“柴连汤”联合玻璃酸钠+激素关节腔注射治疗膝关节痛风...

叶国强

2022-12-26初诊

G先生，49岁。主诉：双膝疼痛、无力8天来诊。15天前，新冠病毒感染，冷烧过后未遗留口干、咳嗽，但偶有流鼻涕。8天前，出现双膝疼痛、无力，仍能行走。痛风病史15年（2007年首次发作），早期发作多为双足第一跖趾关节，近几年开始膝关节疼痛发作，最高尿酸600多，去年双膝痛风发作，在南方医科大学珠江医院曾打了玻璃酸钠和封闭针，效果好。本次双膝疼痛，自认为是痛风，吃了治疗痛风解热镇痛药及非布司他片，但效果不佳，来诊，要求打玻璃酸钠。平时怕热，无口干口苦，饮食大小便无异常。查体：162cm/72kg，肤色微黄，腹部膨隆，腹肌稍紧，无压痛，双膝疼痛、轻度肿胀、发热、活动受限，特别是下蹲受限，左膝肿痛明显。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。双膝关节拍片，未见异常。开了血常规、风湿六项单（因特殊情况，当日未抽血，改为12月29号检查）。

中医诊断：痹症，湿热蕴结

西医诊断：痛风性关节炎急性发作；时行感冒（新冠感染）

处理：中西医结合治疗

①依托考昔片60mg QD 7天

②秋水仙碱片0.5mg QD 7天

③非布司他片40mg QD 7天

④“柴连汤”

柴胡20g 黄芩10g 半夏15g 白芍20g 赤芍20g 干姜5g 大黄10g 大枣20g 枳壳20g 枳实15g 黄连10g 黄柏15g 栀子15g 陈皮10g

×7剂

用法：煎服，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次，饭后温服

⑤双膝关节抽积液：左膝抽出30ml淡黄色积液，右膝未抽出

⑥双膝关节腔同时注射等剂量：玻璃酸钠2ml+利多卡因0.1+倍他米松注射液0.5ml（1ml/支，一般仅首次注射应用）

2023-1-3第一次复诊

新冠感染后流鼻涕症状已无，双下肢无力症状消退，但仍稍感疼痛，左膝可能因上周抽出积液，故感觉基本不痛，而右膝疼痛较左膝明显，并有轻微的肿胀（上周未抽出积液），大便溏薄顺畅。舌淡红，苔黄腻（较初诊已经明显好转），脉弦。12月29日抽血检验结果：白细胞9.84↑，红细胞5.54，血红蛋白165，血小板398↑中性粒细胞数6.61↑，淋巴细胞数2.62，尿素6.9，肌酐86，尿酸363（可能因一直在吃非布司他降尿酸，未显示尿酸增高），C—反应蛋白(CRP)9.1↑，类风湿因子(RF）9.8，抗链球菌溶血素O（ASO）37，血沉9，抗环瓜氨酸抗体（CCP）8。

处理：

①依托考昔片60mg QD 7天

②秋水仙碱片0.5mg QD 7天

③非布司他片40mg QD 7天（家中有，未开）

④“柴连汤”

柴胡20g 黄芩10g 半夏15g 白芍20g 赤芍20g 干姜5g 大黄10g 大枣20g 枳壳20g 枳实15g 黄连10g 黄柏15g 栀子15g 陈皮10g

×5剂

用法：煎服，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次，饭后温服

⑤双膝关节腔同时注射等剂量：玻璃酸钠2ml+利多卡因0.1（停用倍他米松）

2023-2-13电话复诊

上次复诊打完针，吃过药后，自觉双膝疼痛肿胀已完全消退，故暂时未来诊，因比较忙，说等几天再来复诊，争取把玻璃酸钠打够一个量程。嘱其注意饮食、定时测尿酸，并调理体质。

按：

患者肥胖，怕热，易生疮疡，食欲好，已有痛风病史15年，已从早期的双足痛风发作，到后来的膝关节痛风发作，尿酸最高600多。本次双膝疼痛虽8天，仍呈现出关节红肿热痛的特征，考虑与15天前的新冠病毒感染有关，笔者在之前的新冠感染帖子中已经阐述过，新冠感染后，无论寒、热、虚、实中的哪类体质，新冠疫毒之湿邪在体内的从化趋势，都是湿郁化热。若本为痰湿、湿热体质，或气郁、血瘀体质，则更易化热，笔者之前阐述的“柴连汤”方体质，即偏于肥胖、怕热、易生疮疡的体质，为热性体质，新冠感染后更易化热，易于引发旧患发作，因旧患处储藏有尿酸盐痰湿毒邪，易被新冠疫毒化热而诱发，本案属于“柴连汤”方证，故适于应用“柴连汤”，舌苔腻厚黄，提示湿重，加陈皮燥湿化痰。

从西医的角度治疗，痛风性关节炎的急性发作期，适宜用玻璃酸钠关节腔注射么？

急性痛风性关节炎是由于嘌呤代谢紊乱导致其产物“尿酸盐”的生成与排泄失衡，尿酸盐在关节及关节周围组织沉积而引起关节红肿热痛的急性炎症反应[1]。高尿酸血症被认为是发生痛风的前期状态。高嘌呤饮食、碳水化合物、酒精等摄入过多,肾脏尿酸的重吸收及排泄出现障碍，会造成血清中尿酸增高，尿酸盐沉积于关节及其周围组织引起痛风性关节炎的发作，痛风发作早期以单关节、特别是频繁活动及负重的关节，如第一跖趾关节，以后会逐渐恶化、往上发展、多伴依次向上发展，到踝关节、膝关节，再向上到腕关节、肘关节等。痛风还会频繁发作，甚至引起关节畸形、肾炎、肾结石肾衰竭等疾病[2]。近年来, 痛风和高尿酸血症的发病率呈上升趋势, 因此痛风的治疗越来越引起了人们的重视，目前临床上的药物主要是从纠正高尿酸血症,控制痛风的急性发作入手对痛风进行治疗[3],控制尿酸的药物主要有：①抑制尿酸生成药物；②排泄尿酸的药物；③尿酸酶类药物。治疗急性痛风发作的药物：①秋水仙碱；②非甾体抗炎药；③糖皮质激素和促肾上腺皮质激素；④IL-1抑制剂；⑤中药[4]。笔者近些年采用膝关节抽液后注射玻璃酸钠（无高血压、糖尿病者可加用激素），结合口服非甾体抗炎药、秋水仙碱、中药等综合治疗膝关节痛风性炎急性发作，临床显效满意。常常是患者拄拐、或坐轮椅而来，经抽出关节腔的积液、并关节腔注射玻璃酸钠（或合用少量糖皮质激素）1~2小时之后，可以弃拐、弃轮椅，徒手而归。患者最美的感受是，治疗前膝关节肿痛、难受、烦躁不安，甚至不能入眠的痛苦，治疗后膝关节的胀痛感一下子消失了，心里面舒服了，而且膝关节可以自由活动了，可以行走了！这类患者常常会膝关节一旦痛风发作就会来医院要求抽积液、打针。临床疗效满意的原因可能是：①璃酸酸钠能辅助改善关节功能、缓解关节疼痛症状；②因抽出大量积液，减少了炎性液体对关节腔、滑膜的刺激，减缓了膝关节的胀痛感；③若加用糖皮质激素，有消炎、镇痛、减少关节炎性渗出的作用，对关节的疼痛也会有一定的缓解作用。

玻璃酸钠的主要作用主要有哪些呢？

①玻璃酸钠主要成分透明质酸钠黏附于关节软骨及滑膜组织表面，形成对细菌、毒素、免疫复合物等的侵入起保护性屏障作用，保护了软骨、滑膜免受酶、化学物质以及毒素等的继续破坏；②润滑及缓冲作用，玻璃酸钠属于一种粘弹性物补充疗法，该方法可使患者的固体组织腔或是液体组织腔内的正常流变学状态得到有效改善。由于玻璃酸钠是一种高分子的多聚糖，具有较高的粘弹性以及良好的生物相容性，关节摩擦系数能够得到显著的降低，使软骨表层所受到的摩擦损害大幅度降低，关节疼痛情况得到有效缓解。降低关节应力，从而保护软骨，维护软骨基质完整性；③改善滑膜的通透性，恢复滑膜的吸收功能，使肿胀减退；⑤能营养关节软骨，利于关节软骨修复；⑥抑制炎症反应，缓解疼痛[5.6.7]。玻璃酸钠注射注意事项：玻璃酸钠治疗一般一周打一次，需要打五针，需要注射到关节腔，若误入软组织内可能会导致术后疼痛，故注射技术也很重要。综上所述，膝关节急性痛风性关节炎注射玻璃酸钠，操作简单，能够起到良好的治疗效果，适宜应用

参考文献

[1] MerryRSherman, MarkGPSaifer, FernandoPerezRuiz.PEG-urica

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[J] AdvancedDrugDeliveryReviews, 2008, 60(1):59 -68.

[2] RobertTerkeltaub, DavidZelman, JohnScavulli.GoutStudyGroup:

Updateonhyperuricemiaandgout[ J] .JointBoneSpine, 2009, 76

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[3] SchlesingerN, SchumacherHR Jr.Gout:canmanagementbeimproved[

J] .CurrOpinRheumatol, 2001, 13(3):240 -4.

[4] 痛风的药物治疗新进展.张照伟, 傅继华.(中国药科大学生理教研室, 江苏南京 210009).2011,15（40）,408-1-410.

[5] 李耀武,王建岳,李茂才等.踝关节慢性痛风性关节炎注射玻璃酸钠的疗效观察.[J].浙江临床医学,2008,10(5):633-634.

[6] 易军飞,陈通,白瑞飞.关节镜手术联合玻璃酸钠关节内注射治疗膝关节痛风性关节炎[J].中国保健营养：中旬刊,2012,(9):448.

[7] 张玉军 董玉平等.踝关节慢性痛风性关节炎注射玻璃酸钠的疗效观察.双足与保健[J]，DOI：10.19589/j.cnki.issn1004-6569.2019.10.003