海南村-王晓云-经方合方治疗心绞痛案

杨慧锋

桂枝汤生脉饮合瓜蒌薤白半夏汤加丹参、川芎治疗心绞痛案

王晓云

  章XX，男，79岁，2017年2月25日初诊。患者于3年前出现胸闷、胸痛、气短等，在当地医院诊断冠心病，予扩冠、抗凝、降脂等治疗可减缓，近1月来疼痛加重，发作频次增多，入住海医附二院经冠脉造影提示：左冠脉回旋支中断闭塞、右冠状动脉远段狭窄80%，建议冠状动脉管支架植入术治疗。患者因年龄，经济等原因未做，出院一周后频发心绞痛,入住当地卫生院，心电图提示:心肌梗死，在降脂、扩冠治疗基础上，予5%gs100ml+硝酸甘油10mg静脉双通滴注治疗，胸闷胸痛有减轻，但随后患者出现大汗淋漓、面色苍白、意识模糊、心慌、头晕，血压：80/50mmhg，嘱主管医生立即停用硝酸甘油，并予100ml生脉注射液静滴，四十分钟后血压回升：100/60mmhg，意识转清，时症见：胸隐痛、胸闷，心慌、头晕、乏力、不欲食、口干不欲饮、舌淡润暗红、苔白、形瘦、面唇暗红、脉细涩。

治疗：桂枝汤生脉饮合瓜蒌薤白半夏汤+丹参、川芎

处方：桂枝15g 赤芍15g 生姜6g 甘草10g 大枣10g 党参30g  麦冬15g五味子10g 瓜蒌15g 姜半夏15g  薤白10g丹参20g川芎15g 。7剂，日一剂、复煎、分两次温服，嘱患者卧床休息，维持西医原治疗。

二诊：2017年3月4日，患者服至第4剂药头晕、胸痛、心悸明显改善，7剂胸痛、头晕基本消失，食欲大增，已能下床运动自理，舌淡红润、苔白、脉细。原方+砂仁6g  7剂。

三诊：2017年3月11日，患者精神状况良好、饮食睡眠、二便正常、无胸闷胸痛，心电图提示严重心肌缺血、心梗？但患者并无不适，能正常生活，予原方5剂，以后仍每周按上方微调加减服用3-4剂药，共服6周停药。患病在以后1年多时间中，除两次感觉胸部微隐痛，予原方各3剂药治疗，药后胸痛消失，后又恢复了原来骑摩托车外出的习惯。

按：本案临床思路，患者形瘦虚弱、怕凉乏力、心慌心悸、舌淡暗脉细、符合桂枝汤方证，故投于桂枝汤（白芍改成赤芍），胸闷、胸痛、面舌暗、脉涩为胸痹瘀阻，故投于瓜蒌薤白半夏汤。患者在血压下降休克前期，脉微弱数，体廋、符合《张仲景50味药证》中人参药证，《黄煌经方使用手册》生脉散用病症：（1）各种休克，如急性心肌梗死、中毒性休克、心源性休克、失血性休克等。（2）以胸闷、气短、自汗为表现的疾病，如冠心病、心机炎、肺心病、高龄老人食欲不振。故合用生脉散，患者在休克前期予生脉注射液静滴恢复了患者血压，防止休克进一步发展，也足于说明生脉散在本案治疗中的重要性和合理性，加丹参、川芎活血通瘀，助瓜蒌薤白半夏汤治胸痹。