[推荐]温胆汤与创伤后应激障碍

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温小文 2007-02-12 15:28

温胆汤与创伤后应激障碍
——几则黄煌医案的启示

最近正学习温胆汤及黄教授运用温胆汤的医案，以下是一些粗放的思路，贴在这里与网友交流。

一、黄煌医案
1、青年，患者因“腰酸疼，心悸，乏力”就诊。
患者因前不久开车不慎发生车祸，撞死一人，回忆惨状历历在目，
刻下：神情，目赤，腰酸心慌，舌淡胖，苔白腻，
既往有恐高症。患者形体壮实，两眼有神，视人如瞪。
鉴别诊断：形体壮实，两眼有神，无外伤，无头晕，精神刺激史。非桂甘龙牡证。
用药：制半夏15 茯苓20 陈皮10 生甘草3 枳壳10 姜竹茹6 酸枣仁20 川芎6 红枣20 干姜6。

2、女，60多岁。形体中等偏瘦。有胃肠炎，胆囊炎病史。患者自觉痛苦万分，服用多种西药少效。动则心慌头晕，胃胀痛与胆囊区不适交替出现，四肢无力，曾经有噩梦，近日彻夜不眠，没有睡意，血压时高时低，血压波动时出汗多。咽干唇干。背寒，舌红体大苔薄，脉弦。黄师处以酸枣仁汤合温胆汤方：酸枣仁30克，知母10克，川芎6克，茯苓20克，生甘草3克，制半夏10克，枳壳10克，陈皮6克，姜竹茹6克，干姜5克，红枣20克。半个月后就诊时脸上有喜色，说药后睡眠好转，头晕改善则腿部有劲，肠胃不适偶有，血压稳定。背上冷感时有，时间不定，诱因不明。原方制半夏加至12克续服。

3、女，60多岁。形体充实，双眼皮。有一月前被自行车轻微撞到病史。半月前因头晕突发，进行CT检查正常。现手麻，晨起头晕，睡眠质量不高，梦多。舌暗淡，苔薄少。黄师处以温胆汤加减：制半夏15克，茯苓15克，陈皮6克，枳壳10克，炙甘草3克，姜竹茹6克，酸枣仁30克，川芎6克，知母6克，干姜5克，红枣20克。半个月后复诊，头晕消失，手麻明显改善，有时已经觉察不到。

4、男，70岁。其人体质充实。曾因脑血栓住院治疗。慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生史及胆囊炎病史。就诊时反应迟钝，表情呆滞，味觉尚失，食欲不振，纳谷不香。心慌心悸，头晕头昏，容易烦躁，夜梦多。夜间口渴，饥饿，矢气多。脉弦，搏偏快108次/分。血压偏高：180-160/90 mmHg。舌淡胖。黄师处以葛根芩连汤合温胆汤方：葛根30克，黄连3克，黄芩12克，生甘草3克，制半夏12克，茯苓12克，陈皮12克，枳实12克，姜竹茹10克，干姜6克，红枣10克。守方半个月复诊曰：味觉恢复，纳食有味，食欲旺盛，睡眠改善。黄老师嘱其不能过食，同时坚持锻炼思维，多用脑。后一直以本方加味，情况稳定。

5、C,Z，男，38岁
诊断：高血压
家族史：母亲冠心病
现病史：咽喉不舒，时好时坏。
容易心慌，夜间可因打鼾而醒，醒后恐慌，有梦。口苦，舌黯红苔薄腻。
血压（就诊时）：140/90mmHg。
曾经在国外工作而受到惊吓，后归国创业没以前开朗。
常打太极拳自觉体力尚可。
患者营养状况好，比较壮，微胖。
处方：黄连温胆汤加减。

6、曾治疗一少女，因遇车祸，致心悸、失眠、每晚凌晨方能入睡片刻，而偶有响声即醒，似睡非睡，似醒非醒。整日神情恍惚，食欲不佳，眩晕时作，时有恶心感，舌苔白腻。服用西药镇静剂效果不明显。服用温胆汤加远志、菖蒲7剂，症状减轻，续服10余剂而恢复正常。《中医十大类方》

二、中医方面
1、中医理论
胆虚证：
    主证：惊悸失眠，夜多恶梦，时易惊醒，惧闻响声，触事易惊，善太息，神疲乏力，舌淡脉弦细。
　　辩证：多发于体质赢弱之人，或起于暴受惊骇之后，或因怒气伤肝、或因惊气入胆，故以善惊易恐或怵惕梦惊为突出表现，又因母能令子虚，故胆气虚往往兼见心气虚，因此临床多见心胆气虚之症，故均有“心神不宁”之表现。
　　治法：镇心安神，益气
　　方药：酸枣仁汤合温胆汤
　　党参，黄芪，龙齿，茯神，琥珀，枣仁，丹参，枳实，竹茹，半夏等。
——《中医学基础》肝与胆
（http://www.jkw.cn/yxsj/4/19/0122545480.html）

2、温胆汤方证：《中医十大类方》
（1）恶心，呕吐，口苦口粘；
（2）精神不安定，易惊，心慌，失眠，多梦；
（3）舌苔腻或滑。

3、半夏体质：《张仲景五十味药证》
营养状况较好，目睛有光彩，肤色滋润或油腻，或黄黯，或有浮肿貌，但缺乏正常的光泽；形体并不羸瘦，肥胖者居多。主诉较多而怪异，多疑多虑，易于精神紧张，情感丰富而变化起伏大，易于出现恶心感、咽喉异物感、黏痰等。脉象大多正常，或滑利。舌象多数正常，或舌苔偏厚，或干腻，或滑苔黏腻，或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线，或有齿痕舌。

三、西医方面——创伤后应激障碍（PTSD）
1、PTSD的发生　　PTSD是指受到异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤后数日至数月(不超过6月),出现强烈和持久的严重心理反应。在9月11日恐怖袭击之前,美国有关PTSD发病率的研究结果显示,5%～6%的男性和10%～14%的女性在其一生的某段时间内,均曾患过PTSD。引起PTSD的典型事件较易发生于人与人之间的暴力行为(如战争、抢劫或强奸),危及生命的事故(如房屋倒塌、交通事故)或灾难(如火灾或地震),经历或目睹上述事件者, 或在亲人猝死后也容易引起PTSD,比如,在遭受强奸的受害者中,有55%的人群发生PTSD,而事故受累者为7.5%,耳闻严重创伤事件而发生PTSD者仅为2%。

PTSD的心理反应常表现为情绪极度激动、紧张和恐惧,常整夜不能入睡,处于惶惶惚惚之中,有时还会在睡眠中反复出现精神创伤时的境象,经历或目睹恐怖袭击的人群常会同时出现烦躁不安,压抑,悲伤,不能集中注意力,完全或部分丧失工作能力,并可出现心血管、消化、神经系统的躯体症状。在PTSD患者中发生多种躯体症状是有其生物学基础的,已发现PTSD患者血清儿茶酚胺和甲状腺激素的水平升高,α2-肾上腺能受体的活性增强,正电子放射体层扫描和磁共振显像的结果均显示,在PTSD患者的大脑中,有两个重要结构即脑扁桃体和海马区发生了功能性改变,而这些区域的功能结构均与恐怖反应有关。
（http://xxha.cn/bbs/dispbbs.asp?boardid=23&id=611）

2、美国杜克大学医学中心

创伤后应激障碍(PTSD)目前已成为一个全球性问题,据美国精神病学会统计,美国总人群PTSD患病率为7.8%,德国最低为1.3%,阿尔及利亚则高达37.4%。女性发病率高于男性,症状更严重。

  PTSD会给患者个人、家庭、社会带来沉重的心理、生理和经济负担。Zatzick等的研究发现,同无PTSD者相比,PTSD患者生活质量受到严重损害,健康状况更差,幸福感降低,体力活动受限更明显,而且暴力行为增多。PTSD患者在经历创伤事件后6个月内就诊于全科医师和精神科医师的比例显著增多,此外PTSD患者自杀危险显著高于非PTSD患者。

  但目前临床医师对PTSD还未给予足够重视。以色列2001年的一项调查显示,在初级医疗机构中,PTSD患病率为9%,但医师根据患者主诉的诊断率只有2%。PTSD患者可表现为多种躯体症状,如消化道症状、心血管症状、神经症状、头痛等等,因而就诊于不同科室。PTSD患者可共病焦虑、抑郁、物质依赖等多种精神疾患, 也可以共病高血压、支气管哮喘等躯体疾病。
（http://www.cmt.com.cn/article/060810/a0608100802.htm）

四、结论
1、温胆汤可视为创伤后应激障碍的专方。
2、PTSD的发生显然不仅仅限于半夏体质，但半夏体质无疑是PTSD发生率较高的人群，用温胆汤治疗甚为对证。
3、PTSD者有高血压、消化系统病等共病，多种躯体症状用传统西医分科治疗效果并不理想，温胆汤及加味治疗PTSD在整体改善症状方面，显示出优势。温胆汤的现代应用值得深入研究。
4、由于目前临床医师未给予足够重视，导致PTSD诊断率低。临床中有不少PTSD潜在患者，温胆汤大有用武之地。


fywyutou 2007-02-12 17:55
请教　案3　记录其双眼皮有何意义，是否半夏体质多为双眼皮？或说双眼皮者多半夏体质？

多例服药均为半月，是否这些病例多需守方久服方见疗效，这需要定见与胆识，及与患者的认真沟通啊
呵呵


黄煌 2007-02-12 21:06
温小文的总结很有临床意义。这篇文章提出将温胆汤视为创伤后应激障碍的专方。我同意这个看法，并呼吁大家重视这一研究思路。古方的现代主治疾病谱的研究，应该是当今的重点。其所主治的现代疾病，尤其是重点中的重点。


angela 2007-02-13 12:49
半夏体质的据临床观察双眼皮居多，且眼睛有神，一看便知情感比较丰富，因此才更容易敏感。


fywyutou 2007-02-13 21:55
受教


andy 2007-02-14 17:35
总结的好
向温阿姨致敬


zure 2007-04-14 16:28
受教
按黄教授对“半夏体质”的经典描述观察周围的人，似乎以女性为多，不知是否如此？


彰机堂主 2007-04-29 21:56
温胆汤用于心系疾病的效果胜过肺系疾病的效果!