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本帖最后由 经方杂志 于 2020-2-10 11:37 编辑
（图片为李小荣提供）
《经方》杂志 微信版 第20200209期
从鼠疫到新冠，升麻鳖甲汤才是疫肺的钥匙？
作者：张学 江苏省昆山市大道中医门诊部
《经方》前言：这是张学（网名拈花指月）先生受邀在《经方》交流群的专题发言《从鼠疫到新冠，升麻鳖甲汤才是疫肺的钥匙？》。
首先向奋斗在一线的中西医同仁们致以崇高的敬意。同时也为深受疫情所苦的病人朋友们祈福。 鼠年说鼠疫，形势使然。今天我要说的是1894年那场鼠疫。
鼠疫（plague）是由鼠疫耶尔森菌感染引起的烈性传染病，在39种法定传染病中位居第一。也就是说，它比什么SARS，还有现在这个新冠啊，要厉害很多很多。
鼠蚤为传播媒介。临床表现为高热、淋巴结肿大疼痛、咳嗽、咯痰、呼吸困难、出血，以及其他严重毒血症状。本病传染性极强，病死率非常高。
根据1956年广州市防疫站的调查，1890年2月广州市流行鼠疫，以后每年2月～5月发生小流行。1894年广州城的鼠疫开始大规模流行。最早的记载出自奈尔斯(MaryNiles)1894年的1篇报道。是年1月16日，奈尔斯被邀请去诊治王将军的儿媳妇，他说，这个女患者在腹股沟部有1个肿块，体温华氏104.8度（40.4℃），脉膊160次/分钟，并有瘀斑疹。文章中特别提到这是广州第1个可靠诊断的鼠疫病例。
班凯乐巜1894年鼠疫中的广州与香港》：1894年3月，广州爆发鼠疫，疫情随后向香港蔓延；5月10日，香港宣布成为疫区。港英政府的抗疫重点是拘捕和控制华人居民、毁掉其房屋或个人财物，结果自然对控制疫情没什么帮助。
很有意思的是当时地方政府的表现。李瀚章时为两广总督，但在其文选中并未提及鼠疫。当时的广东巡抚是臭名昭著的满人保守分子刚毅，《宫中档光绪朝奏折》（1973—1975，第8册）中翻印了他的许多有关1894年广东事态的奏折，但是没有一份说到鼠疫。所以，欺上瞒下，这个地方政府历来就是这样一个惯例。从古到今，概莫能免。
对于鼠疫的治疗，当然一方面是西医的参与。但当时西医还没成形，没有像今天这样完备和先进。那么，在这个官方措施之外的医疗救助主要由善堂开展。这个善堂，其实它是一个民间组织，主要是由商会支撑的。当时广州的善堂高尚地挺身而出——如仁济、广济、司庙等等——只要有挽救生命的一丝机会，就尽一切努力。
仁济堂，因为他们在城里安置鼠疫病人的隔离病房已人满为患，就把一艘大船当做浮动医院，停泊在珠江南岸对面的Ngaochow。布告也贴了出来，呼吁技术娴熟的大夫参加慈善组织，定期出诊。 我们今天所说的这个主角易巨荪先生，他是岭南伤寒四大金刚之一，其他三位为:陈伯坛、黎庇留、谭星缘。
易巨荪在他的《集思医案》里对这次鼠疫流行有所记载:“甲午岁，吾粤疫症流行，始于老城，以次传染，渐至西关，复至海边而止。起于二月，终于六月。”甲午岁，还发生了甲午战争，可谓祸不单行。
“凡疫疾初到，先死鼠。礼曰：是谓发天地之藏诸蛰皆死。是时虫蚁皆死，鼠穴居亦蛰之类。后及人。有一家而死数人者，有全家覆绝者，死人十万有奇。父不能顾子，兄不能顾弟，夫不能顾妻，哭泣之声遍间里。”可见疫情之严重，死亡率也非常之高。
“礼曰:是谓发天地之藏诸蛰皆死。”怎么来看这段话呢？它跟我们《内经》里面说的“当至不至”是一个道理。到冬天的时候当寒而实际上又没有寒。还有《内经》所说的“冬不藏精，春必病温”。对于人体而言，它也是一个不能蛰伏的状态，就是不能藏。
他详细地记载了一些症状:“疫症初起，即发热恶寒，呕逆眩晕，其似伤寒少阳病。惟发热如蒸笼，眩晕不能起，或目赤或红或黑，或吐虫或吐血，此其不同也。有先发核后发热者，有发热即发核者，有发热甚或病将终而后发核者，有始终不发核者。核之部位有在头顶者，有在胁腋者，有在少腹者，有在手足者。又有手指足趾起红气一条，上冲而发核者，见症不一。大约以先发核为轻，热核并发次之，热甚核发又次之，病将终发核，始终不发核为重。核之部位以在顶，在胁腋，在少腹为重，在手足为轻。”
其实，他们在治疗这个疫病的时候并不是说一开始就想到了升麻鳖甲汤。用了其他方子治疗，但是效果不好。所以易巨荪说:“复读千金方”。嗯，再去书中找灵感，那么他找到一个五香散。
这个五香散，它是治疗“岭南恶核，朝发暮死”。那易巨荪觉得这个症状，与这个流行的鼠疫其实上没什么区别。看到这个五香散，里面有什么升麻啊、鳖甲啊，他认为这个方子也是以仲景先师的升麻鳖甲汤为主的，但是参合了一些香药。
五香散（千金） 治岭南毒瓦斯恶核。射工中人。暴肿生疮。
甲香 薰陆香 丁香 沉香 青木香 黄连 黄芩（各四分）犀角 羚羊角 鳖甲 牡蛎 升麻 甘草 乌（各四分）吴茱萸（三分）黄柏（六分）
上十六味。治下筛。水服方寸匕。日二。并以水和少许。洗之。仍以鸡子白和散涂疮上。干即易之。
这个五香散的组成，我给大家贴出来了。这里面有一大堆香药，像甲香、薰陆香、丁香、沉香、青木香，然后还有一些就是清热解毒凉血药，比如什么犀角、羚羊角、黄连、黄芩、黄柏之类。但当时这个方子对易巨荪的触动比较大的还是升麻、鳖甲、甘草这几味。
我们还是回到升麻鳖甲汤。升麻鳖甲汤，由升麻、鳖甲、当归、甘草、雄黄、蜀椒组成。升麻鳖甲汤一方，出《金匮要略方论·百合狐惑阴阳毒病证治第三》。原文为“阳毒之为病，面赤，斑斑如锦纹，咽喉痛，吐脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之；阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。”
那我们先看一看易巨荪他是怎么说这个升麻鳖甲汤的。他在《集思医案》第44案中说:“仲师升麻鳖甲汤用当归、鳖甲，亦从厥阴着眼，厥阴肝藏血故也；仲师又有赤小豆当归散治脓已成者，亦即此意。”
那么我们就知道了，升麻鳖甲汤它实际是厥阴方。厥阴的意义实际上是禀生长之气、由阴出阳。 易巨荪在他的《集思医案》中记录下来他的一个感悟:“疫者，天地恶厉之气也。人感毒气或从口鼻入，或从皮毛入，其未入脏与腑之时，必在皮肤肌腠经络胸膈之间，亦当使之由外而出，故升麻一味为此病要药。若先用苦寒攻下之药，何异闭门驱盗。即至入脏与腑仍可用升麻鳖甲汤，随症加入各药以收效。”
他在这里提出了一个原则:疫病开始的时候不要用苦寒攻下，这样会引邪深入。
我们先看升麻一味。《神农本草经》：【升麻】味甘。平。解百毒。杀百精老物殃鬼。辟温疫瘴气邪气蛊毒。
那么我们一看就清楚:升麻它不管你是无形的什么“百精老物殃鬼”，还是什么有形的“瘟疫瘴气邪气蛊毒”之类，它都可以解决。
我们再来看一下雄黄。雄黄在《本经》里所记载的性味是苦、平、寒。但后世本草认为它是辛温有毒的。
从雄黄的主治来看。什么“寒热”也好，还是“鼠瘘、恶疮、杀精物、恶鬼、邪气、百虫、毒肿”。它也是一个“杀百毒”的药物。
《药性论》说它“能杀百毒、辟百邪、杀蛊毒，人佩之，鬼神不能近，入山林，虎狼伏，涉川水，毒物不敢伤”。这个就把雄黄的这个作用说得非常非常清晰了。
《抱朴子》云：“吴楚之地，暑湿郁蒸，多毒虫及射工、沙虱之类，但以雄黄、大蒜等分，合捣一丸佩之，或已中者，涂之亦良。”
雄黄，因为后世认为它有毒，尤其是现代的所谓科学更认为它有毒。不但是端午节饮雄黄酒的习俗没有一再沿续，包括它的很多功用，其实全部都已经埋没。
我很欣赏已故丹医张觉人的一个说法:“雄黄、雌黄的成分均为硫化砷，较之其他砷化合物不但毒性低而且疗效高，所以在临床上经常都有所使用，是一种极理想的砷化合物。” （图片为龙秀锦提供）
在升麻鳖甲汤中，升麻和雄黄是比较难以解读的，所以我们重点把它们拉出来重新再认识一番。那么我们看整个的方子，其实就了解:升麻、甘草、雄黄三味，为“解毒”而设；鳖甲、当归二味，引诸药入厥阴血分，以散结滞；蜀椒，温中透邪止痛。诸药合用，解散血毒，透达于表。
很多人难以理解，为什么阳毒反而要用雄黄和蜀椒，阴毒反而不用。以前我看刘渡舟先生的《伤寒临证指要》，里面记录了一个案子:说他到山东去，治疗一个伤寒的病人，按常规开方，没有什么效果，然后病人找了一个当地的老医生，用鸡冠上的血，加了一点雄黄粉，病人喝下去后，一汗而愈。这说明什么啊，说明雄黄其实是能发汗的。它的解毒，主要是让邪气从太阳而解。
阳毒的话，它的邪气是偏在表的。所以在方后有一个交待：“上六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服，取汗”，这是“阳毒”的治法。阳毒须汗，汗后，邪从太阳而解。
阴毒的话，不欲其发汗。邪气在里，那么太阳的话就离得相对较远，其邪以从阳明下行为顺（减味升麻鳖甲汤服后大便易溏）。
升麻鳖甲汤中，能发汗的，就是雄黄和蜀椒，故阳毒用之，阴毒去之。当然还有一个小的环节，对于阴毒而言，血分的损伤也是很严重的。那么要担心雄黄和蜀椒进去过后，对这个血分造成一个直接的影响。
我们回顾了这么多，还是要回到现实。其实从鼠疫的一系列表现，以及其传染性和死亡率，那都远远要比我们2003年的SARS以及今天的所谓新冠肺炎都要严重很多很多。
时至今日。西医的话，应该是说取得了快速的发展，比以前不知要强大多少倍。那么对于中医而言，是进步了吗？没有，我认为是在退步。
其实现在，如果我们静下心来，看到很多都是浮躁的东西。很多人华而不实。那当然，也有我们在后方的一些中医，憋着气，使不出力。我相信，你、我，都会有这样一种无可奈何的感觉。
这次的新冠病毒，比较SARS，其性偏阴。因为SARS的话，它主要针对青壮年更多一些，而且死亡率更高，其潜伏时日也比较短，这个和它的性质偏阳有关。这次的病毒，它的性质偏阴，故死者以老弱患者居多。但可能有人要问:李文亮医生为什么就走了？这么年轻，而且身体也不差。其实以我看，它实际上有一个治疗的问题。
《内经》说:形寒饮冷则伤肺。这个非常简单，就是说一个正常的人，你要去挂那么多水，然后又走到你的心肺以及全身。其实你的阳气，不知不觉中，就被淹没了。何况是那些，本身阳气就比较衰弱的一些患者。
至于这种轻症患者，实际上哪怕不治疗，他也能好。那么再则是用恰当的方法，扶助病人的正气，让邪气更好地、更早地、更全面地外透，这个当然也是非常好的。
那么对于中度的重度的疫肺患者的治疗，我认为就像打一场战争一样，要从整体来看待。最要紧的地方在于早早夯实三阴，不使邪气下陷，然后在此基础上驱引邪气从太阳、阳明而出。
可以用升麻鳖甲汤为主方。如果表证比较明显，偏寒的合用葛根汤，偏热的合用葛根芩连汤。如果中焦症状比较多，比如像口苦、腹胀、不欲饮食、胸闷等等，可以合用柴胡类方，包括升降散。舌苔非常厚腻的、浊腻的，或厚如积粉，这种的话，可以合用达原饮、苇茎汤。
重症的患者，他不仅仅是一个肺的问题，包括心啊肾啊脾啊，多个器官都会受到牵连。死亡原因也不仅仅是因为肺炎引起呼吸衰竭。可以用减味升麻鳖甲汤，合用真武、四逆、附子理中诸方。
肺炎不能控制的，我建议考虑加用桔梗白散。白散里的巴豆必须要去净油，辗千万次，成极细粉，这样效果才好。
另外，从网上或者是在群里交谈的时候可看到，一些患者，从这个状况，包括舌苔来判断:相当一部分人气阴不足。这个可以加用生脉饮。还有精血不足的，可以加用阿胶、鸡子黄之类。 当然，你也可以说我是纸上谈兵。但不同的是，赵括，没打过什么仗。我呢，基本上天天在打仗，尤其在外感病、肺病这一块投入了很多的心血。所以，希望我的经验能对大家治疗疫肺或以后临床有些帮助。
最后谈一谈防疫。我还是认为:雄黄为第一。在《医方考》里有一个辟瘟法：凡觉天行时气，恐其相染，须日饮雄黄酒一卮，仍以雄黄豆许用绵裹之，塞鼻一窍，男左女右用之。 雄黄酒，肯定是有效的，这是一定的。但是有人不能饮酒，那么也可以用煮散的方法。我的意见呢，可直接用升麻鳖甲汤，按如下比例:升麻4，当归2，生甘草4，鳖甲2，蜀椒2，雄黄1。打成粗末。布包。煮水当茶，连饮一周。成人每人每天量为15到20克。如果每个人每天用升麻鳖甲散15克，那么里面的雄黄才占1克，其实是非常安全的。我在临床上用这个方子，如果升麻用30克，那这个雄黄要用到6克。
今天就谈这么多。也是因为这个很特别的一个春节，然后才有了这一次机会，跟大家共同聊这样一个话题。
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发表于 2020-2-10 11:35:18
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