上海村 - 林云志 - 多汗咳嗽溃疡案

天渠生

秋冬多汗咳嗽案
闵行林云志

初诊：2024-11-15
陆女士，56岁，退休

主诉：咳嗽咳痰1周余

现病史：流清涕，自觉鼻腔干燥，喷嚏，咳嗽咳痰，少量痰，痰粘，易咳，头后侧痛，时有小腹胀满，口干欲冷饮，怕热汗多，汗出湿衣，矢气频，口腔溃疡，全身困重，疲倦乏力，纳可，多梦，二便调。

既往史：既往有高脂血症、过敏性鼻炎，血糖略有升高，未服药，否认其他疾病病史。

查体：形体偏胖，面色偏白，皮肤细腻，腹诊：腹力2/5，皮肤湿润，脐周压痛，左下腹抵抗，舌苔：舌淡嫩苔薄，略干，边有涎（半夏舌）。脉象：细滑略数。

中医诊断：咳嗽病  外寒内热证
西医诊断：上呼吸道感染，功能性消化不良

治则：祛风散寒，清热消痞
处理：
桂枝6克　蜜麸炒白芍9克　肉桂 (后下)3克
葛根15克　甘草9克　制半夏9克
生姜6克　大枣9克　白茯苓9克
牡丹皮9克　燀桃仁(用时捣碎)9克　党参6克
黄芩9克　黄连3克
上药水煎服，每日2次，每次1剂，共7剂

复诊：咳嗽咳痰明显好转，无流涕，略有鼻腔干燥、鼻塞感，头痛明显缓解，口干、汗出、消化道不适等已除，寐较前好转，口腔溃疡消失，大便略干。
上方去肉桂，加生白术15、枳壳9。

按语：
头后侧痛，怕热汗多，汗出湿衣，流清涕，自觉鼻腔干燥，喷嚏取桂枝汤之意加减，患者时有小腹胀满，口干欲冷饮，故予以桂枝汤加葛根之意，根据腹诊给予桂枝茯苓丸，患者口腔溃疡合泻心汤之意。服药后患者诸症好转，小试牛刀，唯恐不足，自觉可精炼处方。


点评：
一个萝卜一个坑，一口唾沫一个钉。写经方医案，尽量避免“取某方之意加减”的句式，当然在实际操作中有类似做法，但不要用这样的表述，而是明确根据用药，采用“桂枝加葛根汤加半夏茯苓”这样的表述，给读者传达明确的信息和指令。

本案用桂枝加葛根汤止头痛，小腹紧加桂苓丸，口腔溃疡加泻心汤，实际上构成了“表有寒、里有热、中有瘀”的对应结构。

作为经验的总结和推广，我们一般建议原方或少量合方；但对于复杂多变的临床现象，我们对于有效案例先做原汁原味的保留，然后采用合适的角度或语言去进行描述，使之消化成为“方病人”的一部分。这样操作是比较合乎中道的一种方式。