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黄芪桂枝五物汤加味治疗半侧肢体麻木

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发表于 2022-11-22 20:11:00 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 可口可乐 于 2022-11-23 19:33 编辑

2021-2-27初诊
C女士,40岁,文职人员,主诉:左手左脚麻木1周来诊。1周前,无原因出现左手、左侧腰腹部、左下肢麻木,同时感觉颈部不适,腰部疼痛。无发热、头痛、头晕、恶心、呕吐等症,饮食大小便及睡眠均无异常,否认有高血压,糖尿病病史。刻诊:血压稳定,精神好,155cm/45kg,肤色微黄,颈部僵硬、疼痛、活动受限,引颈试验及椎间孔挤压试验均未引起左上肢麻木的减轻或加重,自觉左上肢麻木,手麻重;左侧腰部腹部也感觉麻木,腰部疼痛活动无明显受限,腰部叩击无下肢放射痛;左下肢麻木、足麻重。神经系统检查,左侧上下肢、腰腹部感觉迟钝,肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。舌淡红苔薄脉弦细。颈椎X片检查:颈椎生理曲度变直及退行性改变,其它无异常。
中医诊断:痹症,气虚血瘀
西医诊断:神经根型颈椎病?腰椎间盘突出?
建议进一步检查,或请内科会诊,排除内科系统疾病。患者说,先开点中药吃,观察看看,吃药效果不理想再进一步检查吧。同时患者不方便自己煲中药,要求服用中药冲剂。
处理:黄芪桂枝五物汤加味
黄芪30g  桂枝15g  白芍20g  生姜15g  当归10g  红花6g  桑枝30g  鸡血藤30g
丝瓜络10g   地龙10g  炙甘草6g
(颗粒剂)×7
用法:每日两袋,每袋用200ml温水融化,分早晚两次,饭后冲服
(注:因当时药房缺乏大枣颗粒,故未用大枣)
2021-3-5复诊
腰腹部及左下肢麻木完全消退,左上肢麻木大部分消退,但还有手麻木,吃中药后没有什么不适。要求继续服用中药。舌淡红脉弦细。
黄芪50g  桂枝15g  白芍20g  当归10g  生姜15g  桃仁10g   地龙10g  桑枝30g  鸡血藤30g  丝瓜络10g  炙甘草6g
(颗粒剂)×7
用法:每日两袋,每袋用200ml温水融化,分早晚两次,饭后冲服
(因药房无红花改为桃仁)
2021-3-6复诊
因患者要外出,要求再带走一个周的中药。
黄芪50g  桂枝15g  白芍20g  当归10g  生姜15g  红花6g   烫水蛭6g   地龙10g
桑枝30g  鸡血藤30g  丝瓜络10g  炙甘草6g
(颗粒剂)×7
用法:每日两袋,每袋用200ml温水融化,分早晚两次,饭后冲服
(药房无桃仁颗粒改用红花颗粒,并加了烫水蛭)

2022-10-19复诊
一年半后,患者再次复诊,述去年吃过药后,左侧半身麻木完全消退,近阶段颈部又出现不适,左上肢仍出现麻木,要求再吃中药,近阶段不忙,可以自煎中药,要求按去年的方抓药即可。
黄芪30g   桂枝15g   白芍15g   甘草6g   当归15g   干姜5g   川芎15g   丝瓜络15g
桃仁15g   红花6g   烫水蛭5g   地龙10g   桑枝30g   鸡血藤30g  
×7
用法:煎服,每日一剂,水煎400ml,分早晚两次,饭后温服
2022-11-19复诊
复诊颈部不痛了,左上肢麻木大部分消退,仅留左手拇指末节尺侧一点麻木,饮食大小便均无异常,要求中药巩固治疗。舌淡红苔薄脉弦细,舌底筋脉稍有曲张。
6.jpg 7.jpg 微信图片_20221122164158.jpg 微信图片_20221122164219(1).png






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 楼主| 发表于 2022-11-23 22:14:38 | 显示全部楼层
本帖最后由 可口可乐 于 2022-11-24 14:44 编辑


按:
黄芪桂枝五物汤出自张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”现行全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材中,黄芪桂枝五物汤是桂枝汤去炙甘草,倍生姜,加黄芪而成,因此此方是桂枝汤类方之一。桂枝辛温,散风寒而温经通脉,与黄芪配伍,益气温阳,和血通经。桂枝得黄芪,益气而振奋卫阳;黄芪得桂枝,固表而不留邪;芍药养血合营,濡润肌肤以通血痹,同桂枝合用,调和营卫以固表里、生姜辛温,疏散风邪以助桂枝;大枣甘温,益气养血合营,与生姜为伍,又调和营卫,五味相合,共凑益气温经,和血通痹之效。本方为治疗血痹之常用方。以肌肤麻木,或身体不仁,微恶风寒,舌淡、脉微涩而紧为辨证要点。
黄芪桂枝五物汤为啥“去甘草”?
桂枝汤中,生姜甘草大枣顾护中州,强调重视后天之本。而至于黄芪桂枝五物汤中,仲景于此三味组合中去掉了甘草,肯定有其原因。《神农本草经》中认为甘草“味甘平,主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创,解毒,久服轻身延年。”大枣“主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍……”[1]。王一迪,唐尊昊[2]认为,二者皆有调和滋补之性,若论缓滞,二者不分伯仲之间,单纯因为甘草性缓而不用之,有些牵强。黄芪和甘草的区别在于,黄芪善于补气而行于肌腠,甘草长于补气而侧重于心。黄芪“味甘微温”,因此言及黄芪桂枝五物汤一方,说去甘草、倍生姜、加黄芪,不如说倍生姜、黄芪替甘草更容易理解。王绵之[3]认为方中黄芪代替甘草,在发挥益气作用的同时,黄芪有甘草所不具备的发汗解肌能力。临床使用此方,对甘草放心使者也不少,丁元庆教授用此方治疗抑郁症气虚络瘀证,“黄芪-桂枝-甘草”为重要组合。程天祥、刘殿青等[5-6]医师多则医案,也不避使用甘草。


参考文献
[1]神农本草经[M].顾观光,辑.杨鹏举,校注.北京:学苑出版社,2007:186.
[2]王一迪,唐尊昊.黄芪桂枝五物汤之“去甘草”刍议[J].中国民间疗法,2020,28(7):17-19
[3]王绵之.王绵之方剂学讲稿[M].北京:人民卫生出版社,2005.
[4]李佳静,丁元庆 .黄芪桂枝五物汤治疗抑郁症气虚络瘀证探析[J].山东中医杂志,2019,38(2):154-157,187
[5]程天祥,程佳 .黄芪桂枝五物汤临床新用[J].湖北中医杂志,2002,24(3):39-40
[6]刘殿青 .黄芪桂枝五物汤的临床应用[J].江苏中医杂志, 1984(1):37-38 .
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 楼主| 发表于 2022-11-24 10:39:50 | 显示全部楼层
本帖最后由 可口可乐 于 2022-11-24 14:45 编辑

按:
“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”张仲景认为血痹是营卫失调,阴血亏虚,阳气不足,又感受风寒导致。阴血不足,脉道不冲,阳气不足则寒,寒凝则血痹不通。阳气不足寸关脉微,外表有寒则尺中小紧。黄芪桂枝五物汤具有益气温阳通脉,和血除痹之功效,临床多用于气虚血瘀、阳虚血凝的血痹,可见瘀血是血痹的主要原因,肌肤不仁是血痹的主要症状,因此,无论是病机或是症状都提示改善血瘀是治疗血痹的关键。此方黄芪为君药,具有益气温阳行血的功效。清代王清任提出“血管无气必停留而瘀”的观点,说明益气法在血瘀证中应用的重要性1]。桂枝、芍药主要取桂枝汤调和营卫之意,张仲景认为血痹乃营卫不和而发。另外《素问·痹论篇》:“荣者,水谷之精气也……卫者,水谷之悍气也……逆其气则病”,当荣卫不和时,提示人体正气不足,若受外邪,则容易产生疾病,因此调和营卫可提高人体的抵抗力。桂枝温经通脉,可通利十二经脉,芍药可养血行瘀,敛阴合营,二者合用能增强通利血脉的作用。另外桂枝不易生热,无论寒热都可应用,具有交通阴阳的作用,如柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸等调和方中都有桂枝;芍药多用赤芍,因赤芍活血化瘀作用明显,若患者疼痛明显,可赤芍、白芍并用,因白芍缓急止痛作用显著,同时可加用当归、鸡血藤,二者皆有既活血又行血的功效,可帮助扩充血脉,通利脉道。在化瘀方面,单用芍药略显功效不足,常加入植物药桃仁、红花、桑枝、丝瓜络等,动物药常加入水蛭、地龙。用活血化瘀法治疗周围血管疾病,庞鶴教授[2]“加减黄芪桂枝五物汤”根据黄芪桂枝五物汤配伍补血药、化瘀药化裁而来,由黄芪、桂枝、赤芍、当归、川芎、丹参、三七、䗪虫、水蛭、地龙组成,临床疗效显著。
以体质而论,该方由桂枝汤化裁而来,属桂枝类方,可用于桂枝体质、黄芪体质、芍药证体质、虚羸体质等,或者其中两种或两种以上体质的结合体,若伴“心下痞”纳差时,可加入少量人参,鼓舞胃气。


参考文献
[1] 徐甜 ,马重阳 ,徐文秀 ,等. 从“血脉相关”探析血瘀[J]. 北京中医药大学学报 ,2021,44(9) :854-859.
[2]陈润铭  李友山  谢存香,等.庞鹤教授应用加减黄芪桂枝五物汤治疗周围血管疾病经验[J].现代中医临床,2022,29(4):41—45.

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