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2021年08月22日 初诊 张某 女 25岁 反复便秘10年余。大便1周1-2行，质干硬，难以排出，大便多日不解而腹胀。素有口干口苦，晨起尤甚，喜饮冷。平素自行服用“麻仁丸、逍遥丸” 等中成药，大便可排出，但症状仍反复。现见胸中烦热甚，口气重。性情易急躁。经前乳房胀痛，胸口堵闷感。素有痛经，需借助止痛片方能缓解，夹杂少量血块，每次经期约7天左右。睡眠质量差，难以入睡，睡眠浅。小便黄。手脚冰凉，冬日尤甚。舌尖红，有齿痕，苔薄黄。其人体型适中，自诉有“贫血、胃病、中度抑郁症”病史。辨证为少阳阳明合病，予大柴胡汤合小陷胸汤一试：柴胡20克，生大黄10克，黄芩10克，枳实10克，法半夏10克，大枣15克，生姜10克，全瓜蒌15克，白芍30克，黄连6克 ×5剂。 2021年08月29日 二诊。 现睡眠良好，胸中烦热，口苦、口干皆愈。但服药期间仅一次大便，大便仍排出不畅，勉强排出如羊屎状，觉腹中鸣，少许腹胀。舌淡红，边有齿痕，苔白腻。予上方去黄连、瓜蒌，减柴胡量，加重枳实用量，更加芒硝。处以下方：柴胡15克，生大黄10克，黄芩10克，枳实15克，法半夏10克，大枣15克，生姜10克，白芍30克，芒硝6克 ×5剂 2021年09月09日 三诊。 服药期间正值经期至，且补述其经期素来腹泻，如水样便，故经期每天仅服药一包。现每周可解2-3次大便，便质较前软，但仍有腹胀，腹中肠鸣。手足不温，怕冷。舌淡红，苔薄白，齿痕较前好转。大便已渐通畅，改予柴胡桂枝干姜汤加减收尾。处以下方：柴胡15克，党参20克，黄芩10克，白术15克，大枣15克，芒硝10克，生甘草10克，厚朴10克，干姜10克，桂枝10克×7剂 2021年09月22日随访：诉现大便已基本通畅，腹胀已。其他次要不适症状日后再作调理。
总结：一诊时，据“大便不通畅，口干口苦”而辨证为少阳阳明合病，结合经前心下闷塞感，胸中烦热而选取了大柴胡合小陷胸汤。当时处方后细细回想，若结合睡眠以及其他精神症状，柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤亦有可用之机，但恐通便力度不足，故仍处以前者一试。二诊时，大便虽仍未通畅，但少阳郁热已去，故去黄连，减少柴胡用量，加重破气消痰之枳实，更加芒硝润燥软便。三诊时，患者补述其经期素来腹泻，结合其手足不温，怕冷可知，患者素来脾胃虚寒。服上述攻下之剂数日而大便仍未畅通，且患者素有脾胃虚弱，而白芍用量较大，则易伐动胃气。仲景有云：太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。遂更方为柴胡桂枝干姜汤合理中丸加减。因无口渴，故去牡蛎、天花粉，合入理中丸散寒温胃，加入厚朴行气消胀，芒硝用量加重以润燥软便，更加党参生津补胃气。
在经方实践的这段时间里，给我一个最大的感触是：在各类疾病面前医生所做的真的不多，即使偶尔能奏效，那也不过是“缘分”罢了。 每一次临证过程中，我们能做到的只是模糊地正确。宣扬百发百中、包治百病的中医人无疑是将中医推向了一个尴尬的境地。 即使是现代医学，也有很多无能为力的时候。真正热爱医学的人，即使知道其中的不足，还是会奋不顾身地投身于这项事业。 从某种角度来看，一个医生能力的体现不仅仅是治愈了多少疑难杂症，而是清楚地知道哪些疾病是自己无能为力的。这不是一种消极观点，而是一个医者对自身能力清楚地认知。
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发表于 2021-9-27 16:25:02
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