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本文转载自
〈中国中医药出版社〉（2021-09-01）
《经方体悟讲记：雒晓东经方讲稿及李可、黄煌经方思维探讨》
可免费试读部分
第6讲：病机十九条讲解
现在中医界有一个方证派，什么证对什么方。对于这个学派，我是不赞同的。作为中医临床医生，一定要有理论和临床两个方面，如果只管方证相对，有什么证就用什么方，不管病因病机，就容易落入比较低的层次。
中医从渊源上讲，《内经》创建了中医理论体系，张仲景的《伤寒杂病论》开创了临床医学的先河，实际上在张仲景之前还有《汤液经法》，《汤液经法》已经有了辨证论治的雏形。在那个时代还有很多医学著作，可惜我们现在都看不到了，只能从《汉书·艺文志》中看到记载有经方十一家、医经七家，医经类有《黄帝内经》《黄帝外经》《扁鹊内经》《扁鹊外经》《白氏内经》《白氏外经》《白氏旁经》等，而现在就只能看到《黄帝内经》了。如果只读《伤寒杂病论》，你可能也会看病，但张仲景为什么用这个药，就只知其然，不知其所以然。
我在临床的时候经常跟学生讲，大多数学生 “师其行而不能师其意”， 看到老师用这个药，他下次碰到这种患者也用这个药，但他不知道为什么要用这个药，为什么要用这个剂量，不知道它的渊源在哪里。只有把《内经》和《伤寒杂病论》结合起来研究，才能成为一个比较有功底的医生，否则，你只背了《伤寒杂病论》，只有论治，不懂得道理，不懂得病因病机，你就只是个医匠。只学《内经》，不学《伤寒杂病论》的话，就只懂理论，不会看病，不会指导临床。简而言之， 《内经》是中医的生理学和病理生理学，《伤寒杂病论》是中医的诊断治疗学。没有《内经》，则《伤寒杂病论》之理不能明；没有《伤寒杂病论》，则《内经》之理不能用，两者相得益彰才是中医学术之千古绝唱。
“病机十九条”出自《素问·至真要大论》，这也是《内经》里最重要的一篇，所谓“至”是极高的、至高无上的，“真”是非常真实的，“要”是很重要的，起这个名字是为了说明在《内经》里它是最重要的一篇。病机十九条又是《至真要大论》里的重中之重，作为中医生，要求能把它背下来，更重要的是要能够理解它、运用它。
病机十九条中，风、寒、暑、湿、燥、火，是按六气来的，还有按五脏来分的，实际上就是五脏六气，或者说五运六气。五脏病机：诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾。诸气 img 郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。诸痛痒疮，皆属于心（火）。上下病机：诸痿喘呕，皆属于上。诸厥固泄，皆属于下。风寒湿病机：诸暴强直，皆属于风。诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。诸痉项强，皆属于湿。火病机五条：诸热瞀瘛，皆属于火（心）。诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。诸病跗肿，疼酸惊骇，皆属于火。诸逆冲上，皆属于火。诸躁狂越，皆属于火。热病机四条：诸胀腹大，皆属于热。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。
刘完素的《素问玄机原病式》就是专门讲病机十九条的，而且他还补了一条“燥”，“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”
我们先讲讲五脏病机，“诸痛痒疮，皆属于心”，基本上都是这样的格式。所谓“诸”就是大多数，“皆属于”指大体上有关系，但不要把它看得绝对化。这句话的意思是，大多数疼痛、瘙痒、疮疡这类疾病，多与心相关。后世有不少医家认为是“皆属于火”的，但我们知道，在五行里心和火是相配属的。但是你说寒证会不会痛呢？我们理解《内经》要从“有者求之，无者求之”的角度来看，病机十九条只是给你一个提示，很多也是不全面的。“诸气 img 郁，皆属于肺”，和气息、呼吸相关的疾病大多和肺有关系，“ img 郁”就是郁闷、痞闷、胸满之类，和肺关系密切。比如现在的“慢阻肺”——肺胀，肺气胀满，气息喘急。“诸湿肿满，皆属于脾”，和水湿、胀满有关的疾病与脾关系较大，湿、胀、满有时候是内因产生的，有时候是外因导致的。病机十九条里面涉及的六气——风、寒、暑、湿、燥、火，都应该从内、外两个方面去看。“诸寒收引，皆属于肾”，和寒邪、收引有关的疾病多和肾相关，寒也不能光从外寒去看，比如说天气寒冷，或人受了寒，更重要的是内寒的情况。比如阳气虚了，不能产生足够的阳热，别人都不怕冷，他就冻得不得了，甚至到夏天还怕冷。我见过一个患者夏天在广州还要穿棉袄，这些内寒也会产生“收引”。“诸风掉眩，皆属于肝”，所谓“掉”是摇动、肢体的颤动，“眩”是眩晕、眼花、眼黑，这类病症都和肝有关系。类似的，这个“风”有可能是外风，也有可能是内风，比如说热极生风、血虚生风、肝阳化风。
六气方面，“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，所谓“涩”就是干涩，比如肌肤甲错；“枯”就是变得枯萎了，肌肉萎缩；“涸”就是干燥，水分不足；“干劲皴揭”变得干了，比如舌苔、肌肤；“劲”是比较硬了；“皴”是变得比较粗，可以“揭”起来了。“诸暴强直，皆属于风”，多数突然发生的、僵直的病症和风邪有关系，比如中风。风邪也应从内风和外风去看。“诸痉项强，皆属于湿”，所谓“痉”就是不柔和的意思，“项强”是脖子比较僵硬，内湿、外湿皆可导致。“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，比如尿液、汗液、白带、口涎、呕吐物等，清澈的、寒冷的水液都和寒邪有关。这里风、寒、湿各一条。火热比较多，放在后面讲。
“诸痿喘呕，皆属于上”，大多数痿病，如《素问·痿论》里讲的“五脏皆因肺热叶焦，发为痿痹”。大多数肌肉萎缩无力的，还有喘促、呕吐的病症，都属于身体上部病症。“诸厥固泄，皆属于下”，所谓“厥”是昏厥或肢厥；“固”是大便秘结，小便癃闭；“泄”是大便滑脱，小便失禁，白带淋漓不断，伤口脓血不止，多数都和身体下部的病症相关。
剩下的就是火热方面的病机，“诸热瞀瘛，皆属于火”，“瞀”是昏冒，天旋地转的眩晕，或者昏厥过去；“瘛”就是抽动，类似癫痫发作。“诸躁狂越，皆属于火”，中医说的“烦”和“燥”是有区别的，“烦”是内在的，不易看出来的；“燥”是躁动的，手足舞动，心烦不安。“狂越”就是到了登高而歌、弃衣而走的程度了。火和心是相配的，这是心主神明出现问题了。“诸逆冲上，皆属于火”，像胃气上逆、肺气上逆、肝气上逆这类病症多和火邪相关。“诸病跗肿，疼酸惊骇，皆属于火”，就是脚背浮肿，类似现在痛风的疾病，还有比较容易惊吓的疾病，都和火邪相关。“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”，心主神明，心和火相配，神志出了问题，也归属于火。“禁”就是出现牙关紧闭，不能张开；“鼓”是鼓颔；“栗”是战栗。“诸胀腹大，皆属于热”，一定要知道，这不是绝对的，热可以腹胀，寒也可以腹胀。像《伤寒论》讲的“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，是治汗后伤了阳气，脾气不运出现的腹胀。“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”，肠鸣不断，叩诊鼓音比较多，多属于热邪，但也可能是寒邪。“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，如尿液比较浑浊，涕比较浊，黏稠的黄痰、脓液。“转”像扭转痉挛；“反”是角弓反张；“戾”是身体或肢体屈曲，这类病症可能也和热邪有关。“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，就是突然泄泻很严重，甚至下脓血，还有呕吐、吐酸，这些和热邪相关。
学习病机十九条，我们要把思路放开，这都不是绝对的。病机十九条的六气是个病理生理学的概念，而不是单纯气象学的概念。
病机十九条给了我们哪些重要的提示呢？第一个，它讲到病机的概念，“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”六气不仅是气象学的因素，更是病理学的概念，是内在的五脏功能失调产生的，包括所有病因刺激人体产生的内在的风寒暑湿燥火的病理变化，这样理解才通透。第二个是讲到“谨守病机，各司其属”“必先五胜”，所谓“谨”是比较恭敬严谨的意思；“守”是要掌握，我们要严格掌握病机；所谓“各司其属”，是说所有的症状、所有的病理变化，在人体里是有一个体系的，这个体系最核心的部分就是脏腑经络学说，在脏腑经络学说里最核心的是脏腑，脏腑里最核心的是五脏，要树立这样的概念。“脏腑者，经络之根本；经络者，脏腑之枝叶。”
在脏腑学说里，脏腑是相配的，五脏是统领六腑的。比如说脾和胃，脾有统领胃的作用；肾和膀胱，肾气虚了，膀胱气化就不行，膀胱气化不行要补肾，要用金匮肾气丸。像中央管理地方，五脏是六腑的主导。从中医解剖概念来讲的话，一个是五脏的体系，一个是经络的体系，一个是五体的体系。所谓“五体”指的是皮、肉、筋、骨、脉，还有一个九窍。四时、方位、五志、七情都是相配属的。比如说一个人容易惊恐，那是肾气不足了；常忧思的话，是脾出问题了。写《理虚元鉴》的汪绮石讲过，“顾私己者，心肝病少；顾大体者，心肝病多。不及情者，脾肺病少；善钟情者，脾肺病多。任浮沉者，肝肾病少；矜志节者，肝肾病多。”情绪变化在中医里都是和五脏相连的，中医看病要考虑到时辰、方位、情绪等问题，最好的中医要“形与神俱”。五脏不是平起平坐的，有君主之官，相傅之官，将军之官，决断之官，作强之官。心者，君主之官，主明则下安，主不明则十二官危。
“各司其属”，我们治病就要“各求其属”，比如咳嗽了，我们要找到肺。“必先五胜”就是“必先五脏”，一定要先找到它的“领导”，然后再分析出了什么问题。就像神经系统要求定位定性，病机就是要把病位病性定清楚了，“必先五脏”也可以理解为五脏的定位。
病机十九条实际上就讲了两方面的内容，一个是五脏，一个是六气，六气是我们病理生理学的六气，而不是气象学的六气。比如出现掉眩了，我们会找到肝风。病机的关键是定位定性！
“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。”我们知道，心是主神明、主血脉的，那么有瘀血了，神明出问题了，神昏了，癫狂了，就找到心了，叫“有者求之”。再举个感冒的例子，感冒有三大类症状，一类是上窍不利，如鼻塞、流涕、咽喉不适；一类是肺气不畅，如咳嗽、喘；还有一类会出现营卫不和，身痛，头痛不适，发热恶寒。但有的人感冒了，为什么没有出现鼻塞流涕？这是不是感冒？有了病症，我们去分析，叫“有者求之”；该出现的症状没有出现，我们也要去分析它，这就叫“无者求之”。所有的问题，我们要从正反两面去考虑才全面。“盛者责之”“虚者责之”，为什么会出现这些实的表现？为什么会是虚的表现？“精气夺则虚，邪气盛则实。”
病机十九条后面还讲到“必伏其所主，而先其所因”。这也是一句非常有境界的话，就是说要把病治好，要掌握它的“所主”。中医是非常重视正气的，正气为本，邪气为标，要把邪气控制住，一定要掌握五脏六气所主。定位上，我们要定在五脏的心、肝、脾、肺、肾；定性上，要定在六气的风、寒、暑、湿、燥、火。举个例子，比如皮毛出问题了，皮毛和五脏离得很远，但我们知道“皮毛者，肺之合也”，皮毛出问题了，我们要到肺脏去找原因。我原来跟过一个老师，他创了一个方子叫养阴疏风汤，是专门治疗皮肤病的，里面除了疏风的药外，还有四物汤。“治风先治血，血行风自灭”，还有泻白散在里面，这是用到“皮毛者，肺之合也”。现在我们清楚了，所谓“伏其所主”，就是要找到它的上级领导，“先其所因”就是要分析它的病因。
病机十九条讲了所有疾病在五脏六气的定位定性， 虽然不全面，但是可贵之处在于给后世树立了纲领。我只是简要给大家分析一下，要把它理解透彻非常难，我给大家推荐两本书，一本是刘完素的《素问玄机原病式》，一本是任应秋教授的《病机临证分析》。
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发表于 2022-1-23 21:44:08
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