跟黄老师抄方-黄煌教授经方治疗细菌性毛囊炎案

在路上aiye

细菌性毛囊炎案

张某某，男，61岁，2022年2月16日初诊

患者体型偏瘦，肤白，毛发浓密，双目有神，两眼睑上睑黄瘤，鼻尖毛细血管扩张。腹诊腹部平坦，腹软无压痛及抵抗，咽暗红。后枕部毛囊炎反复发作10余年，就诊时，后发际往上8cm皮肤色红，均见散在脓包，背部皮肤粗糙，见血管痣，肩胛内尤为明显。自诉胃纳尚可，无明显返酸、嗳气，大便时溏，遇风即泻，常粘马桶，小便不利，次频量少，自膝关节朝下冷痛，夜间盗汗湿衣，需更换两套睡衣，夜寐多梦，醒后亦疲劳，记忆力及听力较前下降明显。舌质淡，苔薄白，根稍腻，边有齿痕，脉弱。既往有肠伤寒、过敏性鼻炎、反流性食管炎。黄煌教授判定为桂枝汤体质，投以桂枝汤加葛根，方如下：桂枝20 白芍15 葛根80 炙甘草10 干姜10 红枣20 川芎20 10剂。药后3小时即腹泻，至睡前腹泻4次，自觉尚可承受。第二日开始腹痛腹泻，每日4-5次，后患者坚持服完10剂，后枕部毛囊炎较前好转，但虽消未愈。于2022年3月2日腹诊诉毛囊炎较前好转，近来夜寐梦多，遇风即泻，舌质暗红，脉弱，调整处方为：黄连5 肉桂10 党参15 姜半夏15 干姜5 炙甘草5 红枣20 制大黄5 桂枝10 7剂，服后未腹泻，但后枕部毛囊炎无增无减。7日后复诊，予以更换处方为：桂枝15 茯苓15 赤芍15 丹皮15 桃仁15 怀牛膝20 制大黄5 葛根40 川芎15 7剂。患者诉一剂后腹泻4次，第二剂服下后腹泻10余次，冷至骨髓，双下肢尤甚，需热水袋敷于下肢尚感稍好转，夜间辗转，不能入眠。嘱停余药，泻即好转。黄煌教授认为患者芍药类药物过敏，遂予以更换处方如下：桂枝20 葛根80 炙甘草10 干姜10 红枣20 川芎20 怀牛膝20 制大黄5。7剂，服后无明显不适，大便稍稀，七剂后两眼睑黄瘤缩小，鼻尖毛细血管较前明显缩小，后枕部毛囊炎基本已无，皮色转淡，守方如前。

按：细菌性毛囊炎为整个毛囊细菌感染发生化脓性炎症。初起为红色丘疹，逐渐演变成丘疹性脓疱，孤立散在，自觉轻度疼痛。在成人主要发生于多毛的部位，在小儿则好发于头部，其皮疹有时可互相融合，愈后可留有小片状秃发斑。西医多对症处理，抗生素口服或抗生素软膏外用等。患者后枕部毛囊炎10年余，反复发作，久治不愈。曾行激光治疗，外用药物数不胜数。延请多位沪上善皮肤病专科名医，仍然迁延反复。最严重时，自下发际线至百会，脓包迭起，终日头胀昏蒙，至夜辗转，不能寐，恨不能捉刀刮毒。

经方治疗时，黄老师常耳提面命，要看见“病的人，而不是人的病”，前医多为清热疏风、清热解毒等治疗方法，效果经常不显。经方根据人而来，不能只看见病。患者形体偏瘦而肤白，常盗汗或自汗，皮肤常湿润，此为典型的“桂枝体质”，故始投桂枝汤加葛根，但患者白芍类药物肠胃道敏感，但未及时识别，后改投黄连汤无效后改予桂枝茯苓丸，患者腹泻甚，故停药。已意识到患者白芍类药物胃肠刺激较大，故而改予桂枝汤去白芍加葛根、川芎、大黄、牛膝而收效。

芍药，首见于《诗经》[1]，为上巳节，男女嬉戏临别互赠之物。现存最早的《神农本草经》将芍药列为“中品”，味苦，平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气，生川谷及丘陵”，其中“邪气腹痛、止痛、益气”等功效与今所用白芍的相近，“除血痹、破坚积、寒热疝瘕”则与今赤芍的功效相近。至南北朝陶弘景于其著作《本草经集注》中首次将芍药分为赤芍及白芍，明·方以智《物理小识》［2］中记载: “赤、白，旧以花分; 或以火酒浸根，一宿而辨之。今按山中种芍者，采根曝乾即赤芍，刮其根皮而蒸乾为白芍。”可见明代以加工方法区分赤、白芍，晒干为赤芍，去皮后蒸干为白芍。这与现代赤白芍的分类方法几乎一致。现代白芍加工方法改蒸为煮，是为提高效率。”清末张锡纯在《医学衷中参西录》[3]中对赤、白芍的功用、产地、药材性状等作出细致描述，与今所用赤、白芍特征一致。张所云“无论何色，其根之色皆相同”纠正了前朝以花色区分赤、白芍的观点。针对不同时期名方中的不同表述，分别建议如下: ①宋之前的芍药与今赤芍接近，但后世沿用过程中较多采用今白芍者，可根据处方功能主治结合方义衍变进行确定; ②宋以后尤其是明代以来赤白芍的划分基本与今一致，对于宋以后仍采用“芍药”之名的处方亦可通过方义主治进行确定。[4]。现鲜有白芍过敏报道，有2005年翟乾勋[ 5] 报道一男性服用白芍总苷后出现男性乳房发育，另有报道出现疱疹[6]。教材上的禁忌为阳虚者不可用，导致腹泻为阳虚致泻或者白芍类药物胃肠敏感，仍需进一步的观察。

参考文献：

1  诗经［M］．王秀梅译著．北京: 中华书局．2006: 128．

2  王秋玲．赤芍与白芍质量差异及其形成机制研究［D］．北京:北京中医药大学，2012:15．

3  张锡纯．医学衷中参本录．中册．原第四期．第三卷［M］．北京: 中医古籍出版社，2016: 439．

4   赵佳琛，翁倩倩.经典名方中芍药类药材的本草考证，中国中药杂志[J]：2019(12):5496-5520 .

5　翟乾勋.白芍总苷致男性乳腺增生一例.山西医药杂志, 2005,34( 8) .

6   唐宗忠, 陈燕, 王轶.白芍总苷胶囊致疱疹一例.中国药物与临床, 2006, 6( 8 ).

附前后对比图：

梦回杏林

　　
　　睑黄瘤提示高脂血症，与大便时溏常沾马桶相呼应，患者饮食应当是很肥甘油腻的。
　　才６１岁，头发已经花白，但结合头上长疮看，晚上盗汗可能阴虚内热为次湿热蕴蒸为主，可以询问一下汗的色质是否偏黄粘手，如果是即为“湿热盗汗”。而“湿病足冷”，脚冷也是湿气阻滞气血通达下肢所致。

　　后枕部为太阳经所过，而葛根走阳明经、川芎走少阳经。
　　桂枝虽走太阳经但力量不够，或宜加防风、羌活引药力到达病位。
　　

在路上aiye

梦回杏林 发表于 2022-3-29 22:44
　　
　　睑黄瘤提示高脂血症，与大便时溏常沾马桶相呼应，患者饮食应当是很肥甘油腻的。
　　才６１岁，头 ...

血脂检查是好的，平时饮食清淡。

在路上aiye

少喝水大夫 发表于 2022-3-29 21:55
此人出汗，腿冷如何了？

腿冷好转，出汗已无了。

梦回杏林

在路上aiye 发表于 2022-3-30 11:03
血脂检查是好的，平时饮食清淡。

　就像血脂检测有客观标准一样，
　　饮食清不清淡也不能凭患者的主观感觉来定论，国家是有标准的：

　　《中国居民膳食指南：平衡膳食宝塔2016》
　　

　　而下面是真实世界的情况：
　　还是将近十年以前（2013年）江苏居民营养调查的数据了：
　　蔬菜水果和豆类制品摄入量均不足平均推荐值的7成，而油脂和食盐的摄入量是推荐值的2倍。

　　

　　肉类的摄入量上图中没有展示，参照重庆2018年的膳食调查结果：平均每人每天红肉摄入107.9克（红肉指猪牛羊肉，还不包括禽肉）跟平均推荐值（57.5克）相比，就已经超标将近一倍。
　　江苏人的饮食营养水平大概不会低于重庆……

　　患者头发浓密、双目有神、咽暗红和大便时溏粘马桶都是湿热的表现，其饮食营养状况也不太可能低于当地的平均水平。

柴桂方应

柴桂姜汤加上桂枝茯苓丸就行

zhang756551779

为什么不加排脓散及汤

jsjxyw

此乃黄汗，桂枝加黄芪汤。

wflrj

去了芍药就好，用过敏来解释，古人哪里错了呢

真诚中原

学习了