近期柴胡证三则

海豹飞船

胸痹及皮肤病
男，43岁。体格可。面红赤爆皮。口渴，饮热。睡眠不好。饮食正常。大便一天一次，有时溏。小便偏黄。口苦。手足温，汗出正常。感冒具备典型少阳病症状，胸胁素虚。左寸沉小弱，双关滑利，右寸沉，两尺有根，左尺略有弦象。此有胸痹之象，问之果有胸闷短气，常头晕。然尚无胸背痛，病程尚短之故。血压60-90。邪在少阳及阳明经表，或有在里但仍欲自经表透出，故顺从病势，先与小柴胡汤加葛根，如不差，与大柴胡汤当愈。患者是一个非常有品味的手艺人，制作高档礼品刀具。两剂服后效果显著，晨起清爽不再难受。嘱续服四剂后再定。

心悸
女，38岁。临近中秋，贪凉感寒，当时不觉。次日晨起口苦，下利两次。中午饭后，出现严重心慌，乏力。脉之数疾。下午3点再脉之，寸关皆浮，不数，脉气劲疾而略涩。此少阳病不可吐下，吐下则悸而惊。下利，下之互词。下午5点，自述心慌，乏力，口苦，从心下剑突上至咽喉有窒塞感。此气上冲。先与桂甘龙牡一服，以定惊悸，而冲气不止。与小柴胡汤加桂枝一味。一服后诸证消失。次日口酸，病愈后胃气尚不和谐之故。不须治之。稍事调养，再次日口中和。

糖尿病
男42岁。因长期照顾其老年痴呆的母亲，精神抑郁。今年夏天，天气湿热，他总觉得烦热口渴，大吃特吃各种水果，尤其是西瓜，而烦渴不解。逐渐身体开始消瘦，不到一个月体重下降20斤。所去者皆四肢之肌肉。乏力明显。饮食如故，夜尿频繁。自测餐后血糖26.0。医院确诊为糖尿病，胰腺功能不及普通人四分之一。并有严重肝功能障碍。并发酮症酸中毒。医院给予注射胰岛素并纠正酸中毒治疗。患者素与我相熟，希望结合中药治疗。查其脉左尺弦长，上入关下。知为气郁在里，化而为火，消渴烁肉。当下之。与大柴胡汤，去大枣。嘱当微利，勿怪。六剂烦渴不再，尿极黄知热渐从小便去，已而微利。再脉之，稍见缓和之象。思之，男子平人，暴食寒凉当减食，而饮食如故，此当有淤热。唇口干燥，当为淤血合热而善消谷。嘱加大剂量，并服桂枝茯苓丸以化淤血。患者近日睡眠不好，询问其服用方法，答因白天住院治疗，总是晚上一服尽一剂。嘱顺应自然节律，日服三剂。餐后服用。夏日水果多味甘气寒，今人为减肥倍加吹捧而弃五谷，喧宾夺主，买椟还珠，重伤脾胃之气而百病丛生，而不自知，可为叹息！

梦回杏林

　　谢谢老师分享验案，收藏学习。

　　案例一双寸脉沉弱，心肺功能差，可能与其为手艺人，久坐缺乏有氧运动锻炼所致。
　　案例二“从心下剑突上至咽喉有窒塞感”，个人觉得是“胃食管返流”，次日“口酸”提示“胃热”或为佐证，可能属“大肠热利”致“湿热上扰胸膈”的“栀子豉汤证”。
　　案例三应该是“血分瘀热”，［大柴胡汤］中黄芩、大黄、芍药化瘀透热，通利大小便，瘀热得以排出，故药后小便极黄。从现代医学的角度看，是清理肝脏代谢废物、促进肝功能恢复所致。

　　当下确实不少人包括一些营养学者，对水果的保健功效过于看重和强调了，而忽视了以五谷为养的健康饮食传统，水果高糖分，而且容易过食而不觉，导致糖分和总热量超标。
　　果糖虽然不通过胰岛素代谢，然而它始终是含有高热量的营养素，始终要经过肝脏代谢，过量摄入同样会引起肥胖、非酒精性脂肪肝等代谢病。
　　更为不利的是，正由于摄入果糖不影响胰岛素水平，因此大量进食也不会产生饱腹感，所以很容易在不知不觉中吃过量。

　　英国一专家说：“那些因水果吃得过多导致体重超标者其实都是些比较注重保持体重的人。我看见过一些人根本无法理解自己为何会超重，他们的饮食很健康。检查结果表明，正是‘健康’的饮食方式导致了他们体重增加。他们吃了太多的水果或者喝了太多的果奶，他们几分钟之内就能摄入300卡路里的热量。”
　　这并不是他们缺乏自我控制的能力，而是水果里含有大量的果糖，这种物质不会让你感到饱。人在吃糖时，身体会释放出胰岛素，告诉人的大脑已经吃得足够了。
　　胰岛素水平高会抑制食欲，但果糖不会扣动胰岛素的‘扳机’，所以大脑不会得到‘已经饱了’的信息。这就能解释为什么有些人能够在不知不觉中啃掉一片又一片甜瓜或者吃掉那么多的葡萄。

梦回杏林

　　我觉得赵霖教授有句话说得精辟：“蔬菜是生存型食物，水果是享受型食物”。

　　《素问·脏气法时论》说：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”
　　《素问·五常政大论》说：“谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”

　　个人认为“五菜为充”的“充”字可以理解为包含“填充”的意思，所以蔬菜可以适当多吃，而水果宜谨慎节制。
　　蔬菜中含有较高的膳食纤维，不可溶性膳食纤维可以形成粪便避免食物过于精细而造成的便溏，可溶性的膳食纤维可以促进胃肠蠕动，避免肉食过量导致的内热便秘。

　　根据《中国居民膳食纤维摄入白皮书》发布的数据：“中国居民膳食纤维摄入量呈下降趋势，目前人均每天仅为11克，远低于世界卫生组织的推荐值25克－35克之间。”
　　而有资料显示大肠癌和阑尾炎等严重的消化系统疾病、肿瘤与饮食过于精细有关，膳食纤维素较高的地区大肠癌和阑尾炎发病率也较低。

海豹飞船

梦回杏林 发表于 2018-9-27 16:15
　　我觉得赵霖教授有句话说得精辟：“蔬菜是生存型食物，水果是享受型食物”。

　　《素问·脏气法时论 ...

感谢杏林老师的讲解。现在不少女人不吃主食。看见米饭如同见毒药。足见当前伪健康理念横行肆虐令人发指。案2我的考虑，主证是心慌，从一开始就有此证。可以看做悸。后来才出现咽喉到剑突的顶胀感。所以主要从悸立方。案3我有些担心，患者暴病虚损如此之快，不到一个月暴减20斤，怕会发生什么其他情况。密切观察中。

梦回杏林

海豹飞船 发表于 2018-9-28 13:32
感谢杏林老师的讲解。现在不少女人不吃主食。看见米饭如同见毒药。足见当前伪健康理念横行肆虐令人发指。 ...

　　体重暴减、尿如茶色，应该与肝功能受损，大量蛋白质丢失，负氮平衡有关。
　　除了大黄凉血祛瘀通利退黄之外，还有味药可以考虑：五味子，保肝降酶有良效，其药性滋肾敛肺，也是小柴胡汤加减法中涉及到的药物，个见仅供参考。

梦回杏林

　　另外，B族维生素是体内合成多种参与能量代谢的酶的原料，是天然的保肝营养素。
　　宜多吃发酵食品（比如老面或者酵母发制的馒头），或者干酵母片、酵母粉，如果图方便，OTC药物［21金维他］也可以考虑。
　　如果饮食营养和服用中药两个方面配合，效果会更好。

pk2002b

海豹飞船 发表于 2018-9-28 13:32
感谢杏林老师的讲解。现在不少女人不吃主食。看见米饭如同见毒药。足见当前伪健康理念横行肆虐令人发指。 ...

案3用石膏

豆腐包

老师，一病历为什么会考虑大柴胡，他的大便不干，还有点淌

海豹飞船

梦回杏林 发表于 2018-9-28 14:16
　　体重暴减、尿如茶色，应该与肝功能受损，大量蛋白质丢失，负氮平衡有关。
　　除了大黄凉血祛瘀通利 ...

感谢杏林老师指点。他以前健康时候烦热难眠，五味子有奇效。的确非常值得考虑。

海豹飞船

pk2002b 发表于 2018-9-28 15:22
案3用石膏

感谢指点！此患者以前有几年哮喘病，用麻杏石甘汤治愈未复发。加石膏效果可能更理想。

海豹飞船

豆腐包 发表于 2018-9-28 22:43
老师，一病历为什么会考虑大柴胡，他的大便不干，还有点淌

伤寒论柴胡证，仲景对不甚明晰的病情，定法是先与小柴胡。然后分不同情况，或者柴胡加芒硝汤，大柴胡汤等。大柴胡汤应用主要不是看大便。阳明邪盛也经常出现下利，比如协热利。如果不下利，那么邪无从出，渐渐阳明热结而大便干。比如医二三下之（下利互词）呕不止，心下急，郁郁微烦，大柴胡汤主之，伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。这都有下利，溏，道理差不多，不是说溏就一定是脾虚脾寒之类。

海豹飞船

豆腐包 发表于 2018-9-28 22:43
老师，一病历为什么会考虑大柴胡，他的大便不干，还有点淌

补充一点，这个案1患者面红赤，双关滑利，这不应当是一个脾胃虚寒的人。所以欲饮热，上焦心肺之府，胸中有寒之故。所以结合判断，便时溏应为阳明邪气欲排出之故。所以不是长期持续便溏。因为这阳明邪气系少阳传来，少阳休作有时。个见仅供参考。

dianshan

评论那个饮食

海豹飞船

案三糖尿病患者服用大柴胡汤六剂，大柴胡汤合桂枝茯苓丸六剂后，自述体力日渐恢复，已无烦渴，尿由茶色转为黄绿色。脉之左尺大为和缓，略有弦象。唇色仍深，唇仍干燥。嘱大柴胡汤合桂枝茯苓丸再六剂。