山东一村--刘文军--半夏泻心汤、黄芩汤治疗痛经案

刘文军

                               半夏泻心汤、黄芩汤治疗痛经案
                                               刘文军
L女，23岁，165cm，62kg，24年9月21日初诊。
主诉：痛经5年，加重1年。
体征：体型偏胖，皮肤白润，面部潮红，口唇暗红，眼睑充血，咽喉暗红。
病史：患者自高二时期由于学习压力过大导致行经腹痛，畏于服药而未曾调理，近一年来病情加重。“平时感冒吃三九感冒颗粒也难以下咽”。
现证：月经周期34、5天一次，行经7天，血色鲜红，偶有血块，每次月经前2天开始腹痛，痛至经期第3天，腹痛难以忍受，经期嗜睡，末次月经8月29日；入睡难“每晚要到凌晨1-2点才能睡”，经常反酸，进食稍有不慎即干呕、恶心，容易口腔溃疡，“几乎每月都会有1-2次口腔溃疡”；遇事容易紧张，大便2天一次偏干。
腹证：腹肌紧张
处方：四逆散合半夏泻心汤
姜半夏，黄芩，黄连，干姜，党参，炙甘草，红枣，柴胡，白芍，枳壳。10剂，一日一剂。
服药第4天反馈服用后头晕伴有微汗出，嘱其减少服药量，改为两天一剂。
11月2日二诊：反馈调整服药方法后头晕汗出不适感消除，间断服药至10月10日。10月3日行经，腹痛减轻，可以忍受，干呕、反酸等胃肠道不适感消除，只是在闻到刺激性异味的时候会恶心，口腔溃疡没有发作，睡眠好转，11点可以入睡。大便依然是2天一次，进食后轻微腹胀，面部潮红，唇红，
处方：黄芩汤
黄芩20，白芍20，生甘草 10，红枣20。7剂
11月14日三诊：11月7日行经（本次月经周期34天），经期腹痛大减，“我仅仅可以感觉到轻微的疼痛”，5天净，经期嗜睡减轻，口腔溃疡、反酸、干呕的症状未再出现；大便还是2天一次偏干。
处方：原方白芍30克，7剂。1/2服法。
按语：
患者体型偏胖，肤白润营养好，圆脸，容易呕恶，是半夏体质。证见反酸、口腔溃疡频发，咽红、唇红的黏膜充血的表现，符合半夏泻心汤证。腹痛、腹肌紧张，遇事容易紧张这是四逆散证。记得在南京跟诊的时候崔德强老师讲过，临床遇到半夏泻心汤证的患者有紧张情绪时，可以合用四逆散，将这两张方看成一张方或一味药来使用，有增强疗效作用。
患者初诊服药后出现了头晕汗出，原因我暂时说不清楚，或许是“瞑眩”现象。减量后症状消除，且继续服药诸症都有好转，说明并非辨证有误。联想他吃三九感冒颗粒都会吐，吃半夏泻心汤竟然不吐，足以证明方和证是对应了。
初诊有效到底是该守方还是该换方，主要还是要据证灵活调整。服药后已经没有半夏泻心汤证了必然要换方。二诊时换方黄芩汤我是有纠结的。黄芩汤可以治疗痛经，黄芩汤治疗的痛经是一种热型痛经，可见月经先期、量大，或漏下不止，月经血色多鲜红、质粘稠等，这些与患者的表现明显不符。但从适用人群特征方面来分析，患者唇红、咽红、口腔溃疡、黏膜充血的表现又可以认定其是黄芩汤证，从痛经延伸看，想必其子宫内膜也应该是充血状态，最终确定使用黄芩汤。
三诊因大便依然偏干，加量白芍，芍药甘草汤可以通大便。

崔德强

用黄芩汤治痛经是本案两点，作者从整体入手，抓住了患者唇红咽红、口腔溃疡等判定为热性体质，没有被月经后期干扰，这种灵活的辨证思路值得借鉴。
不过，本案初诊像大柴胡汤合泻心汤证：体胖、易反酸、恶心、呕吐、便秘等，像是大柴胡汤证，体胖肤白，面红便秘，口腔溃疡等像是泻心汤证。
通过本案可以推理出一个假想：大柴胡汤合泻心汤人的痛经，可以考虑用黄芩汤。
大柴胡汤合泻心汤可以看做一张方，其人体胖肤白，面红易汗，易口腔溃疡，易反酸呕恶，易烦躁失眠，易胃胀便秘等。