灵创伤的妙方，定能让这一些的痛苦和阴霾离你远去，而且永不再来！！！”遂为其处方二：6剂，三二服法
姜半夏15克，茯苓15克，竹茹10克，枳壳15克，陈皮15克，生甘草5克，酸枣仁30克，知母10克，川芎15克，干姜5克，红枣20克
5月17号五诊：药后无不适，面色已转红润，语速明显增快，向我连连道谢之间，其语气中所流露的不再是惆怅而是喜悦，不再是苦闷、焦虑而是自信和满足……，仍予原方6剂，嘱其二三服法与三二服法交替进行，药尽后即可停药而予观察矣！
军按：初诊因头痛、失眠而用柴胡加龙牡，加桃仁配合方中大黄桂枝有桃核承气之意，一可对应其大便之微秘，二可愈其头痛不眠之“如狂”，药后虽然得效，且症状也一度得以缓解，而一小小外因，病情即有卷土之势，后重新调换思路，因久用桃、芎辈而其月经之量并未因之而加多，当非以瘀为主因，而血虚则显其然，而温胆汤一方，黄师誉为壮胆方，且谓此方乃可视之为能够擦去心灵创伤的一块橡皮，另据其寐差后次日头昏恍惚而便又略秘，实为酸枣仁汤之确征，故而选用二方之合方。
此案之治并无奇特之处，思路亦很平常，而使我感触良多的是作为医者与患者之间的沟通是何等的重要！本案患者并无重大疾患，何以展转治疗二载不愈？以前经治之中、西医多名未尝不知其所患实乃神思之病，然而何以久治乏功？我想这并不全部是医术层面的问题，众所周知，“心病还需心药医”，但放眼药海茫茫，此“心”药又从何处得觅？难怪清代名医叶天士先生要发出“服药以草木功能，恐不能令其欢悦”、“情怀不得解释，草木无能为矣”的嘅叹了，他认为治疗此等病情，只有“必得开爽，冀有向安”，黄师认为，草木虽然无情而人（医生）有情，我们每位医生本身就是一味药，这味药能够真正发挥预期的功效的唯一渠道，就是对于患者的发自内心的理解、关怀和帮助，而能够达到这些目的的桥梁除了医生的态度之外，也是最重要的------莫过于语言了！美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，E．L．Trudeau医师的墓志铭镌刻着（“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.”。）译为中文就是说：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”这句铭言告诉人们，有时去治愈说明了不管医学技术多么进步，不管人们花费了多少金钱，人类仍然会生病和死亡，因为医学不能治愈每一个疾病，不能治愈每一个病人。对此，医生要明白，病人也要理解，不能对医学抱有不切实际的幻想。可是我要说，这句铭言更重要的是说明了医务工作者的职责，我们不仅仅是要治疗、治愈疾病，更多的是要去帮助和去安慰病人。
我们河南老家也有一句土话叫做：“话是劈心斧”，只有通过这种语言的沟通、疏导，不但是能够打开患者的千千心结，而且可以说是患者心灵紧张痉挛时的润滑油，压抑痛苦无奈时的释放器，其所起到的功效是诸多的草木之品所无与比拟的，这一点从本案的治疗成功即可窥其一斑。
案三：糖尿病失眠腹泻案
患者ZYH,37岁男性，2012年4月16日初诊，体型中等偏胖壮，面红润有油光，身高168，体重83，因口苦口臭、失眠、便溏及血糖居高不下服西药一无疗效，故而停服降糖西药而延前医治疗，施以龙胆泻肝汤加味，一派苦寒清泻，药后口苦虽减，但腹泻一日可达四到六次之多，大便溏而不爽，肛门灼热，仍然失眠多梦，时有恶心及咽际有粘痰感，素嗜烟酒，按其腹痞胀而痛不适，视其舌苔黄腻舌质坚老而边尖红赤，脉滑数按之有力，另诉由于夜晚睡眠不好，每于次日感到头部昏沉，颈项部肌肉厚实，当前空腹血糖15.9，Bp:155/100mmHg,处方：半夏泻心汤合三黄泻心汤合葛根芩连汤加桂（加桂实与黄连汤的合方）：姜半夏20克，黄连5克，黄芩10克，干姜6克，生甘草6克，肉桂5克，制大黄10克，党参10克，葛根60克，红枣20克。七剂
4月23号二诊：血糖未降，但睡眠明显好转，大便一日三到四次，略成形，但觉近日腹胀明显，原方稍作加减，处方二？七剂，机煎十五袋，嘱其每日三袋口服。
二诊方：上方葛根量加至80克，去红枣，加厚朴15克。
2012年4月28日三诊：大便成形一日一次，今天查空腹血糖10.5，睡眠时间及深度基本接近正常，心情舒畅，但觉咽际之粘痰异物感甚为明显，仍予上方微调处方三？十剂
处方三：上方去党参，加苏梗、茯苓各15克
目前此患者空腹血糖已降至8.5，，血压亦降至正常。此患者仍在继续治疗观察中……。
体会：本案患者体胖壮而面油光，高血压、高血糖均居高不下，上见口苦失眠，下见便溏腹泻，前医只图其在上之热而忽略其中下之湿滞气阻，故而疗效不太满意，所谓上下交病者治其中，用辛以开其湿阻气滞之结，苦以泄其逆冲于上之热，再辅以大量葛根之升清而有止泻降糖之效，用桂与连协同而有交泰助眠之功，然后再根据具体变化实时稍作调整，如腹胀者去枣而加朴；咽际有痰异物感明显者去参而再加苏梗、茯苓即等于与半夏厚朴汤的合方，可以看到，经方的运用步步眼进，既不失其原则性，又要突出其灵活性，唯一需要注意的是：有原则而不可呆板；权变而切忌随意！即用方主旨不变而随着病情的转变则在方药上下功夫予以修正，一个阶段一个阶段的前进，用一次一次的小胜而最终达到完胜之终极目标。
按：张文选先生说：叶天士认为半夏泻心汤乃苦泄（芩、连）辛开（姜、夏）复甘（参、草、枣）法，临床运用此方时，如湿热蕴郁中焦，发为痞呕不食，但无甘法所对应之明显虚证者，则可弃甘药而不用；如见舌红、苔黄、口苦、心烦等苦寒清泄法所对应之热重于湿证明显时，则当芩、连并用而且重用，反之如果热象不著者，就可减少芩。连之量或可去芩用连或再加桂-----即黄连汤法；如见舌苔厚腻舌不太红而脘痞纳呆明显者，这是湿重而当用辛法予以开泄，或再加入枳实、杏仁、陈皮、厚朴以助宣化；若病情久延不愈而胃气已伤或素属胃弱之体（这种情况多见于瘦人。）即出现了甘法对应的中虚之证，就需要加入参、苓等品等等不一而足，通过整理发现叶氏用半夏泻心汤的手法是：最基本的用药----也可以视作泻心汤法的方根共四味药，即半夏、生姜、黄连、枳实；如果湿甚阳弱而下利者，可用干姜代生姜，或干姜、生姜并用，其用药主旨在于辛开；如果热甚者，如见唇、咽、舌红明显者，可在方根中加黄芩，与黄连并用，以苦泄邪热或肝热；胃阳虚者加人参----一般用党参，此药主心下痞硬而纳呆者，配合方中姜、夏，旨在甘辛通补胃阳；肝气冲逆者，比如见腹中痛而下利者，加白芍，即合黄芩汤法，合芩、连苦泄厥阴，如果再兼见惊悸、口渴而胸胁痞硬者可加牡蛎；如果湿甚而不呕不食不便者，完全是由于上焦中焦气机痹阻所致者，可加杏仁以宣通上焦肺气，关于这一点叶氏也是学习了仲景茯苓杏仁甘草汤意，该方原治“胸痹，胸中气塞，短气者”，而叶氏在这里取用了其中的杏仁以宣通其痹塞，真可谓是善学而且善于权变的高手！另外如果呕、痞甚者重用方中之半夏至一两；如不呕而下利明显者可去半夏而用干姜，这也完全证实了黄师所总结的干姜与生姜的区别是在呕（上）利（下）之间的正确性。
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发表于 2012-5-20 09:47:01
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