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6.病机十九条讲解(雒晓东经方体悟讲记)

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第6讲:病机十九条讲解《经方体悟讲记:雒晓东经方讲稿及李可、黄煌经方思维探讨》.jpg


本文转载自

〈中国中医药出版社〉(2021-09-01)

《经方体悟讲记:雒晓东经方讲稿及李可、黄煌经方思维探讨》

可免费试读部分



第6讲:病机十九条讲解



  现在中医界有一个方证派,什么证对什么方。对于这个学派,我是不赞同的。作为中医临床医生,一定要有理论和临床两个方面,如果只管方证相对,有什么证就用什么方,不管病因病机,就容易落入比较低的层次。

  中医从渊源上讲,《内经》创建了中医理论体系,张仲景的《伤寒杂病论》开创了临床医学的先河,实际上在张仲景之前还有《汤液经法》,《汤液经法》已经有了辨证论治的雏形。在那个时代还有很多医学著作,可惜我们现在都看不到了,只能从《汉书·艺文志》中看到记载有经方十一家、医经七家,医经类有《黄帝内经》《黄帝外经》《扁鹊内经》《扁鹊外经》《白氏内经》《白氏外经》《白氏旁经》等,而现在就只能看到《黄帝内经》了。如果只读《伤寒杂病论》,你可能也会看病,但张仲景为什么用这个药,就只知其然,不知其所以然。

  我在临床的时候经常跟学生讲,大多数学生 “师其行而不能师其意”, 看到老师用这个药,他下次碰到这种患者也用这个药,但他不知道为什么要用这个药,为什么要用这个剂量,不知道它的渊源在哪里。只有把《内经》和《伤寒杂病论》结合起来研究,才能成为一个比较有功底的医生,否则,你只背了《伤寒杂病论》,只有论治,不懂得道理,不懂得病因病机,你就只是个医匠。只学《内经》,不学《伤寒杂病论》的话,就只懂理论,不会看病,不会指导临床。简而言之, 《内经》是中医的生理学和病理生理学,《伤寒杂病论》是中医的诊断治疗学。没有《内经》,则《伤寒杂病论》之理不能明;没有《伤寒杂病论》,则《内经》之理不能用,两者相得益彰才是中医学术之千古绝唱。


  “病机十九条”出自《素问·至真要大论》,这也是《内经》里最重要的一篇,所谓“至”是极高的、至高无上的,“真”是非常真实的,“要”是很重要的,起这个名字是为了说明在《内经》里它是最重要的一篇。病机十九条又是《至真要大论》里的重中之重,作为中医生,要求能把它背下来,更重要的是要能够理解它、运用它。

  病机十九条中,风、寒、暑、湿、燥、火,是按六气来的,还有按五脏来分的,实际上就是五脏六气,或者说五运六气。五脏病机:诸风掉眩,皆属于肝。诸寒收引,皆属于肾。诸气 img 郁,皆属于肺。诸湿肿满,皆属于脾。诸痛痒疮,皆属于心(火)。上下病机:诸痿喘呕,皆属于上。诸厥固泄,皆属于下。风寒湿病机:诸暴强直,皆属于风。诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。诸痉项强,皆属于湿。火病机五条:诸热瞀瘛,皆属于火(心)。诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火。诸病跗肿,疼酸惊骇,皆属于火。诸逆冲上,皆属于火。诸躁狂越,皆属于火。热病机四条:诸胀腹大,皆属于热。诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热。诸转反戾,水液浑浊,皆属于热。诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。

  刘完素的《素问玄机原病式》就是专门讲病机十九条的,而且他还补了一条“燥”,“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥。”

  我们先讲讲五脏病机,“诸痛痒疮,皆属于心”,基本上都是这样的格式。所谓“诸”就是大多数,“皆属于”指大体上有关系,但不要把它看得绝对化。这句话的意思是,大多数疼痛、瘙痒、疮疡这类疾病,多与心相关。后世有不少医家认为是“皆属于火”的,但我们知道,在五行里心和火是相配属的。但是你说寒证会不会痛呢?我们理解《内经》要从“有者求之,无者求之”的角度来看,病机十九条只是给你一个提示,很多也是不全面的。“诸气 img 郁,皆属于肺”,和气息、呼吸相关的疾病大多和肺有关系,“ img 郁”就是郁闷、痞闷、胸满之类,和肺关系密切。比如现在的“慢阻肺”——肺胀,肺气胀满,气息喘急。“诸湿肿满,皆属于脾”,和水湿、胀满有关的疾病与脾关系较大,湿、胀、满有时候是内因产生的,有时候是外因导致的。病机十九条里面涉及的六气——风、寒、暑、湿、燥、火,都应该从内、外两个方面去看。“诸寒收引,皆属于肾”,和寒邪、收引有关的疾病多和肾相关,寒也不能光从外寒去看,比如说天气寒冷,或人受了寒,更重要的是内寒的情况。比如阳气虚了,不能产生足够的阳热,别人都不怕冷,他就冻得不得了,甚至到夏天还怕冷。我见过一个患者夏天在广州还要穿棉袄,这些内寒也会产生“收引”。“诸风掉眩,皆属于肝”,所谓“掉”是摇动、肢体的颤动,“眩”是眩晕、眼花、眼黑,这类病症都和肝有关系。类似的,这个“风”有可能是外风,也有可能是内风,比如说热极生风、血虚生风、肝阳化风。

  六气方面,“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”,所谓“涩”就是干涩,比如肌肤甲错;“枯”就是变得枯萎了,肌肉萎缩;“涸”就是干燥,水分不足;“干劲皴揭”变得干了,比如舌苔、肌肤;“劲”是比较硬了;“皴”是变得比较粗,可以“揭”起来了。“诸暴强直,皆属于风”,多数突然发生的、僵直的病症和风邪有关系,比如中风。风邪也应从内风和外风去看。“诸痉项强,皆属于湿”,所谓“痉”就是不柔和的意思,“项强”是脖子比较僵硬,内湿、外湿皆可导致。“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”,比如尿液、汗液、白带、口涎、呕吐物等,清澈的、寒冷的水液都和寒邪有关。这里风、寒、湿各一条。火热比较多,放在后面讲。

  “诸痿喘呕,皆属于上”,大多数痿病,如《素问·痿论》里讲的“五脏皆因肺热叶焦,发为痿痹”。大多数肌肉萎缩无力的,还有喘促、呕吐的病症,都属于身体上部病症。“诸厥固泄,皆属于下”,所谓“厥”是昏厥或肢厥;“固”是大便秘结,小便癃闭;“泄”是大便滑脱,小便失禁,白带淋漓不断,伤口脓血不止,多数都和身体下部的病症相关。

  剩下的就是火热方面的病机,“诸热瞀瘛,皆属于火”,“瞀”是昏冒,天旋地转的眩晕,或者昏厥过去;“瘛”就是抽动,类似癫痫发作。“诸躁狂越,皆属于火”,中医说的“烦”和“燥”是有区别的,“烦”是内在的,不易看出来的;“燥”是躁动的,手足舞动,心烦不安。“狂越”就是到了登高而歌、弃衣而走的程度了。火和心是相配的,这是心主神明出现问题了。“诸逆冲上,皆属于火”,像胃气上逆、肺气上逆、肝气上逆这类病症多和火邪相关。“诸病跗肿,疼酸惊骇,皆属于火”,就是脚背浮肿,类似现在痛风的疾病,还有比较容易惊吓的疾病,都和火邪相关。“诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火”,心主神明,心和火相配,神志出了问题,也归属于火。“禁”就是出现牙关紧闭,不能张开;“鼓”是鼓颔;“栗”是战栗。“诸胀腹大,皆属于热”,一定要知道,这不是绝对的,热可以腹胀,寒也可以腹胀。像《伤寒论》讲的“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”,是治汗后伤了阳气,脾气不运出现的腹胀。“诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热”,肠鸣不断,叩诊鼓音比较多,多属于热邪,但也可能是寒邪。“诸转反戾,水液浑浊,皆属于热”,如尿液比较浑浊,涕比较浊,黏稠的黄痰、脓液。“转”像扭转痉挛;“反”是角弓反张;“戾”是身体或肢体屈曲,这类病症可能也和热邪有关。“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”,就是突然泄泻很严重,甚至下脓血,还有呕吐、吐酸,这些和热邪相关。

  学习病机十九条,我们要把思路放开,这都不是绝对的。病机十九条的六气是个病理生理学的概念,而不是单纯气象学的概念。

  病机十九条给了我们哪些重要的提示呢?第一个,它讲到病机的概念,“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。”六气不仅是气象学的因素,更是病理学的概念,是内在的五脏功能失调产生的,包括所有病因刺激人体产生的内在的风寒暑湿燥火的病理变化,这样理解才通透。第二个是讲到“谨守病机,各司其属”“必先五胜”,所谓“谨”是比较恭敬严谨的意思;“守”是要掌握,我们要严格掌握病机;所谓“各司其属”,是说所有的症状、所有的病理变化,在人体里是有一个体系的,这个体系最核心的部分就是脏腑经络学说,在脏腑经络学说里最核心的是脏腑,脏腑里最核心的是五脏,要树立这样的概念。“脏腑者,经络之根本;经络者,脏腑之枝叶。”

  在脏腑学说里,脏腑是相配的,五脏是统领六腑的。比如说脾和胃,脾有统领胃的作用;肾和膀胱,肾气虚了,膀胱气化就不行,膀胱气化不行要补肾,要用金匮肾气丸。像中央管理地方,五脏是六腑的主导。从中医解剖概念来讲的话,一个是五脏的体系,一个是经络的体系,一个是五体的体系。所谓“五体”指的是皮、肉、筋、骨、脉,还有一个九窍。四时、方位、五志、七情都是相配属的。比如说一个人容易惊恐,那是肾气不足了;常忧思的话,是脾出问题了。写《理虚元鉴》的汪绮石讲过,“顾私己者,心肝病少;顾大体者,心肝病多。不及情者,脾肺病少;善钟情者,脾肺病多。任浮沉者,肝肾病少;矜志节者,肝肾病多。”情绪变化在中医里都是和五脏相连的,中医看病要考虑到时辰、方位、情绪等问题,最好的中医要“形与神俱”。五脏不是平起平坐的,有君主之官,相傅之官,将军之官,决断之官,作强之官。心者,君主之官,主明则下安,主不明则十二官危。

  “各司其属”,我们治病就要“各求其属”,比如咳嗽了,我们要找到肺。“必先五胜”就是“必先五脏”,一定要先找到它的“领导”,然后再分析出了什么问题。就像神经系统要求定位定性,病机就是要把病位病性定清楚了,“必先五脏”也可以理解为五脏的定位。

  病机十九条实际上就讲了两方面的内容,一个是五脏,一个是六气,六气是我们病理生理学的六气,而不是气象学的六气。比如出现掉眩了,我们会找到肝风。病机的关键是定位定性!

  “有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之。”我们知道,心是主神明、主血脉的,那么有瘀血了,神明出问题了,神昏了,癫狂了,就找到心了,叫“有者求之”。再举个感冒的例子,感冒有三大类症状,一类是上窍不利,如鼻塞、流涕、咽喉不适;一类是肺气不畅,如咳嗽、喘;还有一类会出现营卫不和,身痛,头痛不适,发热恶寒。但有的人感冒了,为什么没有出现鼻塞流涕?这是不是感冒?有了病症,我们去分析,叫“有者求之”;该出现的症状没有出现,我们也要去分析它,这就叫“无者求之”。所有的问题,我们要从正反两面去考虑才全面。“盛者责之”“虚者责之”,为什么会出现这些实的表现?为什么会是虚的表现?“精气夺则虚,邪气盛则实。”

  病机十九条后面还讲到“必伏其所主,而先其所因”。这也是一句非常有境界的话,就是说要把病治好,要掌握它的“所主”。中医是非常重视正气的,正气为本,邪气为标,要把邪气控制住,一定要掌握五脏六气所主。定位上,我们要定在五脏的心、肝、脾、肺、肾;定性上,要定在六气的风、寒、暑、湿、燥、火。举个例子,比如皮毛出问题了,皮毛和五脏离得很远,但我们知道“皮毛者,肺之合也”,皮毛出问题了,我们要到肺脏去找原因。我原来跟过一个老师,他创了一个方子叫养阴疏风汤,是专门治疗皮肤病的,里面除了疏风的药外,还有四物汤。“治风先治血,血行风自灭”,还有泻白散在里面,这是用到“皮毛者,肺之合也”。现在我们清楚了,所谓“伏其所主”,就是要找到它的上级领导,“先其所因”就是要分析它的病因。

  病机十九条讲了所有疾病在五脏六气的定位定性, 虽然不全面,但是可贵之处在于给后世树立了纲领。我只是简要给大家分析一下,要把它理解透彻非常难,我给大家推荐两本书,一本是刘完素的《素问玄机原病式》,一本是任应秋教授的《病机临证分析》。




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发表于 2022-1-24 09:46:59 | 显示全部楼层
雒晓东与韩世明都是六经气化学说的传承人,皆师承于张斌教授,应该是伤寒学派当中比较难学的一个,亦属于依《内经》解伤寒的一派,原则上说已经脱离了汤液学派的学术思想,非古医派的思维路径而落入后天,故不建议初学者涉猎之。

而方证学派可谓最简单的一个学派(与六经气化学说相比较更是如此),与六经气化学派可谓两极,故雒氏不赞同方证学说,并认为是落入了较低的层次。我的观点与雒有些出入,我认为从临床的角度来看方证学派可能是更高级的层次,是少有医家可以达到的层次,可类比为搏击当中的李小龙,实战并不需要更多的说理,一招制敌便是上上之道。

对于初学者,六经气化学说与方证学说皆不适宜,这是我的观点。
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 楼主| 发表于 2022-1-24 10:34:53 | 显示全部楼层
心宁2019 发表于 2022-1-24 09:46
雒晓东与韩世明都是六经气化学说的传承人,皆师承于张斌教授,应该是伤寒学派当中比较难学的一个,亦属于依 ...

  但雒晓东又是李可老和黄煌教授的弟子,还有火神派经验的传承和实践,相关几讲随后择时发上来。
  我觉得雒晓东的知识体系和理论思想很全面,治病如治国,用药如用兵,奇正相合,融汇贯通,更堪效用。
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发表于 2022-1-24 22:05:58 | 显示全部楼层
方证学派,通过方证对应犹如漫天飞舞的树叶,要抓取其中一片,不科学,难道也高,疗效不确定。本来树叶是有树干、树枝串联起来的,方证派,丢了树干、树枝,只抓树叶,这不是伤寒论的精神,伤寒论是用五运六气为树干、树枝的,条文就是树叶。李可、黄煌都没有五运六气的思想,李可的弟子吕英有。
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发表于 2022-11-1 07:57:58 来自手机发布 | 显示全部楼层
sdwzq 发表于 2022-1-24 22:05
方证学派,通过方证对应犹如漫天飞舞的树叶,要抓取其中一片,不科学,难道也高,疗效不确定。本来树叶是有 ...

方证学派用时髦的话讲就是现代中医的循证学派,很科学了,方证有规律可循就是现代医学的疾病加上传统中医的体质,两者就构成了方证的树干和树枝。
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