补发：白虎汤“四大证”证质疑

李小荣

白虎汤“四大证”证质疑


        黄仕沛
                                             
       据我行医四十余年，尚未见过典型的所谓白虎汤“四大证”悉具者。临床事实是“四大证”之大热、大汗是不可能同时并见的。白虎汤证究竟有否身大热？白虎汤到底能否治身大热？本文特提出对白虎汤作重新的审视。对所谓的白虎汤“四大证”提出质疑。以就正于同道。
一、关于“四大证”问题
      白虎汤“四大证”，肯定不是《伤寒论》固有的，查《温病条辨》也没有提出“四大证”。《温病条辨》说：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之。”而近现代的教科书，无不以“四大证”作为白虎汤的使用标准。如全国中医学院校教材《方剂学》（第6版）白虎汤方解中指出：“本方适应证一般以四大（即大热、大汗、大渴、脉洪大）典型症状为依据。”《温病学》（第6版）在风温病热炽阳明证中说“壮热、汗大出、渴饮、脉大，为阳明热炽的四大主症”。而事实上，白虎汤证自《温病条辨》提出“四禁”之后，很多医家都曾经从不同角度对白虎汤的使用提出过质疑。而“四大证”的提出。又似乎把白虎汤的使用依据“权威化”了。“四大证”的提出，据说是秦伯未（据浙江中医学院编《温病条辨白话解》），但该书所说，我暂未知所据。因阅秦伯未“退热十六法”一文未有提到四大证，查阅秦氏《中医入门》有提：“壮热、口渴、大汗、脉象洪大，用白虎汤。”虽有近“四大”之意；但未曾见“四大证”一词。查研究秦伯未的文章，均未言及秦氏对白虎汤证作过如此归纳。“四大证”起于何时，不得而知。但“四大证”这个归纳，确实影响甚大，至令世人无不以为白虎汤是为“大热”（高热）而设的。仲景的原意反而被淡化了。
1.大热  
       从《伤寒论》可知“大热”，是指症状而言，并非病机。第12条：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。”《伤寒论》中第61条、63条、110条、136条、162条、169条、269条等都提到“无大热”。而大热又显然与微热相对而言。如《伤寒论》第30条、96条、242条、252条、360条、361条、366条、377条等都提到“微热”。大热、微热都是指体温的高低而言，并非指病机。“大热”后世更衍变成“壮热”。而如此浅白的症状描述，何以仲景在白虎汤条文中却没有明确标出？反而在白虎加人参汤证标明“无大热”？如第169条曰：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背恶寒者，白虎加人参汤主之。”而白虎汤证共计三条，也没有标明“大热”，甚至没有说发热（219条），“热”是有的，但是指的是病机。如表有热（176条）、里有热（350条）。所以，后人归纳白虎汤证“四大证”中之“大热”（壮热）是没据的。
2.大汗  
       所谓“四大证”之另一症状为“大汗”。《伤寒论》中对“汗”的描述包括：自汗、漐漐汗出、小汗（23条）、大汗、微汗、盗汗、汗出濈濈然、濈然微汗出（188条）、多汗（196条）。“大汗”当然是相对“微汗”、“小汗”而言。不过《伤寒论》中“大汗”往往是指强发其汗后的后果，论中指出大汗的条文共七条，三条是四逆汤证，其余四条均是指误汗后的后果，却没有一条是白虎汤证的。那么白虎汤证的汗究竟是怎样的？白虎汤证属阳明无疑，阳明的汗是濈然汗出、自汗，也没有说大汗。什么叫濈然汗出？濈然汗出是连绵不断的出汗，连绵不断地出汗，可以说是多汗，但未必是大汗，如188条：“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。”
       事实上，大热与大汗是无可能并见的。高热的病人，通常都没有汗出，汗出则热便随之而退。（包括自身出汗和医源性的发汗）《内经》所谓：“体若燔炭，汗出而散。”越秀区中医院曾于1983年7月至9月，正值盛暑时节，观察了100例高热病人：无汗者佔89例。发热而无汗是绝大多数的。根据现代医学体温调定点的理论，热病极期，高热不会与大汗并见，体温最高时不可能出汗，汗出是热退的表现。因此，如上面讨论“大热”时，白虎汤证并无“大热”。在阳明病白虎汤证时仲景可能观察到的已经是过了高热持续期，而体温尚未完全正常的阶段。即我们常说的，热病后期，余热未尽的时期。
      从另一个角度看，白虎汤或白虎加人参汤证并无大汗，只是自汗，或濈然汗出，体温开始渐渐下降，也就是在体温调定点下降后，体温尚未降到正常，机体以散热为主时的表现。
3.大渴   
       当体温升高，水分蒸发，以至汗出之后，口干是必然的。仍检阅白虎汤证三条条文，没有一条提及口渴。也可以说明白虎汤证发热并不高，汗出并不多，水分蒸发并不严重。而白虎加人参汤证各条：26条、168条、169条、170条、222条，却没有一条不强调“大渴”的，甚至是“欲饮水数升者”。可见提出“四大证”的始作俑者。是把白虎汤与白虎加人参汤证混淆了。
4.脉洪大   
      把脉洪大视为白虎“四大证”之一，更是张冠李戴，把白虎加人参汤证的脉，弄到白虎汤证来了。176条：“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”350条：“伤寒脉滑而厥者，白虎汤主之。”可见白虎汤当见脉滑或者脉浮滑，绝非脉浮洪或脉洪大。只有26条白虎加人参汤证才是脉洪大。必须注意，《伤寒论》出现了两次脉洪大。一次是25条：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形似疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”另一次是26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者白虎加人参汤主之。”两条并列，是示人鉴别。两条都是服桂枝汤，大汗出后，出现脉洪大的。阅读此两条时，犹要注意一个“后”字。25条只说：“服桂枝汤，大汗出”没有“后”字，意思就有些差别了，服桂枝汤本来是不能大汗出的，桂枝汤方后云：“不可令如水流漓，病必不除。”是将息不得法，因而桂枝汤证不除，所以仍然“与桂枝汤如前法”便可。而26条多一个“后”字，是说明还有后续症状----“脉洪大，大烦渴不解”此时就不是桂枝汤证了，是白虎加人参汤证了。
脉洪大而又大烦渴不解，很可能是感染性休克前期或早期的表现。因此时高排低阻，血管扩张，有效血容量不足。近人胡连玺《伤寒一得》有类似论述：“洪大脉为血管进一步扩张，而紧张度略减，心博出量尚充足，故脉来洪大，此为来盛。洪脉的另一特点为去衰，去衰为其去疾速，骤然陷落。此种现象多由周围血管扩张，周围阻力低下所致。这种呈高动力型循环，作高博出量和低血管阻力之情形，为将发休克之最早征兆。由于血液疾速渗入扩张之周围血管，各脏腑灌流不足，津液不得敷布周身，故首见烦渴不解。在白虎加人参汤证中反复强调口渴，正是仲景辨证之精微处。洪脉与滑脉相较，已萌质之变化。故但见脉洪大已为白虎加人参汤证。”可见白虎加人参汤证与高排低阻型休克，也就是感染性休克相类似。
综上所述，白虎汤“四大证”的提法是不乎合临床实际的，也不是仲景的原意。大热与大汗不会并见；大渴是白虎加人参汤证。脉洪大更不是白虎汤之脉。“四大证”的提出虽是后人所为，但吴鞠通有不可推卸的责任。吴鞠通“四禁”的提出，似乎规范了白虎汤的使用，但令世人误以为白虎汤为清热之重剂。不敢越雷池半步，更缩窄了白虎汤的应用范围，致有流传“若是他人母，必用白虎汤”之笑话。
       可以认为，热病极期病情发展有两种趋势；一、自汗出、濈然汗出后，大热已退，口稍渴，脉滑。是余热未尽，是良性的趋势，可用白虎汤。二、热后津液耗伤，且又脉滑肢厥，有效血容量不足，仍可予白虎汤清热保津。此刻当谨防休克的发生。若进一步发展，热虽退，继续大汗，大渴，严重失水，脉洪大，背恶寒。是恶性的趋势，是休克的前期。此绝非白虎汤所能力及。用白虎加人参汤，借人参之力以救津，否则很快就会出现四逆汤证，须急救回阳了。
二、关于白虎汤及其类方的使用
       白虎汤虽以身热、汗出为主证，但身热而非大热，可见不一定是为热病极期而设的。方中只有石膏一味清热，配以知母等养阴之品。故实为清热保津之剂。
1.    石膏的功用   
       白虎汤、白虎汤类方都是以石膏为主。从《伤寒论》用石膏之方或可从另一个侧面看石膏的功用。《神农本草经》载石膏：“主中风寒热，心下逆气，惊，喘，口干舌燥……。”并没有指出石膏可以退大热。再看《神农本草经》对其它药功用的阐述。如黄芩直接谓：“主诸热”；葛根：“主消渴，身大热”；黄柏：“主五脏肠胃中结热”；吉益东洞《药征》石膏曰：“《名医別录》言石膏性大寒，自后医者怖之。遂至于置而不用焉。仲景氏举白虎汤之证曰：无大热，越婢汤之证亦云，而二方主用石膏。然则仲景氏之用药，不以其性之寒热也……渴家而无热者，投之以石膏之剂，病已而未见其害也。方炎暑之时，有患大渴引饮，而渴不止者，则使其服石膏末，烦渴顿止，而不复见其害也。”可见东洞翁使用本品也是以治烦渴为切入点。并非直折大热。
      《范文甫专辑》载上海已故名医范文甫治阳明之热多以白虎桂枝汤加减，以桂枝散邪退热，白虎汤清热保津。再看张锡纯，他用石膏配以阿斯匹林，即“石膏阿斯匹林汤”：“以石膏二两，阿斯匹林一瓦，先用白蔗糖冲水，送服阿斯匹林，再将石膏煎汤一大碗，待周身正出汗时，乘热将石膏汤饮下三分之二，以助阿斯匹林药力。迨至汗出之后，过两三点钟，犹觉有余热者，可将所余石膏汤饮下”。可见张氏认为白虎汤退热之力不强，才联合阿斯匹林使用的。
2.《伤寒论》中含石膏各方不为退热而设
       从仲景使用石膏的其它方剂看，石膏也不是用以退热。试看以下含石膏的方剂：
      （1）用石膏半斤的各方。麻杏石甘汤、越婢汤方中皆含半斤石膏，但均为“无大热”。如63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。”《金匮.水气病》：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”
      （2）用石膏半斤以下的各方。如大青龙汤、小青龙加石膏汤、续命汤、风引汤等。大、小青龙加石膏都不是针对“大热”的，皆因烦躁而用之。续命汤更无“热”证，是为了使患者更能耐受温热的药物而已。
      （3）用石膏一斤以上的方剂。如木防已汤，此方出自《金匮要略.痰饮》篇：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐之、下之不愈木防已汤主之。”方用木防已、桂枝、人参、石膏四味。其中石膏十二枚，如鸡子大。此方原治支饮，近人亦以之治充血性心力衰竭，确有奇效，在此不赘。但是仲景方中用石膏最重者。鸡蛋大一枚石膏约45克，小的也不小于30克，如果十二枚大约便是360克~540克。按一两即15.6克计，白虎汤用一斤，也不过是250克。而本方绝非为大热而设的。
3.白虎汤类方   
       白虎汤类方如白虎加桂枝汤、竹叶石膏汤。我们知道《辅行诀脏腑用药法要》的小白虎汤即《伤寒论》之白虎汤。而小白虎汤证“治天行热病，大汗不止，口舌干燥，饮水数升不已，脉洪大者。”即《伤寒论》之白虎加人参汤证。如第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。第168条：“伤寒病、若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里倶热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”《辅行诀》与《伤寒论》皆源于《汤液经》。仲景在“论广”《汤液经》时，不以白虎汤（小白虎汤）治此证。却加上人参。而成白虎加人参汤，可见其匠心独运。上面说过，仲景的白虎加人参汤都不治“大热”，是“大汗出后”，津液耗伤而“大渴”、“脉洪大”。更可见此证重点应不在退大热而在救气津。另《辅行诀》的大白虎汤，即《伤寒论》的竹叶石膏汤。《辅行诀》以之：“治天行热病，心中烦热，时自汗出，口舌干燥，渴欲饮水，时呷嗽不已，久不解者。”很明显《辅行诀》的方证仍与小白虎汤方证有转承关系。仲景却另立方证；第397条：“伤寒解后，虚嬴少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”伤寒解后，应是大热已去，气津两伤，仍用白虎加人参汤去知母，加竹叶、半夏、麦冬。退余热，养阴津。应该说；白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤三方。仲景都是用于热病的中后期，养阴保津为主，清热为辅之方。
      本文着重对仲景相应条文的推敲，对白虎汤的使用提出大胆的推想。怀疑白虎汤的退热作用。错谬之处，望同道指正。

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