大小建中汤合用治疗虚寒便秘

黄煌

        T女，28岁。身高160cm，体重40 kg。2022年1月26日初诊 ：便秘1年余。期间因不完全肠梗阻反复发作，先后5次住院，每次灌肠通便为主。曾服汤药、艾灸、食疗后症状改善不明显或反复，若服大黄或番泻叶会加重腹痛。大便日1~3行，量少，解不尽，只要一天不排便则腹痛腹胀加重。发作时腹部能见肠型，时有较大咕噜声，有喜欢甜食。入睡困难，多梦。月经失调。2021-05-13肠镜：结肠粘膜瘢痕形成，慢性结肠炎。其人消瘦，脸黄手黄，脉搏86/min，腹部平软，可见肠型，胃内振水音。处方大建中汤合小建中汤：川椒10干姜10党参20麦芽糖50（冲）桂枝10肉桂5白芍30炙甘草15红枣30，15剂，症减隔天服。

        2022年2月9日复诊：大便次数增多，排便不硬了（便干转湿润），腹痛缓解，服药期间仅发1次。体重有增，食欲转好，“总想吃东西”。舌淡，上腹振水音。处方除原方外，另用外台茯苓饮加桂枝甘草方，两方隔日交替服。

        本案处方是大建中汤与小建中汤的合方。两方都是主治腹痛的经方。大建中汤适用于心腹大寒痛，方用蜀椒二合、干姜四两、人参二两、胶饴一升，主治“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”（十）小建中汤适用于虚劳腹痛，其方即桂枝汤倍用芍药，加饴糖，主治“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛。先与小建中汤，”（100）“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥”（六） “妇人腹中痛”。（二十二） 两者均能治疗腹痛，但其方证各有特点。大建中汤证是腹痛剧烈有物攻冲；小建中汤证是腹中拘急绵绵而痛。大建中汤证多呕吐不能进食，小建中汤证进食不受影响。大建中汤舌苔多白滑，小建中汤多脸色黄瘦。大建中汤以驱寒为主，小建中汤以理虚为主。不过，临床上虚寒腹痛多，于是两方同用的机会多。

        本案患者以便秘为主诉，但不大便就有腹胀腹痛，而按腹痛识证，其发作时有腹部鼓包现象，这与大建中汤证相符。患者消瘦、面黄，特别是手掌黄无血色，且喜甜食，与小建中汤证相符。方证相应，大小建中汤并投，效果满意。（2022年3月10日星期四）

杏林布医书生

日本汉方有大小柴胡汤合方名中柴胡汤。黄师大小建中合方即中建中汤也~

衡阳唐亚军

论坛和伤寒，都感恩你的回归。

梦回杏林

　　
　　甜食和饴糖，一个致病，一个治病，我想区别在于：

　　饴糖不是提纯糖，而是用全谷物酵解生产的天然糖，含有丰富的维生素、矿物质、可溶性膳食纤维和一些对健康有益的生物活性物质，而且非常易于吸收，胃肠负担很轻，可溶性膳食纤维又能改善肠道菌群生态系统促进排便，所以饴糖相当于经过“体外预消化”的“粗粮”。
　　但甜食是用没有其它任何营养成分的提纯糖来生产的，制作过程中还会添加大量的人造起酥油，以及各种添加剂，属于垃圾食品。

　　对于胃肠有问题的人来说，高脂纯糖饮食对病情是十分不利的。
　　任何慢性病都与生活方式密切相关，消化系统疾病患者要想彻底治愈，需要改变不健康的饮食习惯和膳食结构。
　　

gxsmzyn

谢谢老师,受教了~~~~~~~~~~~~~~~~

黄煌

梦回杏林 发表于 2022-3-14 13:46
　　
　　甜食和饴糖，一个致病，一个治病，我想区别在于：

谢谢您的分析！

黄煌

杏林布医书生 发表于 2022-3-13 21:24
日本汉方有大小柴胡汤合方名中柴胡汤。黄师大小建中合方即中建中汤也~

是的，日本有中建中汤的命名。

摸索着

老师的论述生动，明了，联系经典条文，读完对方症和条文的理解会倍增。

梦回杏林

黄煌 发表于 2022-3-15 10:51
谢谢您的分析！

　　感谢黄师分享大小建中汤验案及其证候区别。
　　手掌对比照片让人印象深刻，一个枯黄纤瘦，一个红润丰满。
　　脾为气血生化之源又主肌肉四肢，脾虚导致气血不足和肌肉萎缩，形成“漏风掌”。

　　《千金方》中有个［前胡建中汤］主治｛治大劳虚劣，寒热呕逆，下焦虚热，小便赤痛，客热上熏，头痛目疼，骨肉痛，口干方。｝
　　这个方证的热象较重，用了<白糖>来滋阴清热，但在仲景的大小建中汤里面，温养和血止痛的饴糖是不可替代的。

　　以前看到有医家用甜腻滋补的方剂时，让患者饭后服药，怕影响食欲。
　　感觉这种服法可能会影响疗效，特别是对于大小建中汤这种“自带主食”的经方。
　　胶饴一升是２００毫升，相当于４两米煮的饭了，即便用５０克，也相当于１两米饭。［大建中汤］的服法里面就明确的说，含饴糖的汤药再加二升粥，当成一天的饮食来吃：｛如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜｝。
　　大小建中汤中既有饴糖又有姜椒桂，味道相当于一碗“甜辣汤”，如果饭前服用，可以让食欲不佳的患者开胃，又可以抑制有偏食过食习惯的患者的胃口从而减少肥甘厚味的摄入，起到双向调节的作用。
　　如果吃饱饭之后再服建中汤，则想不想服都得服，因为药是必须要吃的。这样就起不到双向调节患者胃口，改变其不合理（多高脂纯糖，少全谷主食）的饮食营养结构的作用了。

　　能够调节患者的心情和胃口，在不知不觉中改变其生活行为方式的服药方法，或许可以增加方剂本身的的疗效。
　　

niningliuhen

学习了，谢谢

汤枝桂

感谢黄师总斑竹大帅哥，换一般的思路，便秘就是堆砌润肠通便药，本案“反”用温阳法，于平淡处洞若观火。想起多年前愚治一N年习惯性便秘者，自言服过的中药有好几麻袋，对中药汤已经非常抗拒，嘱吃炒黄豆和炒黑豆，隔天食用当归生姜羊肉汤得以改善，似有异曲同工之妙。

汤枝桂

隐约记得其人亦掌黄，指冰

黄煌

汤枝桂 发表于 2022-3-17 11:49
感谢黄师总斑竹大帅哥，换一般的思路，便秘就是堆砌润肠通便药，本案“反”用温阳法，于平淡处洞若观火。想 ...

您这个案例也非常有参考价值！

sce123

一个朋友，长期无诱因突发腹痛，每次都去医院急症，一堆检查没有问题。仔细问饮食不喜凉。当时给了大建中汤6剂，配合隔蒜艾灸神阙穴。后询问患者，腹痛为发作，可以喝冷饮。

汤一笑

汤枝桂 发表于 2022-3-17 11:49
感谢黄师总斑竹大帅哥，换一般的思路，便秘就是堆砌润肠通便药，本案“反”用温阳法，于平淡处洞若观火。想 ...

为何吃炒豆？去药毒？

梦回杏林

汤一笑 发表于 2022-3-17 21:19
为何吃炒豆？去药毒？

　　中医认为大豆（黄豆、黑豆、青豆）除了利湿解毒之外，还能通大肠，健脾肾。
　　翻译成西医的术语就是高膳食纤维改善肠道菌群促进肠道蠕动，高优质蛋白可增强消化能力和肠道肌内力量。
　　人体胃黏膜细胞每２－３天、肠上皮组织每３－５天就会更新一次，缺乏足量的优质蛋白摄入会影响其修复和分泌功能从而降低消化能力造成饮食积滞。

　　物无美恶，适则有益，过则为灾。
　　中医治病，损其有余，补其不足。
　　大豆类中药亦攻亦补、扶正祛邪。
　　
　　《中医营养学》
　　〈黄豆〉（《日用本草》）

　　【性味】味甘，性平。
　　【归经】脾、胃、肾、大肠经。
　　【功效】宽中导滞，健脾利水，解毒消肿。
　　【应用】
　　1.用于单纯性消化不良。可用黄豆磨成豆浆，与粳米煮粥，适量食用。
　　2.用于脾虚诸证。如《食疗粥谱》用黄大豆30g、籼米60g，加水煮粥，治脾虚气弱、体瘦乏力。近代多用治营养不良性水肿。
　　3.用于疮痈肿毒。如《随息居饮食谱》将黄豆浸泡，捣烂涂抹患处，治痈疮。

　　【用法】宜煮、炖，或制成豆制品。
　　【注意】炒食不易消化，易引起腹胀，胃病患者慎食。
　　【研究】黄豆含有丰富蛋白质，其中赖氨酸含量较高。黄豆也含有丰富的脂肪，以不饱和脂肪酸居多；碳水化合物较少；还含有多种维生素和矿物质等营养成分。黄豆还含有异黄酮等物质，有降低血胆固醇的作用，对动脉硬化、高血压、心脑血管疾病具有防治作用。

　　【参考文献】
　　1.《名医别录》：“逐水胀，除胃中热痹，伤中淋露，下瘀血，散五脏结积内寒。”
　　2.《本草纲目》：“治肾病，利水下气，治诸风热，活血，解诸毒。”
　　3.《食物本草会纂》：“宽中下气，利大肠，消水肿毒。”

　　吃炒大豆还有一层〈运动治疗〉的效果：
　　现代人吃饭狼吞虎咽，是导致胃肠疾病和各种代谢病的重要病因。
　　干货需要长时间反复的咀嚼，相当于中医摄生功法中的［叩齿吞津］有很好的［健脾益肾／改善消化代谢排泄功能］的功效。
　　

汤枝桂

梦回杏林 发表于 2022-3-17 22:20
　　中医认为大豆（黄豆、黑豆、青豆）除了利湿解毒之外，还能通大肠，健脾肾。
　　翻译成西医的术语就是 ...

梦兄补充得太好了

汤枝桂

汤一笑 发表于 2022-3-17 21:19
为何吃炒豆？去药毒？

是的，黄豆黑豆有一定的解毒使用，二是能补虚，三是时不时嚼着，促进从口到肛的腺体分泌，四是这两豆富含膳食纤维，同时会产气，增加肠容积，刺激肠壁释放排便反射。
关键是炒的技术，炒不好，就燥热了，反而加重便秘。

汤一笑

汤枝桂 发表于 2022-3-18 10:10
是的，黄豆黑豆有一定的解毒使用，二是能补虚，三是时不时嚼着，促进从口到肛的腺体分泌，四是这两豆富含 ...

谢谢！

梦回杏林

汤枝桂 发表于 2022-3-18 10:07
梦兄补充得太好了

您的医案真好，寓医于食！

汤枝桂

汤一笑 发表于 2022-3-18 10:15
谢谢！

客气了，汤兄的文章，小汤也是很喜欢阅读

汤枝桂

梦回杏林 发表于 2022-3-18 10:32
您的医案真好，寓医于食！

客气了，梦兄的诸多发帖，我也是获益良多。

衡阳唐亚军

梦回杏林 发表于 2022-3-14 13:46
　　
　　甜食和饴糖，一个致病，一个治病，我想区别在于：

小建中的糖，考虑寒胜致痛？一方面行缓，另一方面提供能量物质抗寒？

梦回杏林

衡阳唐亚军 发表于 2022-3-18 15:51
小建中的糖，考虑寒胜致痛？一方面行缓，另一方面提供能量物质抗寒？

　　正如黄师所言，小建中汤证进食不受影响，治以理虚为主，饴糖主要是补虚、缓急。
　　小建中汤证，尤其是现代人的小建中汤证，不缺营养和能量，而是营养组成结构不合理，脂肪供能比例偏高，碳水化合物和膳食纤维缺乏。
　　所谓“补虚”不是指补充能量的不足，而是补养脾胃的虚损（饴糖好吸收），补救营养结构的失衡（降低脂肪供能比例，增加可溶性膳食纤维），饴糖可谓“五谷的精华”，五谷为养。

　　《景岳全书》｛虚损｝说：凡虚损之由，无非酒色、劳倦、七情、饮食所致。
　　在古代，因饮食不足、劳作过耗导致的小建中汤证可能还占较大的比例，而如今的小建中汤证，多为饮食不节所致。
　　“饮食不节”是导致〈虚劳〉的｛五大病因｝之一，而且排在“大病久病”和“误治失治”之前。（见《中医内科学》）：｛禀赋薄弱、烦劳过度、饮食不节、大病久病、误治失治｝。　　
　　《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》：

　　营养不足的问题得到持续改善。6岁以下儿童低体重率降至5%以下；6-17岁儿童青少年生长迟缓率从4.7%降到了2.2%。
　　我国居民不健康生活方式仍然普遍存在，膳食结构不合理的问题突出，膳食脂肪供能比持续上升，城乡合计已达到34.6%，农村首次突破了30%的推荐上限，食用油、食用盐摄入量远高于推荐值，而水果、豆及豆制品、奶类消费量不足。

《现代生活方式与健康问题调查报告》发布：
　　　　七成人群膳食搭配不合理
　　

liangxiong

主贴案例确实漂亮。特别是喜甜食给小建中具有很强的中医特有的真理性。

关于饭前饭后的问题，倪海厦说，下焦饭前吃，上焦饭后吃，中焦都可以。
关于药食同源，如何区别？余以为在乎分离及用量，单吃为药，复吃为饭，诸如此类，呵呵。其中关乎中医如何定义药。