四川村 - 张涛 - 脑动脉瘤术后案

天渠生

柴胡加龙骨牡蛎汤治疗脑动脉瘤术后并发症案
四川大竹    张涛

患者杨某，女，79岁，因“前交通动脉瘤栓塞术后伴不言语、肢体乏力10余天”于2024年7月11日入院。

入院后完善相关辅助检查，主要诊断“1.前交通动脉瘤2.蛛网膜下腔出血3.双侧额叶脑梗塞”。患者入院后主要表现为沉默不语、肢体乏力，往来寒热，低热约37℃多，夜间烦躁难以入睡，主管医师2024-07-12特请我会诊。

刻诊：患者体型中等，长脸，表情淡漠，少气懒言，饮食差，口苦，舌暗红干，少苔，唇暗，腹力3/5，肋弓稍有抵抗，可扪及脐旁悸动，脉弦细，肌肤甲错。

诊疗思路：患者有“口苦、默默不欲饮食、往来寒热”的小柴胡汤证，除外还有“夜间烦躁难以入睡”类似“烦惊”的表现，以及“肢体乏力”类似“一身尽重，不可转侧”，联系伤寒条文“伤寒八九日，下之有，胸闷烦惊、小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，可使用柴胡加龙骨牡蛎汤；另患者有蛛网膜下腔出血、以及双侧额叶脑梗塞、唇暗红、肌肤甲错等淤血表现，故合桂枝茯苓丸。

处方：柴胡20g  黄芩10g  党参20g  姜半夏15g  干姜5g  大枣20g  甘草10g  桂枝15g  茯苓20g  龙骨15g  牡蛎15g  赤芍15g  牡丹皮15g  桃仁15g
4剂，水煎服，每剂1天，每天3次；

二诊：（2024.07.15）患者家属诉患者精神状态明显好转，能够正常对答，肢体活动较前好转，未再发热，进食也较前好转，诉服药当天晚上睡眠就明显改善，嘱原方继续服用。

三诊：（2024.07.18）诸证较前明显好转，可以自我语言表达，在家属掺扶下已能行走较远路程，嘱患者继续守方。

按语：
柴胡加龙骨牡蛎汤是经典的少阳病方及情志病方，具有除胸满、定烦惊、除谵语、轻身的功效。该患者面部表现与黄煌经方使用手册22页面部参考图神似，让我印象深刻，柴胡加龙骨牡蛎汤证就是柴胡证+精神系统症状，伤寒论原文的延伸是很重要的思考方式，另“龙骨入肝以安魂，牡蛎入脾以定魄”，故该方对精神系统的疾病有很好的临床效果。回顾本医案，患者可能存在小便不利，因其置有尿管，故未能观察，考虑其大便通畅，未用大黄。