四逆散方证解说

元鹤学术

四逆散是《伤寒论》中的一首方，方药组成简单，由柴胡、枳实、芍药、甘草组成，但此方实不容易被把握应用，今天本文从方证及临床实际案例角度出发分析四逆散临床应用指征，为同道临床应用四逆散提供参考。

1、四逆散条文及药物

318、少阴病。四逆。其人或咳。或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。

甘草（炙）、枳实(破。水渍。炙干)、芍药、柴胡

上四味。各十分。捣筛。白饮和服方寸匕。日三服。咳者。加五味子、干姜各五分。并主下利。悸者。加桂枝五分。小便不利者。加茯苓五分。腹中痛者。加附子一枚。炮令坼。泄利下重者。先以水五升。煮薤白三升。去滓。以散三方寸匕。内汤中。煮取一升半。分温再服。

2、方证分析

六经八纲：

少阳证。阳证、实证，寒热不明显、半表半里证。以理气、排脓（瘀血）、排痰为主要。

方证所见：

可能：胸闷或胸痛，胁下胀满或疼痛（介于小柴胡与大柴胡之间），心下痞塞或疼痛，手足不温（诸症以诊得胸胁苦满、心下痞硬为标的。），大便干或下利，伴有后重感，咽痒或胸骨后痒，咳嗽，痰难咳出，下肢疼痛或麻木，口中异味，小腿拘挛或抽动，舌暗或暗红，或苍老，无苔或白苔，脉正常或弦或弦硬或略沉。

排除：舌嫩红润。

【诸家论说】

陆渊雷：四逆散即大柴胡汤去大黄、黄芩、半夏、姜枣，加甘草，其病盖少阳之类证，决非少阴。本条云四逆，旧注以为热厥，然热厥又非本方所能治，本方实治后世所谓肝郁之病，亦治腹痛泄利下重，经文以腹痛泄利下重为或然证，以四逆为正证，复冒以少阴之名，学者注意其用法治验可也。

大冢敬节：该方并不以本条所述为指征，而专以腹证为依据进行实际应用。要点为，作为大柴胡汤的变方，其腹证有胸胁苦满和腹直肌挛急，类似柴胡桂枝汤腹证，而又略向大柴胡汤证偏近。

和田东郭：此药方最值得尊信，当为古方，或为至后世精详医术者组方，为不仅于伤寒，于杂病上也用处很大的药方，时时奏效验，不胜枚举。为治疗之士屡屡有心得之方。其方意为甘草芍药二味合而缓和两胁、枳实推开胸中心下之意。该药煎汤服用较散剂更为奏效。

【方剂演化】

四逆散：逍遥散、加味逍遥散、柴胡疏肝散等等，后世柴胡疏肝诸方不出四逆散与小柴胡范畴。

【医案分析】

1、《橘窗书影》：神经症。久留岛伊予守年14岁。气郁闭塞（神经官能症），颜面晦暗，身体羸瘦。医为劳瘵（肺结核）。余诊之，任脉拘急，胸中有动悸，自左胁下至鸠尾痞闷。余谓痞疾所为，与四逆散加鳖甲、茯苓。数日后，痞闷去，拘急解，气宇大开。唯四肢无力，持物不利，因与千金茯苓汤，数旬而愈。

2、某男，70岁，2020/1/11来诊：右胁下疼痛牵及腰部。大便有时偏干，小便涩痛。口苦口臭，失眠入睡难。舌红明亮，苔黄白浊厚，满布。抽烟。脉弦有力。

处方：

柴胡24 黄芩15 大黄10 枳实20 白芍25 槟榔15 甘草12 苦杏仁15 丝瓜络15 天花粉25 薏苡仁30  （3剂）

2020/1/11回访：疼痛减轻，大便水样。小便涩痛消失，口苦口臭减轻，基本消失，睡眠好转。嘱自购3剂续服，后经询问基本痊愈。

【论说】

四逆散单独使用机会较少，多合方或加减使用，若伴有眼疾者可合联珠饮，心下悸动者加牡蛎，下肢麻木属阳证热证伴有津血亏虚的可合用四味健步汤，咳嗽伴咽痒者合用苓甘五味姜辛汤，腹胀便秘者加大黄，神经官能症者可加甘松等等，但知犯何逆，随证治之而已。

梦回杏林

　　黄师讲四逆散证时说，患者以年轻人居多，往往有低血压，随着年龄的增长，四逆散证变得不明显而血压随之趋于升高。

　　我觉得低血压是测量部位的问题，手臂上测得的血压或许会因为“阳气内郁不能通达四末”所致，如果测量中心动脉压，应该是高于正常人的，不然的话，四逆散证（精神长期紧张）的人心脑血管病（气滞血瘀病机）的发病率就不会高于普通人群了。

元鹤学术

梦回杏林 发表于 2022-4-16 20:21
　　黄师讲四逆散证时说，患者以年轻人居多，往往有低血压，随着年龄的增长，四逆散证变得不明显而血压随之 ...

四逆散证介于小柴胡和大柴胡之间，属于大柴胡汤的不可下证。当为实证。所以您说的中心静脉压高，是有可能的。

心宁2019

下利与泄利有何不同？

元鹤学术

心宁2019 发表于 2022-4-17 07:21
下利与泄利有何不同？

从字义分析，下利大概可指称所有“利”的状态，范围广；泄利大概偏指痢疾一类，范围小。于程度而言，下利没有明显程度上的指称，泄利则似乎带有某种严重性与急迫性。
个人理解，望同道补充修正。

心宁2019

元鹤学术 发表于 2022-4-17 08:59
从字义分析，下利大概可指称所有“利”的状态，范围广；泄利大概偏指痢疾一类，范围小。于程度而言，下利 ...

感谢解答。

梦回杏林

元鹤学术 发表于 2022-4-16 23:17
四逆散证介于小柴胡和大柴胡之间，属于大柴胡汤的不可下证。当为实证。所以您说的中心静脉压高，是有可能 ...

　　谢谢老师详解。
　　静脉血管壁也有平滑肌，也会受到精神心理因素的影响，四逆散体质的人中心静脉压高于正常人理论上也是成立的。
　　但人体的静脉压整体上比动脉压低很多，引起心脑血管疾病的主要原因是｛动脉粥样硬化｝，所以〈中心动脉压（即主动脉压）〉更需关注。

　　四逆散体质的人，因为精神长期处于紧张应激状态，全身平滑肌的紧张程度都高于一般人，尤其是肢体末端（十指连“心”，人紧张的时候通常手心脚心出汗，遇到紧急大事时人们也常说“手板心脚板心都抓紧了”）紧张程度更高，导致血液不能畅达体表和四肢，阳气内闭而产生郁热。
　　内有郁热，心率应该偏快、〈中心动脉压（即主动脉压）〉压也应该偏高，部分四逆散体质的年轻人还会出现室性早搏。
　　现代医学中主动脉反射波的“增强指数（ＡＩ）”这个指标，或许与中医脉象上的“重按搏指”有一定的关系。

元鹤学术

梦回杏林 发表于 2022-4-19 08:44
　　谢谢老师详解。
　　静脉血管壁也有平滑肌，也会受到精神心理因素的影响，四逆散体质的人中心静脉压高 ...

老师所言“平滑肌紧张”甚佳，我觉得四逆散有时候甚至以至于“平滑肌痉挛”。
详细言之：大论“318、少阴病。四逆。其人或咳。或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。”试以平滑肌解释之，因为气道平滑肌痉挛，故见咳；因四末毛细血管收缩，心脏代偿搏动增加，故可见悸动；因尿道、膀胱平滑肌痉挛，而见小便不利；因胃肠平滑肌痉挛，故腹中痛；因泄利下重或可导致胃肠痉挛，故解痉即可缓解、治疗下利，且有枳实排脓、芍药止痛，故曰泄利下重。其实均为机体各部分平滑肌痉挛所致，故四逆散一方，可以解全身之平滑肌痉挛，其核心大概在芍药甘草汤，又加柴胡、枳实，止利消热、逐水除陈，且枳实也能解除平滑肌痉挛，并能排脓、促进胃肠蠕动，减慢心率等，用以加强诸治咳、悸、下利之功，可谓药物配合法度森严。可谓解痉平喘药、β受体阻滞剂、胃肠解痉药（6542等）之大复方，且无诸单体药物之副作用，所须注意仅在辨证取用耳。
如您所言，四逆散所治为实证，虚证单此方不适宜。后世演化逍遥散诸方，去枳实之排脓、减慢心律、解痉诸效，加当归、茯苓、白术等促进消化及镇静药物，对虚人的精神紧张缓解有益，但对咳嗽、下利等疾病之力恐被削弱。

梦回杏林

元鹤学术 发表于 2022-4-19 09:56
老师所言“平滑肌紧张”甚佳，我觉得四逆散有时候甚至以至于“平滑肌痉挛”。
详细言之：大论“318、少阴 ...

虚证单此方不适宜。后世演化逍遥散诸方，去枳实之排脓、减慢心律、解痉诸效，加当归、茯苓、白术等促进消化及镇静药物，对虚人的精神紧张缓解有益，但对咳嗽、下利等疾病之力恐被削弱。

　　赞同您的观点。
　　临床上四逆散证的这些症状表现，确实已经达到平滑肌痉挛的程度了。
　　如果按内经派的说法就是：肝气郁结、化热生风，诸风掉眩皆属于肝，四逆散证这些症状表现具有“风数行而善变”的特征，比如情绪容易时而激动又时而低落，容易出现突发腹痛、痛即欲泻、泻后腹痛又消失。

　　溃疡性结肠炎是与四逆散证相对应的一个典型疾病，发病初期正气未虚时适合用[四逆散]，久拖不愈必然导致正虚邪实，则宜改用[痛泻要方]之类的相对而言偏温补的方子。
　　[痛泻要方]又叫[白术芍药散]，可以看作[四逆散]的“偏温补版”：
　　[四逆散]：　柴胡、芍药、枳壳、甘草
　　[痛泻要方]：防风、芍药、陈皮、白术
　　

元鹤学术

梦回杏林 发表于 2022-4-19 11:38
　　赞同您的观点。
　　临床上四逆散证的这些症状表现，确实已经达到平滑肌痉挛的程度了。
　　如果按 ...

，溃疡性结肠炎由痛泻要方再进一步即可与石榴皮、地榆、干姜诸方，或可谓实邪已少了。

梦回杏林

元鹤学术 发表于 2022-4-19 14:30
，溃疡性结肠炎由痛泻要方再进一步即可与石榴皮、地榆、干姜诸方，或可谓实邪已少了。 ...