桂枝汤也会导致大汗淋漓，自汗重症失治一得

李国栋

（转帖）覃炳佳  覃炳佳伤寒论经方薪传  今天


何某，女，53岁。1984年夏入院。诉:自汗、畏风怕冷6年余,经治疗一度好转。近3年来，自汗、盗汗并见,以自汗为主。近来汗出漐漐，昼夜不分，每日换衬衣达五六件，尤其在进餐时，大汗淋漓更甚,伴畏风怕冷。查:神疲乏力，面白形瘦、舌淡、脉虚无力。据此以为证属表阳虚甚、卫阳不固，津液外泄，试投玉屏风散加浮小麦、牡蛎、五味、龙骨辈，迭进2剂，汗出依然。恐病重药轻，倍其量而治之数日，毫无寸功。偶思得《伤寒论》53条谓:“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故.....荣卫和则愈，宜桂枝汤。”54条:“病人脏无他病，时发热自汗，而不愈者,此卫气
不和也，先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”知营卫不和亦可致自汗，遂将“恶风(实际上是畏风)、自汗出，舌淡嫩、脉缓弱”作为用桂枝汤的指征，遂改投桂枝、白芍各9g，炙甘草6g,生姜2片，大枣5枚。1剂水煎温服。

药后不到2小时，患者竟大汗淋漓，如从水出，畏寒加重，头痛如风钻脑髓,伴心动悸不安。恐汗出阴竭阳亡，急以输液疗法支持。但其当日仍换下衬衣8件，始知桂枝汤发汗之力如此峻猛,非识证准确者,切不可孟浪从事。此时重审其证，似与“发汗，其人遂漏不.....桂枝加附子汤主之”相符合，复投桂枝加附子汤1剂，疗效平平。

药不中病，病家医家皆惧，此时应吸取教训，精审察微，该患面色（白光）白而欠润泽，畏风寒而着衣被，虽夏月伏天，天暑下逼，火热蒸腾，而其首裹毛巾，紧闭蚊帐，喜卧而面朝里,喜阴暗，语声虽高，但乏力神疲，精神菱顿，头痛而空，脑冷，舌淡脉虚。其病机当为真阳不足，阳虚不能固摄阴津，故汗出如洗，非一般固表敛汗之剂可效。所谓“阴在内，阳之守也。”加之久病失治，病由轻至重，复又误汗，更劫真元，急当温补真阳为先，辅以固涩收敛。处方:吉林红参(另炖)、黑附片各10g,龙骨、牡蛎各30g,五味子15g。水煎频饮。1剂后，自觉周身温暖，畏寒大减，自汗减少,唯活动及进食时自汗较多，效不更方，迭进3剂，诸症好转出院。后继以秦伯未温养督脉法(鹿角胶、熟地黄、熟附片等)调治，以资巩固。月余后随访，自汗已愈。

按语:此案属自汗重症,屡加误治。责其因，首先在于审证不详，辨证不切。特别是望诊中患者的姿态、喜恶，所处环境的忽略，没有透过这些表面症状，去寻找疾病的本质，而这些不大引人注目的症状，往往是辨证的重要依据。《中医临证备要》指出:“经常怕风寒，得暖即消失，甚至在夏季也不愿打开窗户，多为阳虚证。”此与外感证的“恶寒”得衣被不减，是显然有别的。其次，读经典只啃皮毛,未得其精髓，故出现了置真阳大虚而不顾，误投了桂枝发汗剂。再者，医者临床经验不足，对自汗重症按表虛证治之无效后，心中没底，故辗转误治，后认真总结经验教训，方人坦途。其实，本例在辨证中，若开始就抓住:病程长，自汗重,阳虚性的畏寒怕冷，喜得热食等证,治疗用温补剂，定会早日收功。

覃炳佳按：很多人说中医只报喜不报忧，记录的都是成功的医案，失败的医案很少记录，这是由于中医的理论来决定的，中医治病的方法多样化，不像西医一样有一个统一的标准，有些失败的医案如果没有得到正确的治疗记录下来没有太大的意义，只有失治又经正确而有效治疗的医案才有参考的价值，故摘录本篇医案供大家参考。

**注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选自《辽宁中医杂志》，1987 (8) : 27，原作者叶继斌，本文仅供学术交流，若有侵权请联系删除。

李国栋

这个阳虚自汗病案，与桂枝汤不行，与桂枝加附子汤也不行，确凿证明“桂枝补阳”的说法是错误的。假如病人阳虚到下利清谷的程度，与桂枝“补阳”，就是促命。

小魚仙子

仙子評語：
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曲折複雜，解釋明白。
失敗醫案，敢於坦白。
反敗為勝，仙子喝采！

梦回杏林

李国栋 发表于 2020-8-3 10:34
这个阳虚自汗病案，与桂枝汤不行，与桂枝加附子汤也不行，确凿证明“桂枝补阳”的说法是错误的。假如病人阳 ...

　　这个案例很有参考价值，谢谢李老师分享。

　　1984年入院，53岁，面白形瘦、舌淡、脉虚无力。
　　这种真正阳虚的患者，在那个生产生活饮食条件都差、营养不良现象普遍的年代比较常见。

　　桂枝入的心肺膀胱经，性温，以通阳为主，温阳作用不大。
　　肉桂辛热，入肾脾心肝，温阳作用就较强了，也能通阳引火归元。

　　[桂枝汤]调和营卫，作用靶点是中焦肝胆脾胃和上焦心肺，对于下焦肾阳虚者，当然不宜再向外通散阳气。
　　[桂枝加附子汤]治漏汗桂附同用，是因为此证是表证发汗太过引起的，表证还未解，营卫还未和，需要表里同治。

　　此案患者证属里虚肾寒而自汗，非营卫不和的表证，自当用人参补五脏、附子温元阳、五味子敛涩固脱。

海豹飞船

李师说到这个话题，说实在的，接触经方时间较短的时候，会喜欢用条文去套病人的病情，喜欢用方剂去削足适履，我想，这怕是一个必经阶段。直到后来，临床多了，才能改掉这个习惯。不再从条文出发，也不从方剂出发，而是从患者的病情从色脉证出发。女人自汗多，阴阳往往只在一瞬间转变。汗多恶人声，有时突然晕倒不能活动，所谓冒家，血晕证。往往还伴有肝气郁结，肝脾不和。临证处方的时机，要把握好并不容易。

haha

医案作者辨证不精，一开始就有明显的阳虚，可以考虑桂枝加附子汤、附子汤、二加龙骨牡蛎汤之类。

liangxiong

好案。先辨六经为要。桂枝汤补阳，补上焦之阳+表阳。对下焦阳虚会转移焦点。
另外可能也要咬文嚼字一下了，恶寒与畏寒，恶，表示本气在，畏寒，本气不固也。

神农派

气虚可用桂枝加附子，阳虚应用人参加附子

Lulutong

支持！也遇到过此案例，没仔细总结！

wdxljt

伤寒论这一条就论述了本以为是用桂枝汤止汗，但误用桂枝汤（后一条应是论述桂枝加附子）的救治法：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草于姜汤与之，以复其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

wdxljt

楼上有说为什么不用桂枝加附子汤应该指的是这一条：【问曰】证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。

【师曰】言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？

【答曰】寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦燥，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。