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本帖最后由 包斐丰 于 2019-6-4 22:28 编辑
5月8日,忙碌的上午门诊。
“医生,我想去死。”
这样的开场白着实吓我一跳,细细观察,83岁L奶奶,体型中等略胖,头发灰白,面色黄暗有油光,愁眉苦脸,语数快,声音细小尖锐。
半年前被陌生大黑狗扑倒受惊吓后,导致行动不便,彻夜难眠,心慌胸闷住院治疗后无缓解,痛苦不堪并有厌世轻生之念,在家人的陪护下来就诊。
L奶奶滔滔不绝的描述着受惊吓的那一幕,虽然时间已经过去很久,但在她传神细腻的描述下,好像发生在昨天一般。我学黄师对付半夏人之法,让她伸舌住口,问其目前最痛苦症状为何?
"失眠厉害,整夜只睡1-2小时,噩梦连连,家里的门有三道锁,睡前必须门窗紧闭,窗帘拉紧,内心依然害怕大黑狗的出现,轻微声音刺激容易再次受惊吓,胸闷心慌同时伴有漏尿,整天佩戴卫生巾,时常会有莫名的恐惧感和暗自哭泣,他们还说我是装病..."L奶奶在说到病情的严重程度和家人朋友的不理解时,潸然落泪。
查看病历,前医用桂枝加龙骨牡蛎汤、补中益气类中药治疗数月疗效不佳。发病以来,纳差体重下降,大便正常。唇舌淡红,舌体略胖大,中白腻苔,脉弦数。
腹诊:腹部软,2/5腹力,未及疼痛及悸动。
处方:黄连温胆汤
黄连6克、清半夏15克、陈皮15克、茯苓30克、枳壳15克、竹茹15克、生姜10克、红枣15克、甘草6克。14剂
5月22日二诊
L奶奶面带笑容的进诊室,服用中药后,睡眠明显好转,睡眠时间达到6小时左右,噩梦、恐惧感、惊吓后漏尿等均减少,同时胃口开了,吃东西有味道了。效不更方,再进十剂,嘱咐三二服法。
老奶奶离开诊室时笑呵呵的说:“包医师,我不想死了。”
体会:
温胆汤是古代的壮胆方,有镇静抗焦虑抑郁的作用,在《三因极一病症方论》中方证描述:“心虚胆怯,触事易惊,或梦寐不详,或异像惑...或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安。”黄煌老师在《经方使用手册》中明确指出适用于创伤后应激障碍综合症,以惊恐不安为表现的疾病。
此案从体质分析,患者符合半夏体质:体型偏胖,半夏眉,皮肤有油光,临床症状以主观感觉为主,症状怪异纷繁,描述时表情丰富细腻,容易精神紧张,舌苔白腻。
此案从药证分析,患者表现的幻觉以及莫名的恐惧感,属于茯苓药证所主的“眩”。心悸,惊恐,失眠等精神神经系统症状称为“眩悸”,为半夏茯苓方根配伍的作用。惊恐不安,喋喋不休,胸闷心悸脉数,欲轻生的状态均可以理解为黄连药证所主的“心中烦”。
另外,此案中出现的心悸、失眠、烦躁、惊恐不安等症状同样也属于桂枝加龙骨牡蛎汤的方证,该如何做鉴别?
一、两者的体质属性不同,温胆汤的体质属于《伤寒论》中描述的半夏人的“呕家”,而桂枝加龙骨牡蛎汤的体质属于桂枝人的“失精家”。
二、桂枝加龙骨牡蛎汤的悸惊烦属于虚弱体质见精神亢奋状态,伴有体格偏瘦,腹直肌紧张,易自汗疲劳等症状,脉以浮大无力为特征。而温胆汤的悸惊烦为痰火上扰,虽然病程日久,但形体神态并不虚弱,多伴有焦虑不安,头晕及幻觉恐怖感的神经精神症状,脉多为滑数,且温胆汤的发病多与过度惊吓、突发性事件过多、工作生活压力过大有关。
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