白虎汤证为里热外冲

李国栋

《伤寒论》219条曰：“三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。”
白虎汤证之“手足逆冷、自汗出”，是里热向外冲，可能不大容易看得明白。而白虎加桂枝汤证为里热外冲，则比较容易明白。如《金匮要略》曰：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。白虎加桂枝汤方    知母（六两）  甘草（二两，炙）  石膏（一斤）  粳米（二合）  桂（去皮，三两）    上剉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。”
此温疟者，是里有热并兼有水气滞留关节。水性寒，关节属于表部，水注关节，故虽有里热，其脉却不大，而如平脉。里热不得出，故身无寒但热。水注骨节，则骨节疼烦。邪热蕴胃，胃气时而上冲，故时呕。白虎加桂枝汤主之，白虎汤清其胃热，加桂枝以借胃气上冲之机，通散骨节中之水气，引里热外出。从此汤服法：“温服，汗出愈”，可知此病机为里热外冲。白虎加桂枝汤证之“身无寒但热，骨节疼烦，时呕”，是里热外冲的表现，故曰：“温服，汗出愈。”
350条：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”也是里热外冲吗？其实，脉滑而厥，是和脉促而厥相对比。如349条：“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。”伤寒脉促而厥者，可灸之；伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。两者对比，可知伤寒脉促而厥者，是里有寒，法当先温其里，所以可灸之；伤寒脉滑而厥者，里有热，法当先清其热，所以白虎汤主之。350条“伤寒脉滑而厥者”和335条“厥应下之”，虽然都是手足厥，但是其厥的情况并不相同。如335条：“伤寒一二日至四五日厥者，必发热；前热者，后必厥。厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”从335条手足连续厥冷四五日而不复温，且厥深者热亦深，可知这是气机向里，故应顺应郁热向里之势而下之。350条之伤寒脉滑而厥者，并不是手足连续厥冷四五日，还没有气机向里的信息，却有气机向外的条件，因为脉滑为实热，有热盛脉浮的条件，如176条“伤寒脉浮滑……白虎汤主之”，故不可下之，以避免逆气机之动而变生他证。伤寒脉滑而厥者不是阳明证，阳明证脉滑者不会手足厥冷，因为阳明证为胃气热，必然手足发热。《伤寒论》凡胃气来复者必然手足复温，胃气热者必然手足热。故350条之伤寒脉滑而厥者，是热在胸腹腔（半表半里部），不是热在胃肠（里部），但也系里热外冲之病机，所以白虎汤主之。

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349条：“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。”
李师这脉促跟我们平时理解的促脉是一个概念吗？促脉一般理解是有热。里寒反而脉搏加快，如何理解。

李国栋

脉促为紧急、短促的意思，不是快的意思。如经曰：寒令脉急；额上陷，脉紧急；腹皮急，按之濡；一逆尚引日，再逆促命期；后服小促其间。
请参看“再议脉促是寸脉急迫”：
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