上海村—梁春耕—黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加味改善手部逆冷顽麻案

林佳清

      “梁医生我是朋友介绍来的.....”,边说边指她身边的朋友（我的一个老病人），我忙请她们进来落座。
       王阿姨今年59岁了，但已经有20年的糖尿病病史，目前应用胰岛素控制血糖尚可。此次来就诊是因为半年前开始出现双手麻木，手掌中部至手指末端冰凉，腰酸腰痛，冷痛为主，疼痛剧烈时活动受限，嗳气反酸，脐部及下腹部发凉隐痛，双侧肩背部发酸，小便频数，淡黄，大便尚可，夜寐时好时坏，
      观其体型中等，腹部松软，舌淡苔薄脉细。曾有眼底出血、冻疮等病史。
        患者糖尿病多年伴手部麻木、发凉，考虑为血痹虚劳病，腹部松软，符合黄芪人的特征，恰与黄芪桂枝五物汤证相符，然患者寒证明显，可能为既往冻疮致沉寒痼冷所致，故合用当归四逆汤，酌加杜仲、桑寄生温补肾阳，茯苓、党参培补中焦以生化有源，茯神以宁心安神，久病入络酌加丹参活血化瘀。
        拟黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加味，方药如下：黄  芪15g   桂  枝10g   生白芍15g   大  枣15g
       干  姜3g     当  归15g   细  辛3g       炙甘草9g
       党  参15g   丹  参15g   盐杜仲15g   槲寄生15
       茯  神15g   肉  桂2g    白茯苓15g7剂，每日1剂水煎360ml,早晚2次饭后温服。
  
     11.7二诊，仍有手指麻木感，手心服用有发热感，近来无腰酸腰痛，嗳气反酸不明显，脐腹冷感不明显，小便可，大便2-3次，成形，夜寐时好时坏，醒后再睡困难。上方茯神加至30g，14剂。
        11.21三诊，中上腹轻微不适，饥饿感，不胀，无嗳气反酸，手心有热感，麻木程度减轻，持续时间减少，受凉后易发，下腹仍有怕冷，大便2-3次/天，成形，夜寐可，小便淡黄。上方续服14剂。
        12.5四诊，偶有反酸，胃部无明显不适，手麻未发，手指末节发凉（起初掌心至手末端均发凉），手掌有发热感，下腹不冷，大便2-3次/天，成形。上方续服。

       按语：黄芪桂枝汤出自《金匮要略》“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状”，传统的补气通阳活血方，临床以肢体麻木、自汗而浮肿为特征表现。该方也是黄煌教授治疗糖尿病性神经病变的常用经方之一。
        当归四逆汤出于《伤寒论》“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”“若其人内有久寒，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”，多用于腹痛、头痛、关节痛而手足厥冷、脉细等为特征的疾病。
        内经有云“腰为肾之府”，肾中所寄元阳为人体一身阳气之根本，元阳虚衰，故见一派虚寒之象，又人身之气血的运行亦赖阳气功能的正常发挥，阳气不振则易致寒凝血瘀。故在两方合用的基础上酌加温补脾肾、活血化瘀之品。
       黄煌教授及包斐丰主任反复强调“方-病-人”思维模式是黄煌经方的灵魂，重视三者的有机统一。该病患者诊治则是在这一思维模式的指导下完成的，从而取得了较为满意的治疗效果。