山东一村--刘文军--大柴胡汤合保和丸治疗失眠

刘文军

大柴胡汤合保和丸治疗失眠

刘文军

Z女士，59岁，身高160cm,体重68kg,24年10月15日初诊
主诉：失眠2年。        
体貌：体型偏胖，面色黯黄无光，面容憔悴，皱纹较多（抬头纹、山根横纹），头发染黑，手指十个“小太阳”。
既往史：子宫切除20年（因子宫腺肌病），肺结节，甲状腺结节
现病史：平时睡眠质量不理想，新冠愈后睡眠质量更糟糕。入睡困难，“经常到凌晨2-3点才能睡一会”，白天昏沉，容易发脾气，和老公关系紧张，整天胡思乱想，容易胃胀，晨起口干，痰多，口气重，就诊时可闻及，容易脑鸣，眼屎多，大便干结2-3天一次，V形舌，脉弦滑有力。
腹证：胸骨角呈钝角，上腹部充实，按压有痛感。
处方：大柴胡汤合保和丸
柴胡30，黄芩15，姜半夏15，枳壳20，白芍15，制大黄6，姜厚朴15，六神曲15，焦山楂15，炒麦芽15，茯苓20，连翘20，炒莱菔子15，陈皮20.。10剂   5/2服法。
10月27日二诊：药后睡眠明显好转，“现在晚上11点可以入睡，一直睡到5点”，大便通畅一天一次，痰也减少，口气仍然明显，原方续服10剂，5/2服法。
按语：
    失眠的患者在临床上比较多见，特别是最近两年新冠疫情以后这种失眠的患者更多见。他们大多以睡眠障碍为主诉来看诊，或入睡难，或早醒，或多梦噩梦等，症状或单独存在或并存。但同时都伴随各种各样的不适感，这些不适感看似与睡眠障碍无关，其实恰恰是这些不适感才真正是我们要抓的辨证点，仅凭单纯的失眠是开不了处方的。本案患者腹证支持使用大柴胡汤，又有明显的“积热”，保和丸是治疗食积化热的方，所有选用大柴胡汤合保和丸。
    我在临床使用大柴胡汤合保和丸的经验源自黄煌经方工作室崔德强老师。大柴胡汤合保和丸治疗的失眠是一种“积热体质”的失眠。当然不仅仅是失眠，只要患者出现“积热”表现，其他的疾病也可以用。“积热”的常见表现可以看作“肝火旺”，具体表现：体型中等，中老年女性多见， 易伴有胆胃不适、 失眠多梦、头昏头晕、焦虑烦躁、 耳鸣、脑鸣，口干口苦口气重、 讲话快，有底气， 易咳嗽有痰，痰质偏粘、或黄或白，易可无痰，但咽痒不适、如有物堵塞感，舌苔腻，或白或黄，脉弦滑有力。
    有几个特异性体征可以看作是使用本方的抓手：焦虑貌，头发早白而染黑（头发黑的与年龄不符），手指十个小太阳（指甲上的月牙），川字纹、抬头纹、山根横纹（鼻根部横纹），反关脉，眼睛翼状胬肉。
     柴胡加龙骨牡蛎汤是一张治疗失眠常用的经方，可以改善睡眠质量，减轻疲劳感，提高意欲，消除惊恐不安感，散去心头的阴云。柴胡加龙骨牡蛎汤治疗的睡眠障碍主要以早醒和深睡眠减少为主要表现。病人醒后常思绪万千，或纠缠在悲哀情绪中无法再度入睡，早晨情绪低落，疲惫依然，并有心悸、惊恐感，或有抑郁倾向。患者表情淡漠和意欲低下是特征，他们多长脸、单眼皮眼裂长、疲倦貌、性格内向、自我评价差、叙述病情话语不多、语速慢。这种失眠是阳郁失眠。
    桂枝加龙骨牡蛎汤也是一张常用的失眠经方，主要用于体质瘦弱、容易出汗的、容易心慌、容易惊恐、或有性梦的失眠患者。体型上看患者偏瘦，皮肤白润，头发细松软容易脱落，腹部扁平没有弹性，耐力较差容易疲劳。
    黄连阿胶汤也可以治疗失眠。“心中烦，不得卧”，这是一种严重的睡眠障碍，常常无法入睡，甚至彻夜不眠，极度疲惫。同时又有明显的焦虑、烦躁情绪。他们没有虚弱表现，反而精神饱满亢奋，眼睛炯炯有神，身热舌质红绛，口唇干红或起皮，脉数有力，或有出血。
    酸枣仁汤更是治疗失眠的名方。“虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。这是一类虚弱体质的睡眠障碍，通俗讲就是血虚或气血不足，患者多见贫血貌，憔悴消瘦，口唇干或苍白，皮肤干燥皱纹多，指甲苍白，手掌干燥发黄，容易出汗，操劳辛苦的中老年女性。
    温胆汤也治疗失眠，这是一类容易惊恐的人群，温胆汤是半夏类方，这类人群一般体质较好，营养良好，圆脸大眼居多，他们容易呕哕，特别见不得污秽之物，自我要求一般比较高，追求完美，多疑多虑，多有焦虑或抑郁心境，发病与过度悲伤、过度惊恐、突发事件过多有关，多恶梦，缺乏安全感，有受惊吓史，常恐高、黑暗恐惧。
    临证时，我们不能只盯着患者的主诉，还要从患者整体表现去辨证分析，先看他是哪类体质（方人），再分析适合使用那一张处方，力争做到方证相应。