加味归芪建中汤治疗风湿性关节炎效佳

土郎中

归芪建中汤是华冈青洲先生所创，在已经出版的一些书籍中认为该方主要用于各种化脓性创伤与肌肤溃疡之类的疾病，其表现为：疮疡溃破之后，持续流出稀薄脓液，始终没有新生肉芽。这次，我们应用本方加味治疗了4例风湿性关节炎患者，均取得了满意疗效，现报道如下。
病例1. 男，78岁
主诉：多关节疼痛
既往病史：无特别之处
家族史：无特别之处
现病史：14年前，出现风湿性关节炎，经过西医内科治疗，病情得以缓解。12年前，发现十二指肠乳头癌，随即做了手术。随后，关节疼痛再次出现。9年前，出现十二指肠乳头癌肝转移，随即做了肝脏S5段与S6段部分切除术。术后，膝关节与足关节疼痛进一步加重，因此用上了轮椅。
自觉症状：多关节疼痛，全身倦怠感，无精打采，易惊恐，因疼痛而致睡眠不佳，早晨关节有晨僵现象，大便干结。
他觉症状：身高172厘米，体重62公斤，血压136/80.两手关节、两膝关节、两足关节肿胀并有热感，皮肤干燥枯槁与脱发。
脉诊：稍浮紧。舌诊：舌质淡红，胖大，有裂纹，有少量白苔。腹诊：腹力软弱，上腹部腹直肌挛急，脐上悸动，小腹不仁，结肠脾曲部位有鼓音。
临床经过：根据以上表现，诊断为虚劳病，故用了加味黄芪建中汤。患者血虚表现明显，夜间即使睡着了，大约一个小时左右便会疼醒。于是，从服药的第八天起，改为归芪建中汤加龙骨牡蛎。患者服药后，各种症状迅速改善，在换方后的第三周就出院了。变方后第六周，步行困难与疼痛引起的失眠完全消失。后来，残留的少许关节疼痛也渐渐消失了。为了巩固治疗效果，患者断断续续地服用了5年的时间。后来，不但关节疼痛完全消失，而且十二指肠乳头癌也没有再复发。如今，患者同往常一样，能够从事各种农田劳作。
病例2. 女，60岁
主诉：多关节疼痛
既往史：无特别之处
家族史：无特别之处
现病史：患者1987年患风湿性关节炎，两手关节与两足关节肿胀、疼痛。2000年11月，来我科就诊，随即开始了汉方治疗。当时用了薏苡仁汤，患者服药后，各种症状暂时得以缓解。然而，从2001年7月开始，以上症状再次有加重的倾向，于是改为桂枝二越婢一汤与补中益气汤。同年12月，又加用了柳氮磺吡啶片每日500毫克，但症状仍没有改善。这次，病情还累及了两膝关节，并且两手与两足关节肿胀疼痛疼得更加严重，行走变得困难。于是，再次进行了辩证。
自觉症状：多关节疼痛，下肢沉重、抽筋，早晨有晨僵现象，咳嗽咳痰，容易疲劳，全身倦怠，易惊恐，不能熟睡，易汗出，口粘，便秘等。
他觉症状：身高154厘米，体重54公斤，脉搏72次/分钟，体温36.4度，血压116/68,两手关节、膝关节与足关节肿胀并有热感，两下肢皮肤粗糙干燥，有毛细血管扩张现象。脉诊：稍浮弦紧，按之无力。舌诊：舌质稍淡白、胖大，有齿痕，薄白苔。腹诊：腹肌力量中等，轻度腹直肌痉挛，肚脐两旁压痛，肚脐上有悸动感，横结肠部位叩诊呈鼓音。
治疗经过：以皮肤粗糙干燥，倦怠感，易惊恐与失眠为目标，从2002年2月起，给患者用了归芪建中汤加龙牡后，症状显著改善，走路恢复正常。CRP为3.0mg/dl，仍旧维持在高位。到了3月份，类风湿因子从阳性变为阴性，同年4月份，停服柳氮磺吡啶片，此后病情稳定。到了2003年2月，CRP下降为1.9mg/dl，血沉也从此前的95mm/hr，下降至48mm/hr，病情控制良好，至2004年停服药物。
病例3.  女，56岁
主诉：多关节疼痛
既往病史：因胆石症接受了胆囊摘除术
家族史：无特别之处
现病史：2000年因为左手关节疼痛，在附近医院被诊断为风湿性关节炎而给予柳氮磺吡啶治疗，每日服用500mg。后来，患者又出现轻度左侧股关节疼痛，希望汉方治疗，于2005年10月来本科就诊。给患者用了大防风汤后，左侧股关节疼痛稳定下来。然而，从2007年4月开始，两手指掌关节，两手腕关节，两膝关节，两足关节均出现疼痛，左侧股关节疼痛加剧，CRP2.3mg/dl, MMP-3升至 412ng/ml。由于病症没有改善，同年8月后，开始皮下注射依那西普每周2次，每次25mg。两个月后 CRP下降至1.0mg/dl，依那西普改为每周一次注射，然而患者自觉症状没有改善，同年11月再次复诊。
自觉症状：多关节疼痛，全身倦怠感，易疲劳，整日昏昏欲睡，失眠，心情抑郁，焦虑，易惊恐，手足冷，晨僵，小腿痉挛，头重感，眼睛疲劳，腹满，二便无异。
他觉表现：身高155厘米，体重48公斤，脉搏84/分钟，体温36.9度，血压140/80.两掌指关节、两手腕关节、两膝关节以及两足关节肿胀并且有热感，皮肤干燥。脉稍浮紧并稍涩。
舌质正常，湿润，薄白苔。腹肌力量中等，两侧腹直肌紧张，心下与肚脐上下有悸动感，两侧脐旁与脐下压痛，少腹不仁。属于风湿性关节病三期，功能障碍二级。
临床经过：根据患者皮肤干燥、倦怠感、失眠、易惊恐以及腹部悸动明显等表现，给患者用了归芪建中汤加附子与龙牡。患者服药一周后，晨僵现象消失，三周后，血液化验发现CRP降至0.3mg/dl. 服药四周后，仅剩下足关节疼痛。后来，足关节疼痛也消失，只是偶尔会出现右膝关节疼痛。2008年3月，已经可以爬山了。患者继续服药，直至2009年2月，一切经过良好。
病例4. 男，62岁
主诉：多发性关节疼痛
既往病史：无特别之处
家族史：无特别之处
现病史：1963年患风湿性关节痛，随即进行治疗。到了1970年，病情完全缓解。从2003年开始，关节出现晨僵，两手、两足与两肩关节疼痛复发。在附近医院被诊断为风湿性关节炎复发，又开始了西药治疗，但病情一直没有缓解，故希望汉方治疗。从2005年10月开始，在应用西药的基础上，加用了桂枝加苓术附汤，到了12月份，CRP从此前的5mg/dl，降至0.7mg/dl。2006年3月，又降至0.3mg/dl，RF从此前的90U/ml降至17U/ml，只有左肩还稍感疼痛，病情经过良好。2008年4月，右手第三指远端指间关节与近端指间关节、两肩关节、两足关节再次出现疼痛，夜间常常疼醒，血液检查CRP上升为3.0mg/dl。复发后，症状迟迟没有改善，同年8月复诊时考虑重新辩证。
自觉症状：多发性关节疼痛，全身倦怠感，易疲劳，注意力不集中，手足冷，关节晨僵，眩晕，视觉疲劳，大便稀，盗汗，起夜2至3次。
他觉表现：身高153厘米，体重52公斤，脉搏68次/分钟，体温36.3度，血压100/60，右手第三指关节与两足关节肿胀并有热感，两肩关节热感以及下肢皮肤干燥。
脉候：脉稍浮紧而涩。舌候：舌质正常，舌苔黄白，干湿中等，腹候：腹力中等，两侧腹直肌紧张，脐周悸动，小腹不仁。经评估判为：关节风湿病四期，功能障碍二级。
治疗经过：根据患者皮肤干燥，全身倦怠感，睡眠不佳以及明显腹部动悸之表现，给患者用了归芪建中汤加龙牡与附子。服药一周后，患者已经能够熟睡，夜间不起夜。四周后复诊时，疼痛已经减轻大半，十二周后，只剩下轻度肩关节疼痛，血液检查CRP降为0.5mg/dl, 此后继续服药，到2009年2月为止，经过良好。
讨论：归芪建中汤为华冈青洲所创，《勿误药室方函口诀》记载：“此方为青州所创，适用于疮疡与虚劳自汗、盗汗之类的疾病。”据此记载，已经有很多临床报道用本方治疗褥疮、糖尿病足之类的皮肤疾患以及肠道炎症等均获良效。
《汉方诊疗医典》关于归芪建中汤有如下记载：“此方由小建中汤加当归与黄芪而成，其治疗目标是：全身疲乏无力，精力不足以及表里气血均为虚损状态的病症。”本文所讨论的病例，都是常年遭受病痛折磨而处于“全身疲劳，精力虚乏与表里气血均陷于虚耗状态”，所以给予本方治疗而获效。
本文研究的病例，都有不眠、不安与焦躁感等精神症状，他觉症状也都有明显的腹部悸动感，因此，在原方中加了具有镇静安神作用的龙骨与牡蛎。患者服药后，失眠与伴随失眠而出现的夜尿多、不安与焦躁感均得以迅速消失。
土郎中译自《漢方臨床》杂志

似水年华

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