關于《傷寒》的病因病機問題 萬友生 《傷寒論》...

陌上彳亍

      關于《傷寒》的病因病機問題
      萬友生

  《傷寒論》雖以“傷寒”二字名其書，但其中不僅論及傷寒，而且論及中風、溫病、風溫、風濕、痙、濕、暍病等，可見它是包括六淫疾病在內的。
  一般認爲，六氣爲正，人賴以生，六淫爲邪，人感則病。但六氣(淫)有內外之別，必須明確。如《素問•五運行大論》：“寒暑燥濕風火，在人合之奈何？”《素問•六微旨大論》：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰；陽明之上，燥氣治之，中見太陰；太陽之上，寒氣治之，中見少陰；厥陰之上，風氣治之，中見少陽；少陰之上，熱氣治之，中見太陽；太陰之上，濕氣治之，中見陽明。”《素問•陰陽應象大論》：“天有四時五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風，人有五藏化五氣，以生喜怒悲憂恐。”並具體地指出其“外內之應”，如：“在天爲風， 在地爲木，在體爲筋，在藏爲肝，....天爲熱，在地爲火，在體爲脈，在藏爲心，....天爲濕，在地爲土，在體爲肉，在藏爲牌，.....天爲燥，在地爲金，在體爲皮毛，在藏爲肺，....天爲寒，在地爲水，在體爲骨，在藏爲腎”等等。可見不僅天地之間有六氣(淫)存在，而且人體六經五藏之間也有六氣(淫)存在。又從上述五藏配合五氣來看，六氣(淫)的風、寒、熱(暑)、濕、燥、火，還可歸納爲風、熱(暑、火)、濕、燥、寒五氣，並從而形成一個“外內之應”的體系。還須指出，六淫學說不僅具有病因意義，而且具有病機意義，必須綜合起來看，才能全面地理解它。就六淫病因意義而言，如外感風寒邪氣所致的風寒感冒和外感風濕邪氣所致的風濕痹證等是其例；就六淫病機意義而言，如“諸風掉眩，皆屬于肝”和“諸寒收引，皆屬于腎”以及“諸濕腫滿，皆屬于脾”等是其例。一般來說，外六淫是外感病的病因，內六淫是內傷病的病因。但由于六氣(淫)的內外相應，外感容易造成內傷，內傷容易招致外感，因而二者是既有區別又有聯系的，而這也就是張仲景著《傷寒雜病論》，既在外感傷寒中論雜病，又在內傷雜病中論傷寒的理由所在。因此，在討論傷寒的病因病機時，必須把外六淫和內六淫密切地結合起來，全面而深入地去認識它。如果單從外感六淫來討論傷寒的病因病機，那就勢必要陷入片面性和表面性的境地。

  一、外六淫與疫疠
  外六淫即天地間的風、寒、暑、燥、濕、火，疫疠即天地間的“毒氣”。其實二者是既有區別又有聯系的。如從《素問》所謂“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的土、水、金、木、火五疫(疠)“毒氣” ，並結合到“天有五行禦五位，以生寒暑燥濕風”來看，就可看出五疫(疠)“毒氣” 是和寒暑燥濕風五氣分不開的。
也正因此，前人在論述外。 六淫爲病時常常包括疫疠在內。如張仲景在(傷寒雜病論》自序中指出：“余宗族素多，向余二百，建安紀元以來，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七。”如果不是疫疠爲病，其死亡率是不可能這樣高的。故王叔和在《傷寒例》中說到：“一歲之中， 長幼之病多相似者，此則時行之氣也。”“天氣暴寒者，皆爲時行寒疫也。”又如吳鞠通在《溫病條辨》上焦篇首先提出的九種溫病中，就包括溫疫在內。可見外六淫爲病都是包括疫疠在內而言的。同樣，在論述疫疠爲病時，又常常包括外六淫在內。如吳又可《溫疫論》所論之疫，雖然他說溫疫“非風非寒非暑非濕”，但從其所創立的達原飲證治來看，顯屬濕熱之疫；余師愚《疫病篇》所論之疫，從其所創立的清瘟敗毒飲證治來看，顯屬暑燥之疫，可見他們所說的疫疠都是包括外六淫在內而言的。至于所謂外六淫致病不傳染，疫疠致病必傳染之說，從吳又可《溫疫論•雜氣論》來看，其中屬于傳染病者固多，屬于非傳染病者亦不少，可見並不盡然。

  二、內六淫與體質
  內六淫即人體藏腑陰陽失調所産生的風、寒、濕、熱、燥、火。如肝虛則生內風，脾虛則生內濕，藏腑陰盛或陽虛則生內寒，藏腑陽盛或陰虛則生內熱(內燥、內火) )等。體質即《靈樞》所謂“陰陽二十五人”和後世所謂“陰藏”寒體和“陽藏”熱體等。雖然內六淫多形成于後天，體質多形成于先天(並可在後天條件下改變)，但二者常互爲影響而密切難分。因此，體質的致病因素，也可概括于內六淫中。即：藏腑陽盛或陰虛的則生內熱(包括風、熱、燥、火)，而現或實或虛的熱證；藏腑陰盛或陽虛的則生內寒(包括寒、濕)，而現或實或虛的寒證；若此一藏腑陽盛或陰虛生熱，而彼一藏腑陰盛或陽虛生寒，則現或實或虛的寒熱錯雜證。由于內六淫與體質因素所致的內傷病往往或多或少或重或輕地存在于人體，因而常給外六淫與疫疠所致的外感病造成複雜的局面。這就是《傷寒論》雖以論述外感病爲主，但其中又存在不少的內傷病的原因所在。也就是後人所謂《傷寒論》的理法方藥，不僅適用于外感病，而且適用于內傷病的理由所在。必須指出，六淫雖有內外之分，但其病理特性(如風性動搖，熱性豐隆，濕性濡緩，燥性乾澀，寒性收引等)則一。因此，內外六淫所致的疾病，都是按照寒熱虛實辨證和溫清補瀉論治。雖然它們的選方擇藥各有不同之處，但在很大程度上是可以相通的。

  三、伏邪
  無論外六淫疫疠因素或內六淫體質因素，當其潛伏在人體內而尚未達到發病程度時，均可稱之爲伏邪(或伏氣)。因此，伏邪有內外因之分。即：
外因伏邪：指外六淫疫疠因素潛伏于人體內者而言。如劉吉人《伏邪新書》說：“感六淫而即發病者，輕者謂之傷，重者謂之中，感六淫而不即發病，過後方發者，總謂之曰伏邪。已發而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪；有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，後仍複發者，亦謂之曰伏邪；有已發治愈，而未能盡除病根，遺邪內伏，後又複發，亦謂之曰伏邪。夫伏邪有伏燥，有伏風，有伏濕，有伏暑，有伏熱”，今天看來，屬于自然界氣候變化的外六淫雖不可能侵入人體內成爲伏邪，但屬于病原生物的疫疠之邪則是可以潛伏人體內成爲伏邪的。而中醫所謂具有木(風)、火(熱)、土(濕)、金(燥)、水(寒)特性的五疫(疠)之邪則是和外六淫密切相關的。
內因伏邪：指內六淫體質因素潛伏于人體內者而言。如陳修園說：“人之形有厚薄， 氣有盛衰，藏有寒熱，所受之邪，每從其人之藏氣而爲寒化熱化。今試譬之以酒，.... 陽藏之人過飲之，不覺其寒，但覺其熱，熱性迅發，則吐血面瘡諸熱證作矣；陰藏之人過飲之，不覺其熱，但覺其寒，寒性凝，則停飲腹脹泄瀉諸寒證作矣。”由此可見，人體之所以受邪相同而現證不同，就是因爲人體潛伏有內六淫體質因素的緣故。而這也就足以表明內六淫體質因素在外六淫疫疠因素所致的外感病中是占有重要地位的。
  前人較多地在溫病中談伏邪，而在傷寒中談伏邪的較少。其實伏邪是客觀存在而不容否認的。它不僅存在于溫病中，也存在于傷寒中，故王叔和在《傷寒例》中說到：“中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變爲溫病，至夏變爲暑病。”“伏寒變爲溫病”。並在《平脈法》中更明確地指出：“伏氣之病，以意候之，今月之內，欲有伏氣，假令舊有伏氣，當須脈之，若脈微弱者，當喉中痛似傷，非喉痹也，病人云，實咽中痛，雖爾，今複欲下利。”因此，我們決不可由于前人談外因伏邪的多，談內因伏邪的少，談溫病伏邪的多，談傷寒伏邪的少，而有所偏廢。

  四、從內外因結合看傷寒的發生和發展傷寒疾病的發生和發展，都是外因作用于內因，引起邪正相爭，導致陰陽失調的結果。先從傷寒疾病的發生來看例如：
(1)同一傷寒發病，爲什麽有的病“發于陽”而現“發熱惡寒”，有的病“發于陰”而現“無熱惡寒”？這顯然是由相同的外因作用于不同的內因所致。即：病人內因陽盛(如陽藏之人)，傷寒外邪入侵，體內正陽奮起抗邪的，則必“發熱惡寒”(寒邪外束故惡寒，正陽亢進故發熱) ；病人內因陰盛(如陰藏之人)，傷寒外邪入侵，體內正陽無力奮起抗邪的，則必“無熱惡寒”( 寒邪外束故惡寒，正陽衰退故無熱)。
(2)同一風寒侵犯太陽發病，爲什麽有的呈現發熱惡風寒、汗出、脈浮緩弱的表寒虛證，有的則呈現發熱惡風寒、無汗、脈浮緊的表寒實證？這也顯然是由于外因相同而內因不同所致。即：病人素體衛氣較強，偶感風寒，邪氣犯表，衛陽被遏，營陰不暢的，則現太陽表寒實證，宜用麻黃湯泄衛暢營以祛風寒；病人素體衛氣較弱，易感風寒，邪氣在表，衛陽不固，營陰失守的，則現太陽表寒虛證，宜用桂枝湯扶衛斂營以祛風寒。
(3)同一太陽傷寒發病，爲什麽有的但見如上所述的表寒虛實證，而有的則現表裏寒熱虛實相兼證？這顯然是由不同的內在因素來決定的。如：“太陽中風， 脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”。就是因爲新感風寒在表引動在裏(胃或肺)的伏熱所致，“傷寒心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，....小青龍湯主之。”就是因爲新感風寒在表引動在裏(肺)的伏飲所致；“病發熱頭痛，脈反沈，若不差，身體疼痛，當救其裏，宜四逆湯，”就是因爲其人素體少陰陽虛伏寒，當太陽新寒在表時，少陰伏寒即內應，故雖現有發熱頭身疼痛的太陽表寒證，但其脈則應浮不浮，反而出現脈沈的少陰裏寒證，由于表證脈沈，多日不差，裏虛已甚，故當急用四逆湯以救其裏，這還應與“少陰病，始得之，反發熱，脈沈者，麻黃細辛附子湯主之”和“少陰病，脈沈者，急溫之，宜四逆湯”合參。
再從傷寒疾病的發展來看例如:
(1)同一太陽病，爲什麽有的傳經，而有的則不傳經？這顯然是由有無伏邪來決定的。即其人患太陽病，表雖病而裏則和，並無伏邪內蘊的，必不致由表入裏而傳入它經。如其人患太陽病，表既病而裏又不和，並有伏邪內蘊的，則必致由表入裏而傳入它經。這就是爲什麽“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，爲不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，爲傳也”的理由所在。
(2)同一太陽病傳經，爲什麽有的傳入陽明或少陽，而有的則傳入太陰或少陰或厥陰？這也顯然是由不同的內在因素來決定的。如“問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明，不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。”本條太陽病之所以轉屬陽明，並不能完全責之于藥誤，而是因爲陽明裏有伏熱所致。從其病在太陽之表而雜投以汗下利小便等藥來看，可見其病起即現有表裏相兼之證，也正因此，醫者才有可能或見其表寒而發汗，或見其裏熱而通利二便，但由此而致耗傷了津液，促進了燥化，只是問題的一個方面，更重要的另一個方面，則是陽明裏有伏熱，即當新邪在太陽時，便有陽明伏邪內應，其病由太陽傳陽明，已成必然趨勢，只是由于治不得法而加速或加劇其進程罷了。如其陽明並無伏邪，則其太陽病是不可能傳入陽明的。又如“本太陽病不解，轉入少陽者，脅下鞭滿，乾嘔不能食，往來寒熱。”其太陽病之所以未經誤治而自然轉入少陽，由太陽表寒證傳變爲少陽半表半裏寒熱錯雜證，更顯然是因太陽新感引動少陽伏邪所致。如其少陽並無伏邪，則其太陽病也是無由傳變爲少陽病的。又如“太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞鞭，表裏不解者，桂枝人參湯主之。”本條太陽病之所以陷入太陰而現下利不止心下痞鞭的裏寒虛證，乍看似可完全責之于藥誤，但如細加研酌，則不難想見其太陽病外證未除時，必有似乎可下之內證(如腹滿)存在，才有可能造成誤下，否則醫者是決不會平白無故地議下的。正因病起即屬太陽與太陰同病，由于醫者辨證不細，誤認太陰內證爲陽明內證而誤下之，以致生此劇變。這就不僅要看到它的藥誤方面，而且要看到它的內因方面。本條還應與“太陰之爲病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結鞭”合看，並從中認識太陰病腹滿誤下是可以發展成爲心下痞鞭的。又如“太陽病，發汗不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。”其太陽病發汗之所以會出現悸眩瞤振等少陰亡陽重證，如其素體沒有少陰陽虛的內因存在，光是太陽表病誤汗，一般是不會引起如此劇變的。這可與下文所述誤服大青龍湯引起“厥逆筋惕肉瞤”的變證合參，都應把藥誤和內因結合起來看，始稱全面。又如“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，爲溫病。若發汗已，身灼熱者，名風溫。風溫爲病，脈陰陽俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、語言難出；若被下者，小便不利、直視失溲；若被火者，微發黃色，劇則如驚痫，時瘈疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。”這是《傷寒論》論述溫病的唯一明文。本條言簡意赅，基本上提示了由表入裏，亦即後世所謂衛氣營血的發展過程。如所謂“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，爲溫病”和“風溫爲病，脈陰陽俱浮，自汗出”即指病在衛分的表熱證而言；所謂“若發汗已，身灼熱者”，即指病入氣分，和“多眠睡”，“語言難出”，“直視”，“時瘈疭” ，即指病入營血分的熱閉心包，甚至引動肝風的裏熱證而言。從六經辨證來看，本條太陽病由表入裏，主要是傳人手厥陰心包和足厥陰肝。其所以會由太陽傳入厥陰，主要是厥陰伏熱內發所致，並不能完全責之于藥誤。如果純屬太陽風溫在表(如“流感”表熱證) ，並無厥陰伏熱在裏，即使有所誤治，也不一定會引起如此劇變。其所以會引起如此劇變，必因厥陰裏有伏熱，爲太陽風溫所引動，本已勢在必發(如“流腦”、“乙腦” 之由前驅期到臨床明顯期)，加之一再誤治，這就無怪乎要加速並加劇其發展進程，並危及病人的生命了。
(3)同一太陽病誤治，爲什麽有的誤治法同而變證不同，有的誤治法不同而變證相同？這也顯然是由內在因素來決定的。先就太陽病誤治法同而變證不同者來說，如“發汗後惡寒者，虛故也；不惡寒但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯"是其例，所謂太陽病“發汗後惡寒者，虛故也”，就是因爲其人素體少陰陽虛伏寒，當新寒在太陽之表時，便有少陰伏寒內應，此時如果辨證不細，只見太陽的表寒，而不見少陰的裏寒，只知發表，而不知溫裏，則必由發熱惡寒的太陽病轉變爲但寒不熱的少陰病，所謂太陽病“發汗後..不惡寒但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯”，就是因爲當新寒在太陽之表時，便有陽明伏熱在內，此時如果辨明不細，只見太陽的表寒，而不見陽明的裏熱，只知發表，而不知清裏，則必由發熱惡寒的太陽病轉變爲但熱不寒的陽明病。有人認爲，前者是因爲太陽病表寒虛證誤用麻黃湯發汗，犯了“虛虛” 之戒，即一般所謂太陽病虛則多傳少陰之意。後者是因太陽病表寒實證誤用桂枝湯發汗，犯了“實實”之戒，即一般所謂太陽病實則多傳陽明之意。這種完全責之于藥誤的見解，是值得商榷的。雖然應當承認，臨床上由于藥誤造成的疾病傳變並非少見，但也不可否認，有些疾病的傳變則非藥誤造成，而是按照疾病自身規律向前發展的必然結果。就上述例證而言，太陽病表寒虛證誤用麻黃湯發汗，自必使其衛素虛者益虛，且有可能由太陽衛虛發展成爲少陰陽虛。如“太陽病發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急、難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”和“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”以及“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此爲逆也”等是其例。但如其太陽表病裏和，少陰陽氣不虛的，即使誤用麻黃湯發汗，一般只會加重其表虛病情，並不一定會引起上述“厥逆筋惕肉瞤”等少陰亡陽變證；其所以會引起如上變證，大都是因太陽表病而少陰裏虛(從其所謂“若脈微弱”來看，脈弱雖可屬之于太陽表虛，但脈微則應屬之于少陰裏虛)之故。又太陽病表寒實證誤用桂枝湯發汗，如其太陽表病裏和，陽明裏無伏熱的，一般只會加重其表實病情，也不一定會傳變成爲陽明病裏熱實證，其所以會成爲陽明病裏熱實證，必因陽明裏有伏熱內應。如果沒有這個前提，是不可能有此傳變的。由此可見，上述太陽病誤汗後所發生的不同變證，是由不同的內在因素來決定的。
再就太陽病誤治法不同而變證相同者來說，如太陽病“發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”和“下後，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”是其例。汗和下是兩種截然不同的治法，誤施之于太陽病，按理說應該引起不同的變證，其所以會發生上述相同的變證，是因肺有伏熱所致。即當太陽新感風寒時，便有肺中伏熱內應，本已勢在必發，此時醫者或但見其表寒而發汗，或但見其裏熱而攻下，都不得法，故其病不爲解，仍然按其自身規律向前發展，以致出現身熱汗出而喘的麻杏甘石湯證。這在臨床上所碰到的表(太陽、衛分)寒裏(肺、氣分)熱證(如急性肺炎)中是不乏其例的。本證是因肺中伏熱爲太陽新寒引發所致。病在上焦肺衛氣分，即衛分表寒輕而氣分裏熱重之候，故其方以清透氣分裏熱爲主。
由此可見，上述太陽病誤汗或下後所發生的同一變證，是由相同的內在因素來決定的。

三余堂主人

学习了

dayeer

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