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麻黄升麻汤的若干问题（二稿）
一、是否仲景方？
古代医家大多对麻黄升麻汤没什么异议。最早认为麻黄升麻汤非仲景方的大概是清代柯琴（万历末年——？），他在《伤寒附翼》（1674年）卷下[六经方余论]云：“六经方中，有不出于仲景者。合于仲景，则亦仲景而已矣。若此汤其大谬者也。……以治阳实之法，治亡阳之症，是速其阳之毙也。安可望其汗出而愈哉！……且用药至十四味，犹广罗原野，冀获一兔，与防风通圣等方，同为粗工侥幸之符也。”柯琴更早《伤寒论注》（1669年）同此说。柯氏影响所致，后世舒驰远、汪机、郑钦安、丹波元坚、山田正珍、陆渊雷、叶橘泉、任应秋、胡希恕、郭子光等人都持这种否定看法。否定的原因大略如下：其一，方药与症侯不合，以治阳实之法，治亡阳之症；其二，用药庞杂，四面合围，与仲景风格不合（这个勉强）；其三，剂量单位有问题，汉代重量无“分”，晋朝才在衡重的两和铢之间加了“分”；其四，既是难治，不应说主之。要是主之，就不能说是难治（这个勉强。仲景说“难治”而出方“主之”的四见，而在《脉经》中此条云“属麻黄升麻汤”）。 胡希恕认为“为难治”之后无方。当然也有反对柯氏此论断的医家，如程门雪开始认同柯氏此论，后来认为柯氏此论为非，云“柯氏未之思，遽下断语，不当也”，又云“纵非仲师方，亦后贤有得之作，未能一概抹杀也”。程氏此故事流传之后，近时医家多重视此方。裘沛然先生是程先生的朋友，他研究升麻大概就跟程氏谈论此方有关。有趣的是，裘先生研究升麻的结果，又与程氏认为升麻升提的认识不同。
（注：有资料说柯琴出生于1662年，应该是不对的，难道他7岁（1669年）能著成《伤寒论注》？）
此方是不是仲景方没有定论，但它的确是六朝时的古方。《小品方》（约454-473年）卷第六[治冬月伤寒诸方]中有此方。王焘《外台》卷第一[短剧方四首]也有引用此方，《短剧方》即是《小品方》。王焘还说：“此张仲景伤寒论方”。（注：有人误会此话是《小品方》作者陈延之说的）。
二，为什么后世少用此方？清代汪昂《医方集解》（1682 年）也不列此方。
其一，此方不好理解，从后世对此方存在各种解说就可知。医家对疑惑之方自然少用。其二，用药庞杂，不好记忆。若非有书在手，仓促之间，自然不易开出这种大方。其三，症状复杂，“分温三服，相去如炊三斗米顷令尽”，显然是急性重病，本为难治，一般人临床上很少碰到这类基本符合的证候，吴棹仙亦云：“此证余五十余年仅见一例耳”。其四，明•缪希雍《本草经疏 升麻》（1625年）言："凡吐血鼻衄，咳嗽多痰，阴虚火动，肾经不足，及气逆呕吐，惊悸怔忡，癫狂等病，法咸忌之。误用多致危殆“。此说一出，谁还敢用麻黄升麻汤治肺痿“唾脓血”?其五，清代柯琴《伤寒论注》（1669年）断此方非仲景方，为后世粗工所为，此论对后世影响很大，以致这首《伤寒论》中最复杂的方剂又成为最具争议的一首经方。
三，古今对此方的各种理解
成无己《注解伤寒论》：（肺痿）与麻黄升麻汤，以调肝肺之气。
刘完素《保命集 泻痢论第十九》：“治厥阴动为泻痢者。寸脉沉而迟。手足厥逆。下部脉不至。咽喉不利。或涕唾脓血。泻痢不止者。为难治。宜升麻汤（注：此应指麻黄升麻汤）或小续命汤以发之。法云。谓表邪缩于内。故下痢不止。当散表邪于四肢。布于络脉。外无其邪。则脏腑自安矣。”
喻嘉言（1585—1664）：“寸脉沉而迟，明是阳去入阴之故……仲景特于阴中提出其阳，得汗出而错杂之邪尽解也”。
尤在泾（?～1749）：“麻黄升麻汤，合补泻寒热剂，使相助而不相悖、庶几各行其事，而并呈其效”。
徐灵胎（1693～1771）：“此乃伤寒坏证，寒热互见，上下两伤，故药亦照证施治，病证之杂，药味之多，古方所仅见，观此可悟古人用药之法”。
清初张璐（1617～约1699年）认为麻黄升麻汤乃冬温误治变证的方剂，临床上加减化裁可以用于温病（见《伤寒缵论》卷上[厥阴篇]）。又云“此方专主阳热陷于厥阴。经脉为邪气所遏。故下部脉不至。”（见《张氏医通》卷十六 祖方.麻黄汤）
今人一般多认为此方的治法是发越郁阳，清上温下。
《刘渡舟伤寒论讲稿 各论 辨厥阴病脉证并治》 ：“麻黄升麻汤证的寒热错杂是由于阳气郁遏，治疗偏于宣发。”
张浩良、江静波 《略论麻黄升麻汤》：“根据我们的体会，认为本方是滋阴解表剂。它的适应证应是表实阴虚证”。
昆山王彪认为此方是大青龙汤的变方，发汗不伤阴。大青龙汤证合并肺阴虚证就可以用，有清热、解表、滋阴的作用。见《经方败案群20150703王彪浅谈麻黄升麻汤微信语音交流整理版》
四、古人麻黄升麻汤的应用范围
成无己《注解伤寒论》卷六：治疗肺痿（略）。
庞安石《伤寒总病论》（1100年）卷第一[厥阴证]：“有不因下而自利加衄血者，亦宜此方。”（汤注：仲景云 衄家不可发汗）
刘完素《保命集 泻痢论第十九》：“治厥阴动为泻痢者。”
李榳《医学入门 外集》（1624 年）卷三：“伤寒发烦目盲，甚者必衄。盖肝血为热气所搏，妄行于上而为衄，得衄则热随血散而解，与麻黄汤，或麻黄升麻汤、九味羌活汤。”（汤注：仲景云衄家不可发汗）
清初张璐认为麻黄升麻汤乃冬温误治变证的方剂，临床上加减化裁可以用于温病（见《伤寒缵论》（1667年）卷上[厥阴篇]）
周扬俊《温热暑疫全书》（1679年）卷一[温病方论\春温集补证治并方.附风温]：“本太阳病。发热而渴。误发汗。身灼热者。亦名风温。脉阴阳俱浮如前证。用麻黄升麻汤。去二麻、姜、术。”
五、麻黄升麻汤的现代研究
《<伤寒论>方循证医学研究》：“麻黄升麻汤及其加减方的临床证据匮乏，个案经验文献提示可用于治疗消化、呼吸等系统疾病，如溃疡性结肠炎、慢性喘息性支气管炎、自发性气胸、感冒等病症...”
“现代常用于治疗肾病型肾炎、肺结核、慢性肠炎、植物神经功能紊乱、老年性口腔炎、支气管扩张、肺脓疡、更年期综合症等，属肺热脾寒，阳气内郁，寒热虚实错杂者。”卞华主编，张晓芬，张慧珍，王春等副主编《伤寒杂病论》（中医古籍出版社,2012 229页）
植物神经功能紊乱、无菌性肠炎（李寿山）
六、所谓变方
张璐《张氏医通》（1695年）云“千金葳蕤汤乃长沙麻黄升麻汤之变方”，两方所治都有发热、咽喉不利。但葳蕤汤九味中仅有四味（麻黄、玉竹、甘草、石膏）相同，且无升麻（这是关键）而重用石膏。两者未必有什么亲缘变方关系，或是思路相近而已。又有人说李东垣能治阳虚外感的补中益气汤也与麻黄升麻汤有关，本人愚钝，倒看不出甘温补中与麻黄升麻汤又能有多大关系。
参考文献：
张浩良、江静波《略论麻黄升麻汤》，《广西中医杂志》1965年（3）
裘沛然《灯光雪影细论医》 |
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发表于 2015-12-27 12:05:19
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发表于 2015-12-27 12:40:28
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