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本帖最后由 汤一笑 于 2021-12-20 09:09 编辑
从创新角度看现代中医学的发展变化（首发） 汤一笑
原本我是想了解1949年以来中医学有什么大的进步或变化，偶然翻到廖先生的书有论及中医学“革命”的问题，便按其所论大略比对考察一下49年之后的中医学之变，当然也仅限于自己的眼界纸上谈兵。
近现代以来，因为中医教育需要统一教材的缘故，中医学界其实一直都在整理旧学，融汇一说，就如同历史上那些大一统朝代所做的类似，汉代医学奠基期朝廷也干“一异说”的事。新时代的“一异说”主要体现在两方面，一方面是中医药高等教育统编教材的编写；另一方面就是中医药的标准化运动。
近70年中医最大的变化应该是“现代化”。廖育群先生《医者意也》的压轴篇大略地讨论过这个问题，他认为中医已经现代化了，并且会一直现代化下去。接受现代基本教育的人的思想意识观念显然不同于古人，这是一个有决定性的基本事实。
第一部分，关于药医的现代化
按廖先生的说法，中医学的发展变化是在“传统中之传统”的构建与“革命”两方面综合作用下进行的。中医学历史上的大小革命，除重大创新外，更多的是对原有知识结构和理论体系的重整与更新。
革命的形式之一当然是创新，但汉代以后的中医学并没有发生过类似自然科学史上的那类颠覆性创新或改易，这应该是得益于华夏文明的强大传统和不曾中断。汉代以后中医学术史上出现的那些影响重大的学说都可以视为创新，其生发一般在古经典中都有些小源头，即老树新枝，如火热论、脾胃学说、养阴学说、肾命学说、温疫论、温热学说等。以我个人的见识，1949年以来中医药疗学术上算得上创新的学说大概有两个，一是吴以岭教授的络病学说，另一个是体质学说，体质学说影响较大的还不止一家，王琦教授有九型体质学说（正常质、阳虚质、阴虚质、湿热质、气虚质、痰湿质、瘀血质）；黄煌教授有经方体质学说；前者的医疗实用性比较宽泛，后者则聚焦于临床经方的治疗。络病学说和体质学说的创建，显示了现代中医辨证论治的两个拓展方向：一方面向微观发展；另一方面更重视病人的整体，体质学说可以说是中医论治重整体观的一种具体体现。或许在传统的框架内，这两方面的推进已达极限了吧。如今“新世纪全国高等中医药院校创新教材”中有《络病学》（主编吴以岭）和《中医体质学》（主编王琦）。2009年吴以岭当选为中国工程院院士；2019年王琦当选中国工程院院士。
关于络病学说。新时代里心脑血管病糖尿病肾病等多发而难治，遇新病难治则创新说，古来如此。或许可以将络病学说视为经脉学说在现代的深化拓展，其治疗原则同样是“以通为用”。按络病学说的说法，络脉就是十二主经脉之下各级大小支脉网络，是人体营卫气血津液输布贯通的网络，是维持生命活动和保持人体内环境稳定的网络。络病就是络脉功能障碍或结构损伤以及相关继发性的脏腑组织病变。络病学说将自身定位为指导内伤疑难杂病和外感重症临床治疗的应用理论，雄心不小，由于近年运用此说的通络方药在治疗心脑血管病取得成效而受到关注和重视。2019年，“中医脉络学说构建及其指导微血管病变防治”荣获了年度国家科学技术进步奖一等奖。仝小林院士将将现代糖尿病的中医病名概括为“糖络病”，应该就是基于络病学说。
革命的形式之二是扬弃或倡抑。（以下只重观察到的事实）比如中医早期对外科手术也是重视且发达的，后来逐渐被抛弃，主推药物内治法。又如现代中医学五行学说在实际临床辨证中已经很少有人使用，按赵洪钧先生的说法就是“名存实亡而宜存”，具体原因不宜讨论，大概也不是“科学”“不科学”的问题，而是这个古老的“工具”不好用吧，毕竟中国人有实用主义的特质。又如脉诊的地位有所降低（可能是受现代血液循环学说的影响），而舌诊喉诊和腹诊（按诊）的临床使用被推广。又如伤寒学元明时期抛弃了流行一时的传足经不传手经说，明代开始又倡六经非经络说。近代在中西医论战中有中医提出脏腑虚化说，但我看现在的《中医基础理论》，脏腑也是指生理实体。
革命的形式之三是概念的重组或体系的重构。如阴阳学说和五行学说原本各自独立，汉代人则将两者结合。如早期经脉学说和腧穴学说基本是两套系统，各有一个独立发展的过程，后来唐人才将两者完全整合。如《伤寒论》是汤方与脉学在汉代的整合重构。黄龙祥先生认为汉代中医学理论体系构建之后，后世有两次大的理论重构，一是晋代皇甫谧的《针灸甲乙经》（仅限于三部经典的理论重构）；二是明初楼英的《医学纲目》，此书是将中医理论体系和临床诊疗体系有机整合为合一体系的天才创新之作，影响巨大而被今人忽视，黄氏认为它是历史上首次理疗统一整合，我觉得汉代《伤寒论》才是首次（方论结合）。又如清代伤寒方不类经而类方重排也算是一种体系的重整。传统中医学说在现代显然与相关现代学说正发生着各式不知开何花结何果的重组。
革命的形式之四是赋予原有的概念术语新的内涵与解释，即旧瓶新酒。如古老的概念“元气”，后世中医有人解释成“胃气”，有人解释成“肾气”。又如“三焦”，本为“决渎之官，水道出焉”，后世则变成了部位或“阶段”。又如张完素将古典运气学说（依时间变化的运气）进行的改造。现代中医最典型的旧瓶新酒大概就是“辨证论治”的“证”字了，古代无“证”或“症”，只有“言登”字，通用。“症”字是近代俗字。1955年中医界将“辨证论治”上升为中医主要特点之一后，中医界对“证”字进行了重新的定义，“证”字的内涵就深了广了，“证”与“症”字发生了分离，中医界对“证”字进行了多种解释定义，目前似乎也没有一个公认的权威标准定义表述。中医“证”字的这种新定义目前尚未被汉语文字权威工具书所普遍接受（这些书中“证”与“症”还多是通用的）。
近代以来中医界的自我认识能力是比较低的，大概是因为“只缘身在此山中”的缘故，如今中医被公认的两大特点“整体观”和“辨证论治”，其实都不是由传统中医人士总结的，而是由西学中学者首先提出的，自从这两个特点被提出来以后，其实由此逐渐引发了传统中医学的很大变化，面貌一新。也就是说，实是外人给近代以来彷徨中的中医点明了其所长和战略性方向。
当代中医辨证论治的规范化研究是热门问题，但还没有达成最终一致的权威方案（有可能达成吗?），所以《中医诊断学》教材中没有这种统一的新方案，提供的依然是古代各种学说相应的辩证方法，这应该不利于对现代中医学子临床能力的培养。但中医界基本都认可将八纲辨证（重在病性分析）作为各种具体辨证的基础。
对于现代中医的发展，我们还能明显感觉到一种历史趋势，那就是辩证将更加客观化，辩证客观化实际是中医百年来的一个历史趋势，属于中医现代化的一种体现。一方面，现代医学的辨病讲求必须客观准确；另一方面，唯物主义是社会意识形态的主流。这是时代的大背景。对于对于宋元以来愈演愈烈的“病由议论，方从揣度”的风气，西风东渐以来就多受医界内外的批评。余秋雨先生说中国文化有三大弱项，其一就是忽视实证意识，易致虚假流行。世间与人命相关的两件处置要事，一为医疗，二为断案，现代法官断案审判是重证据而不重推理，尽管并非完美，却是人类理性的典范。医疗诊断处置也当如此侧重方为理性的回归。起先以复古旗帜登场的方证相应学说，其近现代的兴起不是某些医家的奇思怪想、偷工取巧，而是先贤理智思辨后的一种道路优选，就实抑虚，是一种历史的必然，是时代风土上长出的新枝，放在历史长河中也算是一种学术创新。其诊断处置更少主观臆度而更具客观性，也更愿意接受现代技术下的微观辩证辅助。就算是传统的理法辩证，在近现代科学理性的不断拷问下也变得远非古人那么玄奥繁复，也渐趋于简洁化。自古中医云治病求本，为什么近现代不说自己的特点是辨病论治或辩因论治而说自己是辨证论治？一般人只注意是中西比较，很少人意识到此说即隐含着辩证客观化的历史倾向。中医应回归本原，强调“医”的本质，而不宜过多地强调“中”的文化性，众所周知，医学与哲学的分离是科学进步的重要标志，中医学界却仍有很多人还在强调中医的哲文性而不自觉，这真是匪夷所思的事情。
辩证客观化的研究目前已经是中医现代化的前沿热点，学界已经开始有人引入现代循证医学的方法进行中医辩证的客观化和规范化的研究。循证医学是遵循科学证据的临床医学，它提倡遵循现有的最好的证据，进行临床实践和制定宏观医疗卫生决策。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据的基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。甚至有人提出中医药现代化的一个重任就是要把数千年实践积累的经验医学变成大家信服的循证医学。目前业界已有行业标准《循证中医药临床实践指南制定的技术流程和规范》（2017年02月27日实施），规范循证临床指南的制定。针灸治疗方面已有团体标准《循证针灸临床实践指南》。近年来中医药管理部门组织的标准化和规范化工作中，某些“证”的内容就是纯证候群模式，规范化是需要客观的，主观的东西无法规范。没有哪一种革新是十全十美、皆大欢喜的，终不过是认为利大于弊而已。
有学者还指出，中医的辨证论治如今还具有以下的历史趋势：规范化的趋势；辨病（中西病名）与辨证相结合的趋势；宏观辨证与微观辨证相结合的趋势，微观辨证即从生化检测指标来证实宏观辨证的正确性，秦汉古人在药治体系中引入脉法辨病，用以决嫌疑别百病，今人引入生化检测指标辨证的目的也一样，效法古人而已，用不着大惊小怪。我注意到近三十年来已经有人正试图构建微观辩证学体系（湖南中医药大学中医诊断学学科），目的就是解决中医诊法和辩证客观化、微观化、定量化问题。
古人云，唯变不变。在三千年未有之大变局下，学术变化无可避免，不变之说只能是痴人说梦罢了，要么守着根本与时俱进，要么可能逐渐活成文化保护遗产。正视现实才能明存亡发展之道。中医的未来会怎样？或许只有天知道。保守派改良派革命派自然各有所思，争论难免，攻讦宜罢，学术的理性争鸣从来都是科学发展的不竭动力，没有百家争鸣的时代就不会中医史上那些经典的产生，中西之争其实是近代以来中医学术进步的最大动力。中医三股势力应求同存异，认真服务社会求真求实提高疗效应为共识，尽人事听天命，历史自会做出它的选择。
黄龙祥先生认为中医理论体系创新的外部条件有二：一是令人束手的“新病”流行；二是理论创新百家争鸣局面的形成。其实还应该加一条，就是范行准先生所说导致医学之变的“外来医学的影响”。考察历史上那些医学经典的产生基本都满足这些历史条件，而这三个条件目前基本都具备了。在这个危机并存的时代关口，理论创新显得尤为迫要，黄先生表示“中医界呼唤中医理论家——连接传统与现代，沟通中医与西医的理论大家。”他认为“中医学理论体系最大的创新在于对这一体系的最底层——“血气”的本质取得实质性的突破，赋予其新的内涵。……。中医理论体系的构建，宜采用从抽象到具体的演绎结构，概念清晰、语言简明。”
（注：国家“973计划”1997年设立以来，2005年首次设立中医理论基础研究专项，分为“络病学说与针灸理论的基础研究”、“方剂配伍规律研究”和“中医基础理论整理与创新研究”等三个子项，该专项于2005年7月正式启动。）
2008年陈竺、陈赛娟科研团队首次用生物化学研究方法，在分子水平阐明了中药复方黄黛片（雄黄、青黛、丹参、太子参）治疗急性早幼粒细胞白血病的多成分和多靶点的作用机理，并证明中药复方君、臣、佐、使配伍原则具有科学性，四硫化四砷是君药，丹参酮IIA是臣药，靛玉红是佐药，后两者都是使药，复方黄黛片通过各组分的联合应用，产生大于三个组分加和的协同效应。此项研究成果发表在2008年3月10日权威杂志《美国科学院院报》，此论文受到学术界较大关注，有著名药理学家认为，该研究开启了用中药复方原理设计联合治疗方案的范例。
青蒿素治疗疟疾和砷剂治疗急性早幼粒白血病（APL），是近代以来中医药给现代医学最重要的两大贡献。中药砷剂治疗APL有两种，一种是砒霜剂（三氧化二砷剂），本来自东北民间秘验方（砒霜、轻粉、蟾酥），张亭栋发现其实只是砒霜的作用，后来被制成亚砷酸注射液或三氧化二砷冻干粉针的剂型。再后来美国一个叫做CTI的小型公司发现并且引入了这个药，并通过FDA的特殊通道2年多就上市了。另一种就是雄黄剂（四硫化四砷剂），即沈阳老中医黄世林医生的自拟方复方黄黛片。临床实验表明这两种砷剂的疗效都非常好，完全缓解率（CR）达95%以上，且不会产生耐药性。相比于滴注液砷剂，复方黄黛片给药更方便（口服）、更经济（不用住院），且适应症更多，而且它显然还属于标准的中药复方制剂。APL是一种孤儿病，我国每年符合APL的患者大约才1万人左右，治疗药品的市场规模也不大，大药厂一般对此类孤儿病药物不感兴趣。
不要以为西医只会单体物质纯粹提取，人家同样会单植物精华提取，现在开始向传统复方开发了。郑永齐先生是台湾中研院院士，也是美国耶鲁大学的教授，世界肿瘤药物研究的先驱，抗乙肝病毒药物拉米夫定的发明人，但他近20年都在致力于经典中药复方黄芩汤的研究，他认为对付像癌症这样的复杂“对手”，需要一种整体的方式。2020年，他的研发团队及合作团队正在启动名为YIV-906植物药（黄芩汤是其基础产品 不同阶段曾命名PHY906，KD018等）的第一个国际临床试验，将在20家中美两国的医疗机构中进行，试验对象为肝癌和乙肝患者。此研究项目也获得我国国家重大新药创制科技重大专项立项资助（“中药YIV906 Ⅱ期肝癌国际临床试验及相关技术研发”课题），该项目是进行传统复方中药作为抗肿瘤新药的注册临床研究，美国FDA于2018年3月批准其作为治疗肝癌的孤儿药，同年8月核准其肿瘤治疗IND（即新药研究申请），批准这款创新抗癌中药进行肝癌国际多中心Ⅱ期临床试验。获批的课题是临床研究YIV906联合索拉非尼针对晚期肝癌一线治疗，与索拉非尼单药对比抗肿瘤疗效，评价患者的肿瘤无进展生存及总生存的获益。该项目相关的前期研究已经证实其可与多种抗肿瘤治疗药物，包括放疗、化疗、靶向药物以及免疫检查点抑制剂，联合使用发挥良好的协同作用，明显减轻肿瘤治疗相关毒副作用，并显著延长患者生存期。大概三年后（2023年），等国际临床试验的结果出来，如果YIV-906治疗效果优异，被FDA批准成为处方药，则它将成为又一个从天然产物中开发出来的突破性药物，也是第一个被FDA批准的传统中药复方改良制剂，它将改变历史。
2019年1月，美国《国家地理》杂志刊登一篇名为《传统疗法（中医）正在改变现代医学》的文章，文中以耶鲁大学研究黄芩汤对癌症治疗的临床试验疗效为例，认为从科研的角度来看，中医研究正开启一个黄金时代。早在2015年1月16日，世界权威学术杂志之一的《科学》（Science）在其中医药专刊中对麝香保心丸（苏合香丸改良制剂）的研究成果进行了专题报道（论文由第二军医大学和剑桥大学共同完成），这些都说明西方医学界已经开始广泛关注中医复方这一领域了。
对于耶鲁大学的经典中药复方研究项目的进展，许多国际大型制药公司其实一直都在关注，怎么样？感觉到虎视眈眈了吗？中医药疗界，门已推开一条缝，狼也来了！虎也来了！针灸界有黄龙祥针灸尴尬之问，中医药疗界大概也免不了历史的重演。西方现代医学的整体实力强大，我国目前是落后很多的，想必中医界人士都不希望看到天然药物疗法的现代理论大厦是由外国学者创建的吧？危机已现，应之不当，应之不急，祸至无日矣！
（第二部分另文接续）
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窥视卡
发表于 2021-12-15 10:13:16
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发表于 2021-12-15 13:28:56
