辽宁村-吕冠华-桂枝加龙骨牡蛎汤治疗胸痛伴四肢关节疼痛案

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桂枝加龙骨牡蛎汤治疗胸痛伴四肢关节疼痛案
              吕冠华
王某，女，49 岁，521715
2024-09-08，初诊
主诉：胸痛伴四肢关节疼痛半月余。
现病史:时有胸痛半月，数分钟后可缓解，四肢关节疼痛，怕风，易汗出，饮食可，睡眠安，二便调。月经正常。空腹血糖偏高。
既往史：缺铁性贫血。
体  征:舌淡红，苔薄白，脉弦缓。面黄，腹软，两胁部无抵抗。158cm，53Kg。
诊  断：胸痹，气阴两虚
处  方: 桂枝加龙骨牡蛎汤加黄芪、茯苓、白术
桂枝15g，肉桂10g，炒白芍20g，炙甘草10g
生姜15g，大枣20g，龙骨30g，  煅牡蛎30g
黄芪30g，茯苓20g，白术20g
                           7付，日一剂

2024-09-15，二诊
现病史:时有胸痛半月，数分钟后可缓解，四肢关节疼痛，怕风，易汗出，饮食可，睡眠安，二便调。月经正常。空腹血糖偏高。
既往史：缺铁性贫血。
体  征:舌淡红，苔薄白，脉弦缓。面黄。腹软，两胁部无抵抗。158cm，53Kg。
处  方: 桂枝加龙骨牡蛎汤加黄芪、川芎、熟地黄
桂枝15g，  白芍15g，炙甘草10g，生姜10g
大枣20g，  龙骨30g，煅牡蛎30g，川芎10g
熟地黄20g，黄芪30g
                              14付，日一剂

2024-10-05，三诊
现病史：时有胸痛发作次数减少，程度减轻，数分钟后可缓解，四肢关节疼痛，怕风，天冷后易汗出减轻，饮食可，睡眠安，二便调，月经正常，空腹血糖偏高，配合铁剂口服后血红蛋白从56g/L升至65g/L。
既往史：缺铁性贫血。
体  征:舌淡红，苔薄白，脉弦缓。面黄，贫血貌，腹软，两胁部无抵抗。158cm，53Kg。
处  方:桂枝加龙骨牡蛎汤，加黄芪、当归、川芎、熟地黄、鸡血藤
桂枝15g， 炒白芍20g，炙甘草10g，生姜10g
  大枣20g， 龙骨30g，  牡蛎30g，  黄芪 30g
当归10g， 川芎10g ， 熟地黄30g，鸡血藤20g  
14付，日一剂

2024-11-03，四诊
现病史:时有胸痛发作次数减少，程度减轻，数分钟后可缓解，四肢关节疼痛，怕风，气温高时易汗出减轻，头晕，腰部酸痛。饮食可，睡眠安，大便黏腻，矢气多，月经正常，空腹血糖偏高，配合铁剂口服后血红蛋白从56g/L升至65g/L。
既往史：缺铁性贫血。
体  征:舌淡红，苔薄白，脉弦缓。面黄，贫血貌，腹软，两胁部无抵抗。158cm，53Kg。
处  方: 桂枝加葛根汤。
葛根60g，桂枝15g， 白芍20g， 炙甘草10g
生姜10g ，大枣20g，川芎10g，牛膝30g
14付，日一剂

2024-11-17，五诊
现病史:时有胸痛缓解，四肢关节疼痛，怕风1 月余，气温高时易汗出减轻，头晕缓解，劳累后 腰背部酸痛。时有心慌，饮食可，睡眠安，大便黏腻，矢气多，月经正常，空腹血糖偏高，配合铁剂口服后血红蛋白从 56g/L 升至 65g/L。
既往史：缺铁性贫血。
体  征：舌淡暗，苔薄白，脉弦缓。面黄，贫血貌，腹软，两胁部无抵抗。158cm，53Kg。
处  方: 桂枝新加汤合当归芍药散
桂枝15g，炒白芍20g，党参片20g，炙甘草10g
生姜15g，大枣20g，  当归15g，  川芎10g
白术20g，茯苓20g，  盐泽泻20g
14 付，日一付
2024-12-1，六诊
现病史:四肢关节疼痛，怕风，气温高时易汗出减轻，劳累后腰背部酸痛减轻。时有心慌，饮食可，睡眠安，大便黏腻，矢气多，月经正常，空腹血糖偏高，配合铁剂口服后血红蛋白从 56g/L升至 65g/L。  
体  征:体格检查:舌淡暗，苔薄白，脉弦缓。面黄，贫血貌，腹软，两胁部无抵抗。158cm/53K g。
处  方：桂枝新加汤合当归芍药散
桂枝15g，白芍20g，人参片20g，炙甘草10g
生姜10g，大枣20g，当归15g ，川芎10g        
白术20g，茯苓20g，盐泽泻20g   
14 付，日一付

按语：该病人体型偏瘦，怕风，易汗出，舌淡红，苔薄白，脉弦缓，符合桂枝人体质。“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精”。桂枝加龙骨牡蛎汤为经典的虚劳病方，桂枝加龙骨牡蛎汤证，以胸腹动悸、易惊，失眠多梦、失精梦交、脉大无力为特征，多见于消瘦肤白，焦虑者，可用于治疗冠心病心绞痛、心悸心慌、多汗、怕冷、关节痛等。该患者既往有缺铁性贫血，体型偏瘦，面黄，时有胸痛，怕风，易汗出，四肢关节疼痛，舌淡红，苔薄白，脉弦缓，为气阴两虚型胸痹，故桂枝加龙骨牡蛎汤为本证主方。
患者面黄、缺铁性贫血，提示气血不足；胸痛、关节疼痛考虑为气血亏虚，血行瘀滞引起，怕风、易汗出则为营卫失和，腠理不密的表现。初诊以桂枝加龙骨牡蛎汤为基础，桂枝可通心阳、振脾阳、助肾阳用于胸痹心悸等，芍药甘草可缓急止痛，生姜大枣温中健脾，龙骨、牡蛎以镇静安神，脾为气血生化之源，黄芪和白术均可补气健脾，益卫固表止汗，茯苓可利水渗湿，健脾宁心。
二诊，患者症状未见明显减轻，结合患者年龄及既往史，空腹血糖偏高，气阴两虚，因虚致实，虚实夹杂，血行瘀滞偏重，原方去肉桂，加熟地黄以滋补肾阴，填精益髓，川芎为血中之气药，能上行头目，下行血海，中开郁结，旁达四肢，外彻皮毛，起到活血行气止痛的功效。
三诊，患者症状均明显减轻，但空腹血糖仍偏高，血红蛋白偏低，贫血貌，在上方基础上加当归、鸡血藤，当归可补血活血，配黄芪可治血虚诸证，鸡血藤可行血补血，舒筋活络，进一步补益气血，活血化瘀，疏通经络而止痛。
四诊，患者原有症状进一步减轻，自述头晕，腰部酸痛，以头晕项背痛为主症。“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”桂枝加葛根汤为调和营卫，解肌升清方，头项强痛，脉浮弱，汗出怕冷，面黄消瘦者多见，故以桂枝加葛根汤为基础，加川芎治疗缺血性头晕，配牛膝活血通经，补肝肾强筋骨。
   五诊，患者胸痛头晕缓解，诸症改善，时有心慌，饮食可，睡眠安，大便黏腻，矢气多，以桂枝新加汤调营卫，益气血，养肌肤，除身痛，合当归芍药散以养血柔肝，健脾利水。
   六诊，患者原有症状均减轻，口服铁剂后血红蛋白仍偏低，贫血貌，故将原方中党参换人参，以大补元气，从而增强补气养阴之功效。