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[内科] 一例长期便秘患者治疗过程分享

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发表于 2021-9-27 16:25:02 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  2021年08月22日   初诊   张某   女   25岁
  反复便秘10年余。大便1周1-2行,质干硬,难以排出,大便多日不解而腹胀。素有口干口苦,晨起尤甚,喜饮冷。平素自行服用“麻仁丸、逍遥丸” 等中成药,大便可排出,但症状仍反复。现见胸中烦热甚,口气重。性情易急躁。经前乳房胀痛,胸口堵闷感。素有痛经,需借助止痛片方能缓解,夹杂少量血块,每次经期约7天左右。睡眠质量差,难以入睡,睡眠浅。小便黄。手脚冰凉,冬日尤甚。舌尖红,有齿痕,苔薄黄。其人体型适中,自诉有“贫血、胃病、中度抑郁症”病史。辨证为少阳阳明合病,予大柴胡汤合小陷胸汤一试:柴胡20克,生大黄10克,黄芩10克,枳实10克,法半夏10克,大枣15克,生姜10克,全瓜蒌15克,白芍30克,黄连6克  ×5剂。
  2021年08月29日  二诊。
  现睡眠良好,胸中烦热,口苦、口干皆愈。但服药期间仅一次大便,大便仍排出不畅,勉强排出如羊屎状,觉腹中鸣,少许腹胀。舌淡红,边有齿痕,苔白腻。予上方去黄连、瓜蒌,减柴胡量,加重枳实用量,更加芒硝。处以下方:柴胡15克,生大黄10克,黄芩10克,枳实15克,法半夏10克,大枣15克,生姜10克,白芍30克,芒硝6克 ×5剂
  2021年09月09日   三诊。
  服药期间正值经期至,且补述其经期素来腹泻,如水样便,故经期每天仅服药一包。现每周可解2-3次大便,便质较前软,但仍有腹胀,腹中肠鸣。手足不温,怕冷。舌淡红,苔薄白,齿痕较前好转。大便已渐通畅,改予柴胡桂枝干姜汤加减收尾。处以下方:柴胡15克,党参20克,黄芩10克,白术15克,大枣15克,芒硝10克,生甘草10克,厚朴10克,干姜10克,桂枝10克×7剂
  2021年09月22日随访:诉现大便已基本通畅,腹胀已。其他次要不适症状日后再作调理。

  总结:一诊时,据“大便不通畅,口干口苦”而辨证为少阳阳明合病,结合经前心下闷塞感,胸中烦热而选取了大柴胡合小陷胸汤。当时处方后细细回想,若结合睡眠以及其他精神症状,柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤亦有可用之机,但恐通便力度不足,故仍处以前者一试。二诊时,大便虽仍未通畅,但少阳郁热已去,故去黄连,减少柴胡用量,加重破气消痰之枳实,更加芒硝润燥软便。三诊时,患者补述其经期素来腹泻,结合其手足不温,怕冷可知,患者素来脾胃虚寒。服上述攻下之剂数日而大便仍未畅通,且患者素有脾胃虚弱,而白芍用量较大,则易伐动胃气。仲景有云:太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之。以其人胃气弱,易动故也。遂更方为柴胡桂枝干姜汤合理中丸加减。因无口渴,故去牡蛎、天花粉,合入理中丸散寒温胃,加入厚朴行气消胀,芒硝用量加重以润燥软便,更加党参生津补胃气。
        
  在经方实践的这段时间里,给我一个最大的感触是:在各类疾病面前医生所做的真的不多,即使偶尔能奏效,那也不过是“缘分”罢了。
  每一次临证过程中,我们能做到的只是模糊地正确。宣扬百发百中、包治百病的中医人无疑是将中医推向了一个尴尬的境地。
  即使是现代医学,也有很多无能为力的时候。真正热爱医学的人,即使知道其中的不足,还是会奋不顾身地投身于这项事业。
  从某种角度来看,一个医生能力的体现不仅仅是治愈了多少疑难杂症,而是清楚地知道哪些疾病是自己无能为力的。这不是一种消极观点,而是一个医者对自身能力清楚地认知。

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发表于 2021-9-28 09:42:09 | 显示全部楼层
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发表于 2021-9-28 12:29:26 来自手机发布 | 显示全部楼层
习惯性便秘
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 楼主| 发表于 2021-9-28 19:10:43 | 显示全部楼层

没错的~
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 楼主| 发表于 2021-9-28 19:10:57 | 显示全部楼层

嗯,不客气的~
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发表于 2021-10-8 19:18:00 | 显示全部楼层
谢谢分享,如果有腹诊,更好辨方证。
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 楼主| 发表于 2021-10-8 19:19:28 | 显示全部楼层
Arshavin 发表于 2021-10-8 19:18
谢谢分享,如果有腹诊,更好辨方证。

该患者心下部按之坚实的~两侧腹直肌初诊时也是紧张、拘急的。
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发表于 2021-10-8 19:32:46 | 显示全部楼层
杏林布医书生 发表于 2021-10-8 19:19
该患者心下部按之坚实的~两侧腹直肌初诊时也是紧张、拘急的。

肚脐周围的情况呢?有没有压痛,有没有悸动?
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 楼主| 发表于 2021-10-8 20:41:35 | 显示全部楼层
Arshavin 发表于 2021-10-8 19:32
肚脐周围的情况呢?有没有压痛,有没有悸动?

都没有的。肚脐周围初诊时也是结实的~
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发表于 2021-10-11 23:15:45 | 显示全部楼层
我反而觉得应该一开始就用大承气汤,如有顾虑,先投以小承气汤试一下。长期便秘,口干口苦有口气属正常表现,而且患者喜饮冷,可见热象明显,而且患者也已经服过麻仁丸,可见麻仁丸通便力不足。至于胸中烦闷,经前乳房胀痛,皆因下路不通,气机不畅所致,大便一通即解。
不过总体治疗方向没错,也取得了不错的效果。
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 楼主| 发表于 2021-10-12 12:09:51 | 显示全部楼层
简之 发表于 2021-10-11 23:15
我反而觉得应该一开始就用大承气汤,如有顾虑,先投以小承气汤试一下。长期便秘,口干口苦有口气属正常表现 ...

是的。大方向下法基本是可以确定的。起初未予大承气汤是我自身临床经验不足,有些畏手畏脚了。退而取其次而选择了大柴胡加味的~
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