黄芪桂枝五物汤加味治疗半侧肢体麻木

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2021-2-27初诊

C女士，40岁，文职人员，主诉：左手左脚麻木1周来诊。1周前，无原因出现左手、左侧腰腹部、左下肢麻木，同时感觉颈部不适，腰部疼痛。无发热、头痛、头晕、恶心、呕吐等症，饮食大小便及睡眠均无异常，否认有高血压，糖尿病病史。刻诊：血压稳定，精神好，155cm/45kg，肤色微黄，颈部僵硬、疼痛、活动受限，引颈试验及椎间孔挤压试验均未引起左上肢麻木的减轻或加重，自觉左上肢麻木，手麻重；左侧腰部腹部也感觉麻木，腰部疼痛活动无明显受限，腰部叩击无下肢放射痛；左下肢麻木、足麻重。神经系统检查，左侧上下肢、腰腹部感觉迟钝，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡红苔薄脉弦细。颈椎X片检查：颈椎生理曲度变直及退行性改变，其它无异常。

中医诊断：痹症，气虚血瘀

西医诊断：神经根型颈椎病？腰椎间盘突出？

建议进一步检查，或请内科会诊，排除内科系统疾病。患者说，先开点中药吃，观察看看，吃药效果不理想再进一步检查吧。同时患者不方便自己煲中药，要求服用中药冲剂。

处理：黄芪桂枝五物汤加味

黄芪30g  桂枝15g  白芍20g  生姜15g  当归10g  红花6g  桑枝30g  鸡血藤30g

丝瓜络10g   地龙10g  炙甘草6g

（颗粒剂）×7剂

用法：每日两袋，每袋用200ml温水融化，分早晚两次，饭后冲服

（注：因当时药房缺乏大枣颗粒，故未用大枣）

2021-3-5复诊

腰腹部及左下肢麻木完全消退，左上肢麻木大部分消退，但还有手麻木，吃中药后没有什么不适。要求继续服用中药。舌淡红脉弦细。

黄芪50g  桂枝15g  白芍20g  当归10g  生姜15g  桃仁10g   地龙10g  桑枝30g  鸡血藤30g  丝瓜络10g  炙甘草6g

（颗粒剂）×7剂

用法：每日两袋，每袋用200ml温水融化，分早晚两次，饭后冲服

（因药房无红花改为桃仁）

2021-3-6复诊

因患者要外出，要求再带走一个周的中药。

黄芪50g  桂枝15g  白芍20g  当归10g  生姜15g  红花6g   烫水蛭6g   地龙10g

桑枝30g  鸡血藤30g  丝瓜络10g  炙甘草6g

（颗粒剂）×7剂

用法：每日两袋，每袋用200ml温水融化，分早晚两次，饭后冲服

（药房无桃仁颗粒改用红花颗粒，并加了烫水蛭）

2022-10-19复诊

一年半后，患者再次复诊，述去年吃过药后，左侧半身麻木完全消退，近阶段颈部又出现不适，左上肢仍出现麻木，要求再吃中药，近阶段不忙，可以自煎中药，要求按去年的方抓药即可。

黄芪30g   桂枝15g   白芍15g   甘草6g   当归15g   干姜5g   川芎15g   丝瓜络15g

桃仁15g   红花6g   烫水蛭5g   地龙10g   桑枝30g   鸡血藤30g  

×7剂

用法：煎服，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次，饭后温服

2022-11-19复诊

复诊颈部不痛了，左上肢麻木大部分消退，仅留左手拇指末节尺侧一点麻木，饮食大小便均无异常，要求中药巩固治疗。舌淡红苔薄脉弦细，舌底筋脉稍有曲张。

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按：
黄芪桂枝五物汤出自张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”现行全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材中，黄芪桂枝五物汤是桂枝汤去炙甘草，倍生姜，加黄芪而成，因此此方是桂枝汤类方之一。桂枝辛温，散风寒而温经通脉，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经。桂枝得黄芪，益气而振奋卫阳；黄芪得桂枝，固表而不留邪；芍药养血合营，濡润肌肤以通血痹，同桂枝合用，调和营卫以固表里、生姜辛温，疏散风邪以助桂枝；大枣甘温，益气养血合营，与生姜为伍，又调和营卫，五味相合，共凑益气温经，和血通痹之效。本方为治疗血痹之常用方。以肌肤麻木，或身体不仁，微恶风寒，舌淡、脉微涩而紧为辨证要点。
黄芪桂枝五物汤为啥“去甘草”？
桂枝汤中，生姜甘草大枣顾护中州，强调重视后天之本。而至于黄芪桂枝五物汤中，仲景于此三味组合中去掉了甘草，肯定有其原因。《神农本草经》中认为甘草“味甘平，主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒，久服轻身延年。”大枣“主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍……”［1］。王一迪，唐尊昊［2］认为，二者皆有调和滋补之性，若论缓滞，二者不分伯仲之间，单纯因为甘草性缓而不用之，有些牵强。黄芪和甘草的区别在于，黄芪善于补气而行于肌腠，甘草长于补气而侧重于心。黄芪“味甘微温”，因此言及黄芪桂枝五物汤一方，说去甘草、倍生姜、加黄芪，不如说倍生姜、黄芪替甘草更容易理解。王绵之［3］认为方中黄芪代替甘草，在发挥益气作用的同时，黄芪有甘草所不具备的发汗解肌能力。临床使用此方，对甘草放心使者也不少，丁元庆教授用此方治疗抑郁症气虚络瘀证，“黄芪-桂枝-甘草”为重要组合。程天祥、刘殿青等［5-6］医师多则医案，也不避使用甘草。


参考文献
［1］神农本草经［Ｍ］．顾观光，辑．杨鹏举，校注．北京：学苑出版社，２００７：１８６.
［2］王一迪，唐尊昊.黄芪桂枝五物汤之“去甘草”刍议［J］.中国民间疗法，2020,28（7）：17-19
［3］王绵之．王绵之方剂学讲稿［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００５．
［4］李佳静，丁元庆 ．黄芪桂枝五物汤治疗抑郁症气虚络瘀证探析［Ｊ］．山东中医杂志，２０１９，３８（２）：１５４－１５７，１８７
［5］程天祥，程佳 ．黄芪桂枝五物汤临床新用［Ｊ］．湖北中医杂志，２００２，２４（３）：３９－４０
［6］刘殿青 ．黄芪桂枝五物汤的临床应用［Ｊ］．江苏中医杂志， １９８４（１）：３７－３８ ．

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按：

“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”张仲景认为血痹是营卫失调，阴血亏虚，阳气不足，又感受风寒导致。阴血不足，脉道不冲，阳气不足则寒，寒凝则血痹不通。阳气不足寸关脉微，外表有寒则尺中小紧。黄芪桂枝五物汤具有益气温阳通脉，和血除痹之功效，临床多用于气虚血瘀、阳虚血凝的血痹，可见瘀血是血痹的主要原因，肌肤不仁是血痹的主要症状，因此，无论是病机或是症状都提示改善血瘀是治疗血痹的关键。此方黄芪为君药，具有益气温阳行血的功效。清代王清任提出“血管无气必停留而瘀”的观点，说明益气法在血瘀证中应用的重要性［1］。桂枝、芍药主要取桂枝汤调和营卫之意，张仲景认为血痹乃营卫不和而发。另外《素问·痹论篇》：“荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也……逆其气则病”，当荣卫不和时，提示人体正气不足，若受外邪，则容易产生疾病，因此调和营卫可提高人体的抵抗力。桂枝温经通脉，可通利十二经脉，芍药可养血行瘀，敛阴合营，二者合用能增强通利血脉的作用。另外桂枝不易生热，无论寒热都可应用，具有交通阴阳的作用，如柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸等调和方中都有桂枝；芍药多用赤芍，因赤芍活血化瘀作用明显，若患者疼痛明显，可赤芍、白芍并用，因白芍缓急止痛作用显著，同时可加用当归、鸡血藤，二者皆有既活血又行血的功效，可帮助扩充血脉，通利脉道。在化瘀方面，单用芍药略显功效不足，常加入植物药桃仁、红花、桑枝、丝瓜络等，动物药常加入水蛭、地龙。用活血化瘀法治疗周围血管疾病，庞鶴教授[2]的“加减黄芪桂枝五物汤”根据黄芪桂枝五物汤配伍补血药、化瘀药化裁而来，由黄芪、桂枝、赤芍、当归、川芎、丹参、三七、䗪虫、水蛭、地龙组成，临床疗效显著。

以体质而论，该方由桂枝汤化裁而来，属桂枝类方，可用于桂枝体质、黄芪体质、芍药证体质、虚羸体质等，或者其中两种或两种以上体质的结合体，若伴“心下痞”纳差时，可加入少量人参，鼓舞胃气。

参考文献

[1] 徐甜 ,马重阳 ,徐文秀 ,等. 从“血脉相关”探析血瘀证[J]. 北京中医药大学学报 ,2021,44(9) :854-859.

[2]陈润铭  李友山  谢存香，等.庞鹤教授应用加减黄芪桂枝五物汤治疗周围血管疾病经验[J].现代中医临床，2022,29（4）：41—45.