槐杏医话（五十三）我所理解的方证对应（二）

槐杏

我所理解的方证对应（一）见槐杏医话（三十九）
本篇主要讨论方证对应的时间性层次性和不唯一性。
前文已述，方证的证，包括概念证据系统和临床证据系统两个方面。概念证据系统是指相对固化了的遣方用药之证据，临床证据系统是指变化多端的由医生四诊辨识而得出的遣方用药之证据。所谓方证对应，实质就是两个证据系统的契合。所以，临床证据的采集与辨识是决定方证是否对应和最终是否能取得疗效的关键。方证对应的时间性和层次性主要体现在临床证据体系这方面。方证对应的不唯一性还体现在各个医生对方证的不同认识和使用经验上。
病证有时间性和层次性。证是病阶段性症状的集中体现和概括性表述，而且直接指向遣方用药。人生之病，可分为内伤和外感。人已生病可以是宿疾慢病，未曾治愈但病势稳定，可以是宿疾慢病曾愈今又复发，甚至急性加重，可以是外感诱发或兼外感，可以是用药偏颇苦寒孟浪，新生阴阳乖离伤脾败胃，可以是素体强健只是外感，可以是外感误治，外感愈或未愈又内伤病起，或反诱发宿疾。凡此种种皆说明病证的复杂多变性。病有并合，证有兼得。病有先后，证有次第，病有缓急，证有主次。所以面对一个病情错综复杂的病人，从方证的角度去看，仿佛处处有对应，也可能对应不明确或甚至找不到对应。这就要求医生明辨识，抓主证，没有方证抓药证，或者从药证来提示方证。如此得到的临床证据才能有效指导遣方用药，才能做到真正的方证对应。所以应当知道，方证对应的深层次是什么，是从整体角度出发，结合病人的素体体质，宿疾状态，疾病易感及易传趋势以及中医基本治则等综合判断后得出的当前病体病势所决定并表现出来的主要矛盾。比如此次得病，是否主要与平时体质虚弱相关以及体质的特点在发病及转归方面也有体现，是否是宿疾复发甚至加重而导致的相关性疾病也或者与宿疾无关，是否是属于治疗不当造成的药物致病等等。治则方面，比如三因制宜，先后缓急，脾肾同病治则，病痰饮者当以温药和之，治湿不利小便，非其治也，腰以上当发汗，腰以下当利小便，包括伤寒论中诸如咽喉干燥者，不可发汗，桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也等等条文，在临床时都必须综合考虑与分析，才有可能抓住主证，解决主要矛盾，并视药后情况随时准备调整用药。效不更方，是因为已经起到预期效果仍需继续治疗以求痊愈和巩固，还有通过调理体质来治病，一般也较少更方。效必更方是因为前次药物解决的主要矛盾现在变成次要的甚至已经彻底消失，或者服用调理体质药物过程中外感了，食伤了，房劳了等等产生了新的主要矛盾，这些都需要重新审时度势地调整方药。
病证的时间性和层次性决定了方证对应的时间性和层次性。对于方证在概念证据系统中的对应是一般理解，是相对固定的，不受时间性层次性的限制，是一般运用的规范与准则。方证在不同时间段不同层次占主导地位的对应，才是临床遣方用药确保疗效的关键所在。另外，每个医生对方证对应的独特感悟和对应途径各有侧重各具特色。有侧重体质辨识建立对应关系的，有侧重舌诊的，有侧重脉诊的，有侧重腹诊的，有侧重用辨证论治一般原理推导的等等。通过各种途径建立的方证对应关系，只要是抓住了疾病的主要矛盾，也就抓住了主证，抓住了疾病的本质，体现了治病必求于本这一中医基本准则，才能确保中医以疗效说话。
中医的方剂配伍与特点，决定了方剂药理不同于单体药理。可以基本肯定的是，各组分之间必然需要发生反应，才能产生对疾病治疗确有其效的新成分。显然，这些成分在单体药物中是不存在的或即使存在也尚不能达到效量，必须通过配伍来增强。
自然界中药物众多，其单体药理的研究尚难言完备。有一点可以肯定，对于某一疾病的有效治疗成分，应该可以通过不尽相同的反应途径来获取。体现在中医方剂上看，就是说看似不尽相同的方剂配伍其最终的反应结果有可能是一致的。学过化学的都知道，制备某一化合物质经常可以有不同的方式和途径。简言之，就是殊途而同归。殊途在对同一病症使用了不同的方剂，同归在不同的方剂具有相近的对这一病症的有效治疗成分。从这个意义上来讲，方证对应不是唯一的。而且这种不唯一性是双向的，由于各个医生对于某方的认识和使用体验不尽相同，所以，实际存在于医生思维过程中的概念证据系统不尽相同，这是从方到证的不唯一性，比如一个医生用某方治一些疑难杂症得心应手，而对另一个医生来说可能是闻所未闻。特定病症需要的是特定的效量成分，不管是通过什么样的配伍反应途径而获得。这是从证到方的不唯一性。条条大路通罗马，关键在于通和到达。就是取效。
方证对应，确切一点应该是证方对应。其过程是人-病-证-方。比如从体质辨识和体质调理角度，可以看到人方对应，从治病求本角度可以看到病方对应，从辨证论治角度可以看到证方对应。所以，广义来理解方证对应，实际上就是方与人、病、证在不同时间段，不同层次上，不同节点上的对应。常人有禀赋参差之异同，病有千奇百怪，证有变化多端。方是自然界被认识被掌握和运用的客观存在的且在规则内富于变化的一部分，可认为是天的一部分。所以，方证对应也是天人相应中医观的理论基础和具体体现。临床上来考量方证对应，必须综合考虑人、病、证等关于人的整体状况的各种因素对遣方用药的实际指导意义，而不是一般理解的方证对应。确切的说法是辨人用药，辨病用药、辨证用药的有机结合（此处药的概念含有方的概念）。还有辨是人用是药，辨是病用是药，辨是证用是药等说法，也是同样意思。所以，方证对应又是中医整体观的理论基础和具体体现。
辨人与先天禀赋素体体质药物敏感疾病易感及易转和体质调理慢性疾病调理，调体治病等的关系最大。这个时候的选方更加体现对体质以及体质对疾病的影响的重视，有的时候甚至可以不必明确治何病治何证。辨病则更多的与方证的疾病谱有关。某些病种可能在某阶段没有表现出典型的代表证，但根据使用经验与临床验证，可以用相应的方剂做指导或试探性治疗。方证的疾病谱，不是简单用方证对应就能加以说明和解释的。这里面很重要的一个原因是，如同单体药物，在已被认识和掌握的功效之外，它究竟还能用来治疗其他什么病症，是未能穷尽的。特定中药配方药理同样尚未穷尽其所治病症。且方证在实际使用时极具变化，更使其所治疾病谱成为一个需要不断发展与完善的开放系统。辨证，除了传统认识，还应该加入辨症。很多临床医生都有对某些单一症状的用药经验，甚至有时候独处藏奸，从一个单一症状可以引导出证，病，人，方。会从项背强几几想到什么？中指关节僵硬疼痛，往往是类风关的先行性指标。药证的临床意义，实质就是单体药物所具有的效量单方或加入辩证方中，用来治疗主方所不及的相兼的或次要的症状，还体现在药证对方证具有一定的指导意义。对方的认识，从药而始，又不为药所限，对药的运用，以方为主，又不为方所限。所以，方证对应包含药证或药症对应。
方证对应的实质，就是从自然界中获得有效成分用来治疗疾病护佑苍生的具体方式、方法和过程。也是天人相应，整体观念，体质辨识，辨证论治的综合体现，更是中医治病确保疗效的最高准则和关键所在。

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不同的人其切入点可能不同，但经方医学趋于一致，相差不大。

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十世遗风

太长了。没看完。经方医生时间宝贵。