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食道萎缩2年的82岁老奶奶
7月12日上午,门诊来了一位骨瘦嶙峋的老奶奶,已82岁高龄,她的颧骨突出,脸颊和眼眶深深的凹陷进去,极度消瘦,用“面黄肌瘦”形容,再合适不过了。询问病史得知:食道萎缩已有2年,省三甲某医院建议做食管支架,吃硬食物或者大一点的食物之后自感食管噎塞、反胃,食物会从食管返出来,久而久之,食欲变差,人也消瘦,同时伴有气短、呼吸时齁喘,夜间起夜6~7次等症状。体征:32.5㎏,消瘦,舌老,舌体胖大,苔白腻,脉弦,下肢浮肿,腹皮薄,腹力强,胃内振水音,皮肤干燥脱皮,面有色斑,精神不振。
治疗:黄连汤+金匮肾气丸(中成药) 黄连5g 干姜5g 人参10g 大枣20g 肉桂10g 姜半夏15g 炙甘草10g 共6剂,1.1服法 两方交替服用。
7月22日二诊,自诉服药后吃硬食物或大一点的食物食道噎塞感减少,反胃好转,食欲增加,夜间起夜减少到4~5次,面斑变淡,精神状态好转。 体征:33㎏(体重增加),舌老,舌体胖大,苔白腻,脉弦滑,下肢浮肿,腹直肌紧张,胃振水音减少,面色好转。
治疗:黄连汤+茯苓四逆汤 1号方:黄连5g 干姜5g 人参10g 大枣20g 肉桂10g 姜半夏15g 炙甘草10g 2号方:茯苓20g 干姜10g 附子10g 炙甘草10g 人参10g 上述两方各6剂,交替服用,4.2服法 食疗:猪皮米粉汤(猪肤汤)
8月12日三诊,自诉食道噎塞感缓解50%,反胃消失,呼吸时未闻及声音,下肢皮肤脱皮消失,下肢皮肤较之前光滑,夜间起夜次数减少到2~3次,食欲增加,状态好转。体征:35㎏(体重增加,增加2kg)舌老,白腻苔消失,脉浮弦,下肢水肿消退,腹直肌紧张减轻,反应较前灵敏,效不更方,继服前方。 治疗:黄连汤+茯苓四逆汤 1号方:黄连5g 干姜5g 人参10g 大枣20g 肉桂10g 姜半夏15g 炙甘草10g 2号方:茯苓20g 干姜10g 附子10g 炙甘草10g 人参10g 各6剂,4.2服法,1号2号方交替服用 食疗:猪皮米粉汤(猪肤汤)
病案分析 病人首诊时消瘦、乏力、精神不振并伴有食欲差、呕吐、咽喉噎嗝等症状,遂用黄连汤寒热并用,降逆止呕,金匮肾气丸滋补虚体;二诊时咽喉噎嗝、呕吐、食欲差等症状好转,但乏力、下肢水肿、胃部有振水音未明显缓解,转用黄连汤和茯苓四逆汤,益气化饮、温阳利水,佐用猪肤汤食疗,猪肤汤甘润而滑,具有滋阴、润燥、降火等功效,对于咽喉及食管有很好的滋养润滑效果;三诊时,病人症状基本好转,给予前方巩固。
方解: 黄连汤 《伤寒论》173条:“伤寒,胸中有热。胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之” 条文解读:“胸中有热”并不指胸腔发热,而是出现烦躁、失眠、心悸等症状。“胃中有邪气”指出现如呕吐、打嗝、胃内嘈杂不适、烧心等症状。“腹中痛”指脐周、上腹或下腹疼痛,或胀痛或坠痛或冲逆而痛。 《黄煌经方使用手册》适用人群:体型偏瘦,肤色黄黯无光泽,成年男性多见;唇舌黯淡,苔白厚或厚腻或水滑;腹部多扁平,腹肌菲薄而缺乏弹性,或少腹部按压拘急感或空软无力;脉空大或细弱,大多心率缓慢;有明显的消化道症状,食欲不振,或嘈杂易饥,或呕吐,或腹胀腹痛,腹痛多在脐腹部或下腹部,其痛绵绵,如窒如坠,遇冷加重,或口苦,口臭,或口腔溃疡;适用病症:以呕吐为表现的消化道疾病,如急性肠胃炎、食物中毒、饮酒过度、急性胃扩张、幽门梗阻、反流性食管炎等。
茯苓四逆汤 《伤寒论》69条:“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之“ 方解:本方由四逆汤加茯苓、人参而成,亦系四逆加人参汤加茯苓而成,为回阳救逆,益气化饮之剂,又称温阳利水,扶正救逆之剂。方以四逆汤为主,回阳救逆,加人参而益气生津,扶正固本,俾心、肾、脾三阳得回而本固,阳复则阴生也。茯苓重用,甘淡健脾渗湿,使寒湿之邪得姜附之温阳而从小便利之;且参、苓相配,益气健脾,又土以制水也;茯苓并能安神,定魂魄,除烦而宁心也。故名茯苓四逆汤。
《黄煌经方使用手册》适用人群:面色多晦黯、苍白或黯黄,精神萎靡,面带倦容,目晴无神,眼泡易浮肿,唇色黯淡干枯;肌肉松软,按之无力,皮肤多干燥,缺乏光泽;大便常稀溏不成形,小便清长,口不干渴或渴不多饮或喜热饮等;舌质淡胖而黯,多有齿痕,舌苔白厚或黑润,或白滑;脉沉细微,或沉迟,或空大无力。适用病症:以精神萎靡为表现的精神神经症状。乏力水肿为表现的消化不良、食欲不振等疾病。
猪肤汤 出自《伤寒论》“少阴下利,咽痛,胸满,心烦者,猪肤汤主之。” 《伤寒论今释》中指出”猪肤汤润滑而甘,以治阴虚咽痛,其咽当不肿,其病虽虚而不甚寒,非亡阳之少阴也“ 做法:取猪肤,刮去肥,以水一斗,煮取五升,去渣,加白蜜一升,白米粉五合,熬香即可。
点评: 好案,思路清晰,转方流畅。包括跟药疗跟食疗的组合,对思路也是一种启发。如果吃猪皮吃不了,有的人我们用麦冬玄参甘草煮茶喝也可以考虑,因为麦门冬汤可以修复食管黏膜。
我把病案分析调整到了方解前面,要不然会被埋没。方解一是体量大了,二是但凡有关方剂的解释,一个人有一个人的理解。我们实际上要适当减少方解的引用,给观众留有思考的空间。相当于古画要留白一样,这样读者的思路反而容易被启发。
本案用黄连汤降逆,用肾气丸或茯苓四逆汤温阳,两张方交替打,比混杂在一起强。这一用法值得重视。
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