最近的一些学医笔记

zyd0114

笔记终归是笔记，还是那句纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行``，除了在临床中临证，在读书中临证我想也是应该的。
-------舌心疼痛3天<属心脾湿阻火郁>----藿香，防风，黄芩，黄连，竹叶，生甘草(泻黄散合导赤散加减)
-------《医学衷中参西录》升陷汤：治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种症状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。
---生黄芪，知母，柴胡，桔梗，升麻。升陷汤方中桔梗，因病位在胸，“桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。”
有如补中益气汤方中，因病位在脾胃，用橘皮流通脾胃之气。
-----柴胡为少阳之药，能引大气下陷者自左上升；升麻为阳明之药，能引大气下陷者自右上升。
升陷汤中用知母，是基于黄芪性稍热，故以知母之凉润者济之。

-----《医学衷中参西录》中方剂篇内容，第一张方剂即为资生汤，取自“至哉坤元，万物资生”之意。
-----当归拈痛汤由张元素创方，清代医家张璐在《张氏医通》中盛赞该方为“此湿热疼肿之圣方”。
后世医家广用于风湿热痹及湿热脚气初起的治疗。着眼于上下分消湿邪，主要由风药胜湿--羌活，防风、淡渗利湿----猪苓，泽泻、苦温燥湿---苦参，黄芩，知母，茵陈、白术，苍术以及甘温养正---人参、甘草四组药物组成。
还有葛根与升麻及防壅滞的当归。此方告诉我们临证制方遣药的法则而出的例方。

-----赵守真在《治验回忆录》中有一例用附子理中汤无效，而用厚朴温中汤而起效的案例，-主要原因是参术之补，有碍寒湿之行。
引申：李东垣《内外伤辨惑论》原文：朴温中汤：治脾胃虚寒，心腹胀满，及秋冬客寒犯胃，时作疼痛。
厚朴、橘皮、甘草、草豆蔻仁、茯苓、木香、干姜。----在厚朴温中汤证中，所治病证发生在秋冬，故不宜风药以升浮胜湿，反宜“以淡泄之”。当然春夏也行，方示规矩，活法在人。
----与平胃散方出现在应春的“饮食劳倦论”的方后加减中，而厚朴温中汤方出现在应秋的“肺之脾胃虚方”的正方中。
平胃散方以“湿化成”类药物为主组成，重在运脾治胃，普适于春、夏、秋、冬；厚朴温中汤方以“热浮长”类药物为主组成，重在以味厚发热之品治疗“客寒”，佐“燥降收”之茯苓，以应“秋冬”。
-----《我的中医之路》介绍了江尔逊运用三仁汤心法一：去白蔻仁加桔梗(若舌苔白厚，中焦湿亦盛者，则加桔梗而保留白蔻仁)；
心法四：三仁汤宜与小柴胡汤合用（去方中之生姜、大枣、人参、甘草）。
引申：三仁汤也确有开上、畅中、渗下之功。但吴鞠通把本方证置于上焦篇----并且明确指出本方的主要功效是“轻开上焦肺气”。
-“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”。“湿热治肺，千古不易”这句后世名言的含义。
----一切研究对象皆可分阴阳，阴阳中又复有阴阳，阴阳可以“数之可十，推之可百，数之可千，推之可万”。那么，表里何尝不是如此？
人身有人身之表里，脏腑有脏腑之表里，官窍有官窍之表里。皮肤为表，但表绝非只是皮肤。
-----《腰痛论》中说：皆为足太阳、足少阴血络中有凝血作痛，间有一二证属少阳胆经外络脉病，皆去血络之凝乃愈。---川芎肉桂汤
引申：酒汉防己、防风，炒神曲、独活，川芎、柴胡、肉桂、当归梢、炙甘草、苍术，羌活，桃仁
--羌活“太阳经本经药也”，防风“太阳经本经药”，川芎“少阳经本经药”，柴胡“少阳经、厥阴经行经之药”，独活“足少阴肾经行经之药”。
炒神曲“益胃气”。因正值“冬三月”，为东垣“随时用药”之例。防己--去留热，通行十二经。
在《张琪临证经验辑要》：此方为治风寒湿夹瘀血之腰痛为宜，笔者用之屡获良效。
-----《伤寒论》小青龙汤条文：“喘，去麻黄加杏仁半升，去皮尖。”《本草思辨录 卷二》：“小青龙汤云，喘去麻黄加杏仁……盖麻黄者，
上发心液亦下通肾气，小青龙心下之水，已与肾脏之水相吸引，若再以麻黄动其肾气，喘将愈不能止。杏仁肺药非肾药，故去彼加此，所谓用杏仁于横扩兼取其直降者此也。”
认为，麻黄确有平喘之功效，然小青龙汤方中，干姜、细辛、五味子本已鼓动肾中真气温化在肺之寒饮，若再以麻黄妄动肾气，恐怕喘息愈加难平。
-----患者每于凌晨四点半到五点左右咳喘加重，此时正是阳升阴降的时候。清阳不能升，浊阴不能降，故咳喘加重。吴茱萸降浊阴最速。

-----易水学派，临证时把药物依升浮降沉分为五大类：风升生、夏浮长、湿化成、燥降收和寒沉藏，以治体内四时五脏之不平。
普济消毒饮：
黄芩、黄连、玄参、板蓝根为“寒沉藏”类；连翘为“燥降收”类；黍粘子、马勃、白僵蚕、升麻、柴胡、桔梗为“风升生”类；人参、橘红、生甘草为“湿化成”类。本方所治大头天行为热毒壅滞于上，致使体内升浮降沉失序，治疗重在以药物的升浮降沉偏性来恢复体内失序的升浮降沉，清热解毒仅为其次。
----用清代医家尤在泾“一本升降浮沉之理，不拘寒热补泻”《医学读书记》之语来认识本方立方之旨。
----《增补评注温病条辨》中说：“此方有升、柴之升散，亦有芩、连之苦降，开合得宜，不得讥东垣之误也。

----《医宗金鉴》有“封髓丹为固精之要药”。清代医家郑钦安：“此一方不可轻视，能治一切虚火上冲，牙疼、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、面赤、鼻塞、遗尿、滑精诸症，屡获奇效。-----重在调和水火也。（见《医理真传》）而当代中医界，蒲辅周经验使用三才封髓丹治疗口疮等。
引申：黄柏，缩砂仁，甘草、肉苁蓉---“降心火，益肾水”之功。既没有降心火的药（如黄连之类），也没有益肾水的药（如地黄之类）。
黄柏---“益肾水”实即泻肾火以保肾水。
砂仁之功在于润肾燥。水不足则燥，水足则润，那么“益肾水”也即“润肾燥”之互辞，只不过砂仁辛润肾燥是通过辛散温通、布化气液而完成，与地黄类药直补肾水截然不同。
《本草纲目》“肾恶燥，以辛润之，缩砂仁之辛，以润肾燥。”
----肾燥不合，四字妙极。凡物润则坚密无缝，燥则破绽有痕。”又说：“余因慎斋肾燥不合之语，因思滑精一证，理亦同情。”那么“封髓”就是治“肾不合”，而善治“肾不合”所致滑精，就是“固精之要药”。
-----封髓丹方所治病证为在肾燥不合基础上的相火妄动（即肾火弥漫）。该病证既不同于治疗肾阴亏虚、虚火上炎的知柏地黄汤证，也不同于治疗阴气太盛、逼阳上浮的潜阳丹证（潜阳丹：砂仁、附子、龟板、甘草），更不同于治疗脾胃虚弱、阴火上冲的补中益气汤加黄柏证。
----九味羌活汤方中羌活、防风、苍术、甘草为基础用药，其余五味药皆为示人以随证加减之例，这也符合张元素所倡导的“古方今病不相能”，立方“非为治病而设，此乃教人比证立方之道，容易通晓也”。
而我们把羌活、防风、苍术、甘草组成一方，与由麻黄、桂枝、杏仁、甘草组成的麻黄汤相比，会惊奇地发现，九味羌活汤制方境界直抵经方。麻黄、桂枝相合，重在祛除风寒郁闭；羌活、防风相合，重在解散风寒湿闭。风寒郁闭易致肺气失和，故用杏仁肃肺；寒湿内侵易致脾气失和，故用苍术运脾。如风寒闭甚，内热已显，在麻黄汤基础上可加大麻黄用量以开寒闭，再加石膏以清内热（即为大青龙汤）；如寒湿闭甚，里热已现，九味羌活汤中选择性地加用了细辛、川芎、白芷加强祛风、散寒、除湿之功，加用生地、黄芩以清里热。
----张元素弟子王好古，神术汤主要组成为苍术、防风、甘草，方后加减中说：“太阳证发热恶寒，脉浮而紧者，加羌活。”加羌活，即变为上述九味羌活汤中的四味基础药。
----带状疱疹案考虑病变发于上肢，“脾主四肢”，结合“诸痛痒疮，皆属于心”，认为本证当属心脾湿热毒滞，故选用泻黄散合黄连解毒汤清心泻脾，化湿解毒。同时考虑病变突发，局部疼痛剧烈，有风痰阻络可能，故合用牵正散祛风化痰通络。患者病变起于情志内伤，且病后忍受病苦折磨，考虑有肝经疏泄失职，故加用柴胡、赤芍疏调肝经气血。
----《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”方由茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜组成，用于中寒停饮所致心下痞满（或胸满、腹胀）、嗳气、纳差者。------陈皮用30克，清半夏用15克，为冯世纶在本方中的常用剂量。
引申：冯世纶传承其老师胡希恕经验，常以本方加清半夏治疗心下痞满属中寒停饮者。“本方加半夏则效尤捷，不问其吐水与否，若以心胸满不能食为目的活用于胃炎、胃下垂以及溃疡诸病，均有良验。”本方与旋覆代赭汤同属治疗太阴病方，此与旋覆代赭汤均属常用的治胃良方。本方证亦常有噫气，但患者以噫气为快，且大便多溏，与旋覆代赭汤证苦于噫气不除、大便虚秘者显异。
----吞酸明显，加用时方“乌贝散”（乌贼骨、浙贝母）意在制酸以治标。随着症状缓减，渐减治标之药，加用温运太阴之砂仁。
-----封髓丹加天冬，熟地，人参，始见于《卫生宝鉴》。三才封髓丹的天、地、人加强了上、中、下三焦的滋补之功。蒲辅周先生称其有益阴增液，补土伏火之功。杜少辉教授其意以治疗老年人七阴两虚，虚火所致诸症。现气阴两虚证临床多习用生脉散加味治疗，但生脉散偏于上中焦，而本方三焦并治，从下焦肾入手以治本，更符合老年人病机。
引申：证见舌灼热，此为郑氏所言“阳气不得潜藏，虚火上浮”。生脉散虽能益气养阴而收敛，但无潜阳之功，知柏地黄丸虽能补阴，但其方较滋腻呆滞而伤阳，碍阳。三才封髓丹治疗上、中、下三焦气阴两虚，有治本之功而收效。
----纳气封髓丹:封髓丹加补骨脂，肉桂，细辛。因肾之所恶在燥，而润之者惟辛，补骨脂能纳五脏六腑之精而归于肾，益肾填精.也有加山药的---固元封髓丹。
----如果患者没有内伤，李东垣使用龙胆泻肝汤是会去掉方中的生地黄和当归两味药的。----一些人的看法。
---用小青龙汤治疗哮病时，常加射干，疗效不错。射干麻黄汤中还有紫菀、款冬花，这两味药有敛肺的作用，临床应用注意敛邪，并且在哮病发作时平喘的作用不大，止咳还可以。
---“火神派”起源于四川，与当地独特的气候特征和饮食习惯不无关系，四川盆地属温润的亚热带季风气候，湿气重、雾多、日照少。正是这种湿热的气候特征，形成了四川人独特的饮食习惯，川菜麻辣，全国闻名，而四川人更将附子当菜吃，也就意味着附子在四川人身上有着或多或少的耐药性，
但是其他地区有多少人能耐受如此剂量的附子就不得而知了。因此不分人群、不分体质、不分地域地滥用附子的做法是不可取的。

----湿热兼脾虚的病人，湿热很重的情况下，脾虚的人是否因阳气上升、外达不足而出现疲倦乏力、周身困重不适等症状呢------升阳益胃汤
----东垣治疗“病久厌厌不能食，而脏腑或结或溏”的白术和胃丸便是重用白术，以白术为君。脾虚便秘，生白术配鸡内金，健脾运脾，日久多见良效。
----小儿脾常不足，肝常有余，诊视患儿双眼灵动，食少而动多，故加小量蝉衣入肝以治风。

---- 麻黄汤舌证：舌质以淡为主,可见淡红,可见淡暗,淡紫。但舌质鲜红绝不可用。
舌苔以薄白润多见,也可见薄黄润,或黄白薄润。但少津之苔绝不可用。人多知黄苔主热,因此多忌黄苔,实际上不忌黄苔,忌燥苔。范中林从临证中总结认为,舌质淡红微现紫暗,加淡黄色苔,为陈寒郁滞已久之征,宜用麻黄汤(见《范中林六经辨证医案选》)。

----纵观历代医家医案，用麻黄汤方脉不见浮紧者也比比皆是。
如李克绍治一风隐疹案见脉迟（见《伤寒解惑论
姜春华治一咳喘案见脉软（见陕西中医学院学报  
彭艺丛治一痛经案见脉弦实（见《国医论坛》
实际上，麻黄汤有两个主要功效，一是发汗解表，一是温通散寒。如取发汗解表治疗表证，脉必当见浮，兼紧；如取温通散寒治疗杂证，脉不须必见浮或紧象（当然脉浮、脉紧也可用）。历代医家广用于杂证，如《伤寒来苏集》说治冷风哮，与风寒湿三气成痹等证，用此辄效，非伤寒一证所拘也。《伤寒论》中用麻黄汤取用的是第一个功效，第二个功效是在《伤寒论》基础上扩大了麻黄汤的临床运用范围。
当然，不管表证也好，杂证也好，尺中脉微、尺中脉迟和尺中脉大是禁忌。
----山西已故名医李翰卿治疗小儿经常感冒，伴见五心烦热，大便干，用含有泻药大黄的升降散方治疗。

-----慢性咽炎一种咽粘膜慢性炎症，和存在与病原微生物如细菌等，并不一定有直接和密切的关系，它是在多种因素综合作用下形成的，比如我们居处的环境污染，我们体内自身的环境污染，等等。因此，以抗生素为代表的消炎药对慢性咽炎并不一定有直接的治疗作用。和慢性咽炎患者这样说：“你可以有两种选择，第一种是放弃治疗，第二种是口服中药。没有第三种选择。
----张景岳以干姜代苍术，变平胃散为和胃饮。
----在舌苔的望诊中，舌苔的润与燥是很重要的一个内容，阳证不润，阴证不燥，颇合实际。
---阴虚多见少苔、无苔，此语不错。但反过来说，少苔、无苔多为阴虚，此话就不一定正确了。临床上，饮证常见少苔、无苔，气虚、阳虚也可见少苔、无苔。
-----苍麻丸为许公岩治湿邪效方,由苍术、麻黄、桔梗、莱菔子四味药组成。用苍麻丸加味治疗慢性咽炎而见舌苔腻者，尚觉应手。
-----治慢性咽炎常用的银翘、玄地多为增湿之品。
-----方不治病，只治证。哪本书上说温胆汤不能治阳萎？不要忘了叶天士说的那句话‘治病当活泼泼地，如盘走珠耳’。

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