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建军回到本草学经方====小青龙汤(第二十二方)

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发表于 2012-1-30 09:00:25 | 显示全部楼层 |阅读模式

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建军回到本草学经方====小青龙汤(第二十二方)
(共2条)


40、伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。
41、伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。
麻黄去节 芍药 细辛 干姜 甘草炙 桂枝各三两,去皮五味子半升 半夏半升,洗
右八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升。若渴,去半夏,加栝楼根三两;若微利,去麻黄,加荛花,如一鸡子,熬令赤色;若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮;若小便不利、少腹满者,去麻黄,加茯苓四两;若喘,去麻黄,加杏仁半升,去皮尖。且荛花不治利,麻黄主喘,今此语反之,疑非仲景意。臣亿等谨按,小青龙汤,大要治水.又按《本草》,荛花下十二水,若水去,利则止也。又按,《千金》,形肿者应内麻黄,乃内杏仁者,以麻黄发其阳故也。以此证之,岂非仲景意也。
小青龙汤共2条,仔细分析起来症状基本一样。40条伤寒表不解,有表证,41条伤寒,发热不渴,当然也是表证。接下来:心下有水气,两条都有。何者为心下,心下,胃之上脘也,老百姓常讲的“心口窝”。因为心口窝有水气,所以引出了以下诸多或然证。表不解,汗不出,那么水液就只能积存在或肠间或胃间,还有肺间,所以会引起那么多或然证,也许只是一个,也许只是几个,也许都出现,这个可能与个人体质有关。
小青龙汤含桂枝汤芍药干姜甘草炙桂枝用桂枝汤解表,当然因为有水气,干姜易生姜,去大枣。那么小青龙汤就需要研究对付“水气”的药,余下的麻黄、细辛、五味子、半夏。
麻黄====味苦温。主中风伤寒头痛温疟,发表,出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破症坚积聚。一名龙沙。
细辛===味辛温。主咳逆,头痛,脑动,百节拘挛,风湿,痹痛,死肌。久服明目,利九窍,轻身长年。一名小辛,生山谷。(没说有毒)
五味子====味酸温。主益气,咳逆上气,劳伤羸瘦,补不足,强阴,益男子精。生山谷。
半夏====味辛平。主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗生川谷

作为治喘名方,大家的论述实在太多,不过还是喜欢一个人的讲解,这个人就是台湾的JT叔叔。这个人很奇怪,挺年轻的,不知道为什么加了一个叔叔,而且叫做JT台湾人讲伤寒论由于没有受到大陆学院派的影响,很有自己独到的简介,包括张步桃和倪海厦。总是深入浅出,把复杂的理论生活化,有点像胡老。所以,这里把JT叔叔的小青龙汤理解复制便于学习。
JT叔叔之《伤寒论慢慢教》为小青龙汤发出呐喊
《桂林本伤寒病杂论.卷七.第八条》:
  “伤寒,表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。
  小青龙汤方
  麻黄三两(去节)芍药三两 细辛三两 桂枝三两 干姜三两 甘草三两 五味子半升半夏半升(洗)右八味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓。温服一升,日三服;若渴去半夏,加栝蒌根三两;若微利,若噎者,去麻黄,加附子一枚;若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两;若喘者,加杏仁半升,去皮尖。
我们先这样想:一般《伤寒论》里讲到心下,多数指的是;只有这一条讲的是。因为如果是里有水气,那是苓桂术甘汤,而不是小青龙汤,所以,这里讲的心下是指肺,讲一个人长年因为体质的关系,肺中积了很多死水;也有人讲小青龙汤这个不是肺里积水,是渗出物,肋膜炎之类的渗出物,因为小青龙汤的确对这类的病很有效。所以总而言之是身体里有没用的死水。
  寒邪进到身体里穿过皮表、穿过肺的时候,一般肺里没有堆着这些水邪的时候,它会继续往血脉、骨头里去钻、去找它的同类。
  但如果它在经过肺的时候看到这些死水,同气相求,它是不是就会觉得这里有游泳池、观光盛地!然后就全部聚在肺里面留下来了?
  所以当肺里面有东西跟这个寒气相遇的时候,往往这些寒气就全部聚到肺里去了,肺里面原来的那滩死水,就变成塞满寒气的死水,然后肺就再也受不了了——原来只是死水的时候都还好,还装没事——这下就开始狂咳嗽了。通常小青龙汤越有效的时候,就是这个肺里面塞满寒气的死水越多的时候,这种咳嗽会咳得非常猛烈,这时候小青龙汤就会非常好用。但如果肺里面的死水只有一点点,这个病毒觉得这里不够好玩,东一点西一点散在身体各处的时候,小青龙汤就不会太好用。所以小青龙汤要好用,这个死水的水气要够多才行。基本上小青龙汤是某种体质的人特别会有的,某种水毒体质的人感冒特别会变成小青龙汤证,这个我们之后再讲。
  一旦有小青龙汤证出来了,这个人就会狂咳嗽,或者是平躺下来以后就咳得更凶,这个狂咳嗽的咳法,一定是比较有稀痰的,因为肺里面的死水遇到病邪以后就变成稀稀的痰,这时候身体就会想把它排掉,所以咳的时候就会有一种白白透明或者白泡泡痰、或者是鼻涕,咳出来那个痰吐到水里很快就化掉了,因为它跟水还很接近,痰饮很多这是个辨症点。如果是小青龙汤证但是咳黄痰怎么办?那也没关系,小青龙汤还可以加石膏,因为小青龙汤主要对付的是水邪为病,热水邪也还是水邪,所以治法上差不多,只是要清热而已,这是对于小青龙汤最基本的认识。
  我们在用小青龙汤的时候,首先一定要注意到非常关键的一件事,就是小青龙汤跟之前的桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤都有一个非常不同的特征,这个非常不同的特征不知道大家有没有在这个方剂中看出来?
  首先,小青龙汤它是因应很多不同的情况而有加减法的,那它在很多情况下是轻轻松松麻黄就可以不用了,就是没有麻黄的小青龙汤仍然是小青龙汤。小青龙汤里的很多药味都可以换掉,可以换掉的就不是主轴药味,所以半夏、麻黄都可以换掉,不换掉的是桂枝、甘草、芍药、细辛、干姜、五味子,这六味药才是小青龙汤的主轴结构。就像小柴胡也可以拆,把所有变化都拆掉以后,最后剩下柴胡跟甘草,所以柴胡跟甘草才是小柴胡汤的主要结构。小青龙汤它的主轴结构是桂枝、芍药、甘草,甘草放三两,比桂枝汤、麻黄汤都多,再加上干姜,其实会产生一个甘草干姜汤的结构。我们又知道桂枝、芍药从动脉运行到静脉,由甘草为它定出一个中轴方向的时候,这个运行本身是可以驱赶病邪的,我们之前讲桂枝的时候有讲过,桂枝对风气是具有排斥力的,可以驱风,所以驱邪的动力用桂枝这一味药就已经足够了,麻黄是可以不必用的。
  麻黄可以不必用,是不是就表示不一定要发汗?这个汤里面没有姜枣,没有桂枝汤中用姜枣入营出卫解肌的结构,表示这个药根本不走营卫。可去麻黄又没有姜枣,麻黄汤跟桂枝汤中发汗的路径都没有了!
  我们再看第三件事,看这个药的服用法,它是煮成三碗,每次喝一碗,每天喝三碗。前面所有的发汗剂都说如果喝了一碗汗出了就千万不要喝第二碗,为什么这个汤不必?所以我们可以知道这个方剂在使用上完全没有发汗剂的用法,真正的小青龙汤它就不是一帖发汗剂。
  之前在教半夏的时候有说过,当半夏是用生半夏、或滚水涮过还算嫩的半夏才比较能让经方有效。这样小青龙汤方中半碗的半夏,全生的半夏可以放四分之一碗;如果是药局里买的制过的半夏片,就至少要放一碗以上。当半夏用这么多的时候,小青龙汤就会出现一个很美好的特征:半夏就把这些肺里面的水搬到别的地方去了,转移到膀胱去了,所以小青龙汤是从尿解。
  小青龙汤从尿解的时候,是它的副作用最小的时候。怎么样的时候它的副作用大?比方说有人说冬天之外的时候最好不要用小青龙汤,因为小青龙汤是一帖发汗药,吃了伤元气;也有人说刚感冒那头几天就用葛根汤打打看,葛根汤打不干净,三天以后再用小青龙……用它的同业者都有些不喜欢它的副作用。
  ──当临床上出现这些说法的时候,其实这些说法的背后都有一些正确的观察,就像如果买外面科学中药的小青龙汤,吃了之后就会有点麻黄汤的调子,发汗而解,但是效果不好。为什么效果不好?因为这个人肺里面有一缸水、病邪也都聚在这缸水里面,在皮表发汗有什么屁用?邪气还是在。就像病邪还没入到阳明大肠腑里面,想要用承气汤从大便把病邪排出去也是没有用的。病邪都在肺中的积水里面的时候,在外面再怎么发汗、发营卫的汗、发血脉的汗、入营出卫都不会有用,所以小青龙汤它当然不是一个发汗剂,它是用它方剂的整体结构,让肺里面的水邪能够被搬移到别的地方然后排掉,这样才能发挥小青龙汤的作用。
  所以小青龙汤在临床上面,历代中医如果不是非常龟毛地要求半夏的用量要足的话,小青龙汤用起来副作用就会很多。小青龙汤因为有这些副作用──或者如果我们不要说副作用,原本的小青龙汤到底是有麻黄的,麻黄吃久了也会虚,人阳虚的时候更不能代谢水,去痰的根本又是要水代谢的功能健全──所以小青龙汤也不是个可以吃久的药,因此近来就有些人说小青龙汤吃个一两帖就好,接下来换成苓桂术甘汤收工就好,这是方法之一,但我总觉得苓桂术甘汤的心下,跟小青龙汤的心下,讲的是不一样的心下,所以我不是很喜欢用苓桂术甘汤收工这样的一个作法。苓桂术甘汤对付的是胃里面的水肿,小青龙汤的水饮是在肺,我自己会比较喜欢用来收工的药,是小青龙汤在《金匮要略》条文里的苓甘五味姜辛夏仁汤,我比较喜欢这个方子的结构,因为小青龙汤去不干净的痰,这个方子可以去得蛮干净的,不过这个结构还有寒化热化的问题,因为这个方子比较干燥,除非身体里面的痰够冷,不然还是怕烧得太热,我们之后再来谈这个话题,今天姑且不论。
  小青龙汤现在历代临床上在使用它的时候,有几个使用它的技巧,我想在最后这点时间里还是要说一下:
  其中一个是先用小青龙汤把咳嗽镇住,之后再用别的方剂化痰,比如说民初张锡纯的从龙汤──就是“跟随在小青龙汤后的一个方──;或者是用苓桂术甘汤、我喜欢用的苓甘五味姜辛夏仁这样两个方剂;也有人主张是补强脾胃化湿的方子。
  但这里比较值得考虑的是:一开始用的是汗解小青龙汤的方子?还是尿解小青龙汤的方子?
  如果用的是汗解小青龙汤的方子,比方说外面科学中药买的小青龙汤,那根本是小青龙汤里面的垃圾,很不适当。
  另外,像叶天士他要去除小青龙汤的问题,他怎么做呢?他是根本把麻黄跟细辛拿掉,这样就变成汗解无路,只能打内仗,这也是一个方法。
  我所喜欢的方法是一位近代的经方家,叫做范文甫,他就是用半夏独大小青龙汤,就是半夏用三钱,其他药味都只用几分,所以建议大家或许可以参考这样的做法,让半夏是其他药的好几倍,这样它的副作用可以减到最低,人就比较不会虚掉,不然如果是用我们一般所习惯的,半夏药性不足的小青龙汤结构的时候,它就会变成一种比较伤元气的发汗剂。我们中医的方子都是有病则病受之,如果得的是大青龙汤证、麻黄汤证,我们吃了对的药,吃了之后会觉得元气恢复,即使它里面有麻黄;可是这些药如果用错地方,就会打伤我们的元气,就是有病治病、无病杀人,这是经方的特色。
  所以在用小青龙汤的时候,我们要确保它不要打偏,否则就会伤人,这是我们从最粗浅的一个角度、从大框架来检视小青龙汤,这样一方面我们比较学会怎么使用它,另外也是从桂枝汤、葛根汤、大青龙汤一路下来,它们的服用法、里面药味的加减变化,路数慢慢转方向变到小青龙汤来,这样跟着仲景的思维一路推理下来。
相关资料:
  ◆“小青龙汤《金匮要略》条文补充.对勘.之一【14-22参照】:
  【金匮要略.咳嗽7-14】肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。《千金》证治同,外更加胁下痛引缺盆。
  小青龙加石膏汤方:
  麻黄 芍药 桂枝 细辛 甘草 干姜各三两 五味子 半夏各半升 石膏二两
  上九味,以水一斗,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,强人服一升,羸者减之,日三服,小儿服四合。
  ◆“小青龙汤《金匮要略》条文补充.对勘.之二【14-20参照】:
  【金匮要略.痰饮12-35】咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。
  【金匮要略.痰饮12-36】青龙汤下已,多唾,口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲:
  桂苓五味甘草汤方:
  茯苓四两 桂枝去皮,四两 甘草炙,三两 五味子半升 上四味,以水八升,煮取三升,去滓,分温三服。
  【金匮要略.痰饮12-37】冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂,加干姜、细辛,以治其咳满:
  苓甘五味姜辛汤方:
  茯苓四两 甘草 干姜 细辛各三两 五味半升 上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
  【金匮要略.痰饮12-38】咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也,服之当遂渴。而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏以去其水:
  桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方:
  茯苓四两 甘草 细辛 干姜各二两 五味子 半夏各半升 上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
  【金匮要略.痰饮12-39】水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。
  苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方:
  茯苓四两 甘草三两  五味半升 干姜三两  细辛三两  半夏半升 杏仁半升,去皮尖 上七味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
  【金匮要略.痰饮12-40】若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。
  苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方:
  茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升 大黄三两上八味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
  ◆“小青龙汤补充:【从龙汤】(民国.张锡纯《医学衷中参西录》)(节录)
  治外感痰喘,服小青龙汤,病未全愈,或愈而复发者,继服此汤。
  龙骨不用煅,一两捣 牡蛎不用煅,一两捣 生杭芍五钱 清半夏四钱 苏子炒捣,四钱 牛蒡子炒捣,三钱
  热者,酌加生石膏数钱或至一两。
  从来愚治外感痰喘,遵《伤寒论》小青龙汤加减法,去麻黄加杏仁,热者更加生石膏,莫不随手而愈。然间有愈而复发,再服原方不效者,自拟得此汤后,凡遇此等证,服小青龙汤一两剂即愈者,继服从龙汤一剂,必不再发。未全愈者,服从龙汤一剂或两剂,必然全愈。名曰从龙汤者,为其最宜用于小青龙汤后也。
  或疑方中重用龙骨、牡蛎,收涩太过,以治外感之证,虽当发表之余,仍恐余邪未尽,被此收涩之药固闭于中,纵一时强制不喘,恐病根益深,异日更有意外之变。答曰:若是以品龙骨、牡蛎,浅之乎视龙骨、牡蛎者也,斯可征之以前哲之说:
  陈修园曰:痰,水也,随火而上升。龙属阳而潜于海,能引逆上之火、泛滥之水,下归其宅。若与牡蛎同用,为治痰之神品。今人止知其性涩以收脱,何其浅也。
  徐灵胎曰:龙骨最粘涩,能收敛正气,凡心神耗散,肠胃滑脱之疾,皆能已之。”“此药但敛正气,而不敛邪气。所以仲景于伤寒邪气未尽者,亦恒与牡蛎同用,若仲景之柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤诸方是也。愚于伤寒、温病,热实脉虚,心中怔忡,精神骚扰者,恒龙骨与萸肉、生石膏并用,即可随手奏效。

这里JT按照自己的理解,讲述了小青龙汤,介绍了善后方剂,特别是张锡纯的从龙汤,有机会试一试。
还介绍了范文甫的半夏独大小青龙汤我觉得这个方法很好。半夏决定了小青龙汤是发汗还是尿解。
此外,诸多中医大家对于小青龙汤都有自己独到的见解,比如刘渡舟老,指出,临床运用本方要抓住几个关键环节:
(一)辨气色:寒饮为阴邪,易伤阳气,胸中阳气不温,使荣卫行涩,不能上华于面,患者可见面色黧黑,称为水色;或见两日周围有黑圈环绕,称为水环;或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑,称为水斑。
(二)辨咳喘:或咳重而喘轻,或喘重而咳轻,或咳喘并重,甚则倚息不能平卧,每至夜晚加重。
(三)辨痰涎:肺寒津冷,阳虚津凝,成痰为饮,其痰涎色白质稀;或形如泡沫,落地为水.或吐痰为蛋清状,触舌觉冷。
(四)辨舌象:肺寒气冷,水饮凝滞不化,故舌苔多见水滑,舌质一般变化不大,但若阳气受损时,则可见舌质淡嫩,舌体胖大。
(五)辨脉象:寒饮之邪.其脉多见弦象,因弦主饮病;如果是表寒里饮,则脉多为浮弦或见浮紧;若病久入深、寒饮内伏,其脉则多见沉。
(六)辨兼证;水饮内停,往往随气机运行而变动不居,出现许多兼证,如水寒阻气,则兼噎;水寒犯胃,则兼呕;水寒滞下,则兼小便不利;水寒流溢四肢,则兼肿;若外寒不解,太阳气郁,则兼发热、头痛等症。
以上六个辨证环节,是正确使用小青龙汤的客观标准,但六个环节不必悉具,符合其中一两个主证者,即可使用小青龙汤。
      一般讲小青龙汤归类为发汗剂,那么到底是发汗剂吗?本人曾从服发上做了一点考证,纯粹是依文而解。
从服法看===小青龙汤不是发汗剂

发汗剂往往都是要求一次汗出,汗出即止。比如
麻黄汤:上以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取二升半,去滓,温服八合。覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。那么桂枝汤如何服用呢?
桂枝汤:上五味,file:///C:/Users/ljj/AppData/Local/Temp/msohtml1/01/clip_image001.gif咀,以水七升,微火煮取三升,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身file:///C:/Users/ljj/AppData/Local/Temp/msohtml1/01/clip_image002.giffile:///C:/Users/ljj/AppData/Local/Temp/msohtml1/01/clip_image002.gif微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂;若不汗,更服如前法;又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之, 服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉、面、五辛、酒酪、臭恶等物。
   实际上,麻黄汤、桂枝汤都是要求一次汗出,不出者连续服。那么小青龙汤呢?
   小青龙汤:以上八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药。煮取三升,去滓,温服一升。这是三升,一次一升,日三服。所谓升,大概就是现在200毫升,差不多一小碗。
   如果小青龙汤是发汗剂,断无日三服之理,汗发了又发!!!
   那么心下之水气(实际是肺之水气)哪去了?估计走下边了!!
   本人亲自试验,服用小青龙汤并无汗出,哈哈我可是1两15克合算的。
   






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发表于 2012-1-30 11:38:35 | 显示全部楼层
小青龙汤和苓甘五味姜辛夏杏汤对比看就明白了.
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发表于 2012-2-6 10:44:51 | 显示全部楼层
学习了,易懂,受教了小青龙汤临床运用几个关键环节:辨气色;辨咳喘;辨痰涎;辨舌象;辨脉象;辨兼证。六个环节不必悉具,符合其中一两个主证者,即可用之。
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刘志良

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发表于 2012-6-3 06:31:41 | 显示全部楼层
好文章, .学习了,  谢谢!
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