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外科5号床的一位年近六旬的老伯，胆囊切除术后出现咳嗽，夜间为甚，咳甚则引切口疼痛，主诉痛苦不已，日日用沐舒坦及止痛药尚可稍微减轻。当初尚还在禁食期，有腹胀，我对主任说，此例病人可用中药一试。主任以为胃肠道功能未能恢复，恐进过多药液更加腹胀，我说，要是中药有促进胃肠功能恢复的功能那就不会出现这种担忧了。主任还是觉得不可弄险，我也没有十足的把握也就不再坚持。
后来病人解除禁食了，慢慢可以吃一点东西，咳嗽依旧没有缓解。我再提出来，主任说你看看吧。那时候还有腹胀，未解大便。以咽喉中有痰，咳嗽难出为要点，舌淡胖，脉浮有滑象，以为痰气互结，投以半夏厚朴汤加干姜、五味子、细辛（因为患者诉进食冷物则痰多之故而加之），2剂，以为必效。次日查房患者并为好转，倒是大便写下几次，诉咳嗽有加重之势，令我甚是不解。反复思考，舌淡胖和脉滑都是痰湿之象，大方向不会错，或许是厚朴开破太过，正气不顾的缘故吧，以党参，白芍加入原方中，续服。
回来之后反复思考，错在何处？痰饮水湿，这大方向不会错。当初主要是考虑插管导致的，并不是因为肺部感染，这个从肺部听诊无异常中可以得出结论。半夏厚朴汤作为治疗痰气滞结于咽喉之证，正视合适，缘何无效。想来想去，觉得还是从舌脉入手有疑点。患者舌淡胖，半夏厚朴汤可以有如此舌像，但是脉浮这个多少不符，半夏厚朴汤偏于气可以是沉或者普通，脉浮或者是有表证的缘故？然患者并无恶寒发热或者头身痛等表证，只有一个咳嗽。从痰饮选方尚有二陈汤，小青龙汤，真武汤，苓桂术甘汤等可选，患者之脉象和精神状态都不像是阴证，真武汤的可能性比较小。二陈汤及苓桂术甘汤比较少出现浮脉，相比之下小青龙解表蠲饮，实属合理。从肝胆（咳嗽引胁痛）方面考虑，柴胡类方中可以治疗咳嗽的有小柴胡汤，柴朴汤，柴胡桂枝干姜汤，此患者并无口干口苦等黄芩证胸胁苦满的柴胡证，找不到支持的立足点，就否决了柴胡类方。想来想去，觉得似乎只有小青龙汤可以一试，但是心里还是没有底……
第三日查房，病人诉咳嗽认为好转，还是晚上要靠沐舒坦才稍缓解一点。我再仔细端详，患者体格属于比较壮胖者，面上有很多灰黑的老人斑，联系舌淡胖，脉浮滑，想起刘渡舟老前辈关于“水气上冲”理论中关于“水斑”的描述，跟此如出一辙。似乎水气上冲的可能性更大一点。心中尚无把握，请同学一起会诊，他提出可以解表，止嗽散之类可对症使用，我把我的想法说了一下，后来就决心用小青龙汤背水一战，成与败就在此一搏了。2剂……
第四日我因事未去查房，一天都惦记着那个病人的情况。晚上夜班一到科室我就看病历，看看昨晚有没加用沐舒坦和止痛药，以此预测我用效之成败，看了昨晚没用，早上照例用了沐舒坦化痰。我迫不及待走进病房，却看见家属收拾东西，问起来才知道他们要出院，已经间断拆线了。我惊讶的说，你不是咳嗽还没好吗，怎么就要出院？老人家说，不怎么咳嗽了。我说，中药吃了吗？感觉如何？他说，吃了，又补充说，你这次的药开得好，昨天晚上就没怎么咳了，以前一咳嗽起来就痛得不得了。听到这样，我长舒一口气，终于定下心来了，心里暗暗欣喜：终于辩证对了。我再一切脉，还是浮，表邪还是在，就跟病人及家属说，虽然现在好很多了，但是病根还在，还要继续吃几剂以巩固疗效。病人此时也愿意听了，说叫我开几剂带回去接着吃。因为证型没变，我依旧用原方（小青龙汤加桔梗、白芥子）3剂善后。
此次治验虽然是第一次经历，但自己觉得现实中并不少见，是很典型的经历。很多我原来以为很容易治疗的某些病症，当投药之后并不是向自己预期那样那样收效，这就需要进一步的判断辨证与处方何处有差错了，很多时候有些似是而非的东西只有经历过这一个错误之后才会让我们产生正确的认识，那才是真实的经验，不是推测。我也从此案中学到了以下几点：1、重视脉象。此案我初起便切脉知道脉浮（虽然紧张度不高），但是因为症状中没有表证就否决了小青龙汤，这是个失误。2、小青龙汤也可以用于咽喉性的咳嗽，这跟我以前所接触到的经验都强调半夏厚朴汤是喉源性咳嗽经典方剂（首选）有不同，打破了认识上的误区盲区。3、认识了刘渡舟老所说的“水斑”，为以后的关于水气辩证提供了真实的经验。
成稿于2011－11－4 |
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发表于 2014-2-27 15:15:15