辽宁村-吕冠华-防己黄芪汤合五苓散治疗颜面浮肿案

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防己黄芪汤合五苓散治疗颜面浮肿案

吕冠华

历某，女，67 岁

2024-09-08，初诊

现病史:颜面浮肿2月余，周身郁胀，时有心烦，饮食可，睡眠不安，夜尿频，大便调。

体征:舌淡暗，苔薄白，脉弦细。唇暗红，腹软，肥胖，两胁部无抵抗。下肢静脉曲张。

处方: 防己黄芪汤合五苓散

  防己15g，黄芪20g，白术20g，  炙甘草10g

  桂枝10g，茯苓30g，盐泽泻20g，猪苓20g

  炒苦杏仁10g

                         7付，日一剂

2024-09-15，二诊

现病史:颜面浮肿未减轻，周身郁胀，时有心烦，饮食可，睡眠一般，夜尿 1-2 次，大便调。

体征:舌淡暗，苔薄白，脉弦细。唇暗红，腹软，肥胖，两胁部无抵抗。下肢静脉曲张。

处方: 桂枝茯苓丸合五苓散

    桂枝15g，茯苓50g，赤芍20g，炒山桃仁15g

    牡丹皮15g，猪苓20g，白术20g，盐泽泻20g

    炒苦杏仁10g

                           10付，日一剂

2024-10-05，三诊

现病史：颜面浮肿减轻，周身郁胀缓解，时有心烦明显减轻，饮食可，睡眠转安，

小便不畅，夜尿1-2 次，大便调。

体征：舌淡暗，苔薄白，脉弦细。唇暗红，上眼睑水肿，颜面浮肿。腹软，肥胖，两胁部无抵抗。下肢静脉曲张。

处方：桂枝茯苓丸合五苓散

  桂枝15g，    茯苓30g， 赤芍20g，炒山桃仁15g
  猪苓20g，    牡丹皮15g，白术20g，盐泽泻30g
  炒苦杏仁10g，乌药20g

     10付，日一剂

按语：患者腹软，肥胖，两胁部无抵抗似有半夏人体质，但无半夏证，从病机的角度分析，患者颜面浮肿，伴周身郁胀，小便不利，为水液代谢障碍，当投之以利水消肿的方药，其体型肥胖，腹部松软，给予防己黄芪汤合五苓散，防己黄芪汤是利水消肿的代表方，以体型肥胖缺乏运动的中老年女性多见，五苓散亦为经典利水方，“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，患者时有心烦，睡眠不安，唇暗红，有一定热象，故以两方合之，黄芪配白术可健脾利水消肿，加防己利水作用更强，桂枝可助肾阳化气行水兼以缓解夜尿频多，加苦杏仁可宣通肺气，助肺通调水道。二诊时患者症状未见明显好转，《金匮要略》有“血不利则为水”之说，《血证论·阴阳气血水火论》云“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”，可见瘀血也是导致水肿的重要机制之一，结合患者舌脉（舌淡暗，苔薄白，脉弦细，唇暗红）和体征（伴下肢静脉曲张），考虑从瘀血下手，津血同源，瘀血日久可影响水液代谢，其心烦和睡眠不安多因瘀血所致心神不安，故将防己黄芪汤换成桂枝茯苓丸，桂枝茯苓丸是全科方，其作用点是“瘀血”，患者舌淡暗，唇暗红，下肢静脉曲张，符合桂枝茯苓丸证，合五苓散利水消肿，三诊诸症均减轻，自述小便不畅，茯苓减量，猪苓改为30g以清膀胱湿热通利小便，加乌药20g以温肾散寒，助阳化气。